1、尿路感染肾衰尿路感染肾衰尿路感染肾衰2尿路感染肾衰3 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）尿路感染肾衰4排泄功能excretory function内分泌功能endocrine function一、肾脏生理功能physiological function尿路感染肾衰51.肾小球滤过功能（glomerular filtration function）含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出 肾小球滤过示意图排泄功能（excretory function）尿路感染肾衰62.肾小管重吸收和分泌功能（tubular reab
2、sorption and excretion function）近端小管 重吸收髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管 AVP作用下,尿素再循环 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌尿路感染肾衰7内分泌功能（endocrine function）球旁器分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素、血管紧张素 (RAS系统)前列腺素族、EPO、1羟化酶尿路感染肾衰8 肾小球疾病尿路感染肾衰9临床分型急性肾小球肾炎 AGNacute glomerulonephritis急进性肾炎 RPGNrapidly progressive glomerulonephritis慢性肾炎 CGNc
3、hronic glomerulonephritis隐匿型肾炎latent glomerulonephritis肾病综合征 NSnephrotic syndrome尿路感染肾衰10 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性肾病 MN membranous nephropathy v 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis v 硬化性
4、肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritisv 未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis尿路感染肾衰11肾病综合征尿路感染肾衰12是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)3.5g/d)2.2.低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/(Alb38O，应考虑上尿路感染）。致病菌多为大肠埃希菌，约占75以上。尿路感染肾衰33(二)肾盂肾炎 1急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。(1)全身症状：发热、寒战、头痛、全身
5、酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38O以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。(2)泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。(3)体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。尿路感染肾衰34 2慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同 的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功 能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发 展为慢性肾衰竭
6、。急性发作时患者症状明显，类似急性 肾孟肾炎。尿路感染肾衰35(三)无症状细菌尿：指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%尿路感染肾衰36【并发症】尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和(或)存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。(一)肾乳头坏死：指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。（二)肾周围脓肿：为严重肾盂肾
7、炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。尿路感染肾衰37尿路感染肾衰38【实验室和其他检查】(一)尿液检查 1尿常规检查 2白细胞排泄率 3细菌学检查 (1)涂片细菌检查 (2)细菌培养：4亚硝酸盐还原试验 5其他(二)血液检查(三)影像学检查尿路感染肾衰39尿细菌学检查w标本收集（中段尿、导尿、穿刺）w尿细菌定量培养w尿涂片镜检细菌（1/油镜）w化学性检查（NIT）尿路感染肾衰40(一)尿液检查：尿液常浑浊，可有异味。1常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检WBC5个HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为310个HP，呈均一性
8、红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。尿路感染肾衰412白细胞排泄率：3细菌学检查 (1)涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂（革 兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若 每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿 路感染）。本法设备简单、操作方便，检出率达8090，可初步确定是杆 菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素 有重要参考价值。尿路感染肾衰423细菌学检查(1)涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片（革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1
9、个或更多细菌，提示尿路感染）。本法设备简单、操作方便，检出率达8090，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。(2)细菌培养：细菌培养：中段尿细菌定量培养.尿路感染肾衰43 【诊断】(一)尿路感染的诊断 典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。尿路感染肾衰44(二)
10、尿路感染的定位诊断 （真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感 染，需进行定位诊断。）1根据临床表现定位 上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显 腰痛，输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，少有发热、腰痛 等。2根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染：(1)膀胱冲洗后尿培养阳性；(2)尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎 等疾病；(3)尿NAG升高、尿j3zMG升高；(4)尿渗透压降低。尿路感染肾衰453.慢性肾盂肾炎的诊断 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查：(1)肾外形凹
11、凸不平，且双肾大小不等；(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；(3)持续性肾小管功能损害。具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性 肾盂肾炎。尿路感染肾衰46【鉴别诊断】不典型尿路感染要与下列疾病鉴别：(一)尿道综合征 常见于妇女，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。(二)肾结核(三)慢性肾小球肾炎尿路感染肾衰47【治疗】(一)一般治疗(二)抗感染治疗 尿路感染肾衰48 抗感染治疗 用药原则：选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果
12、前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。尿路感染肾衰49尿感治疗目前采用分型治疗w急性膀胱炎w急性肾盂肾炎w再发性尿路感染w妊娠期尿路感染w男性尿路感染w留置导尿管的尿路感染w无症状性细菌尿尿路感染肾衰50泌尿系统疾病 慢性肾衰竭新乡医学院第三附属医院新乡医学院第三附属医院 肾内科肾内科 咸韦咸韦尿路感染肾衰51定义：慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是
13、常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭概 述尿路感染肾衰52CRF分期w肾储备能力下降期w氮质血症期w肾衰竭期w尿毒症期尿路感染肾衰5325 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期尿路感染肾衰54病因病因肾单位不断破肾单位不断破坏坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰肾功能衰竭竭 发病机制1.健存肾单位日益减少尿路感染肾衰55常见病因w肾小球肾炎w糖尿病肾病w高血压肾病w多囊肾w梗阻性肾病 病因与发病机制尿路感染肾衰56GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(
14、失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH)发病机制2.矫枉失衡尿路感染肾衰57 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管肾间质损害 肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因尿路感染肾衰58 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害尿路感染肾衰59一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失
15、调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现尿路感染肾衰60（1）高血压 （2）心力衰竭（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状二、心血管和肺症状尿路感染肾衰611.贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现尿路感染肾衰62贫血是贫血是CKDCKD常见并发症常见并发症正常人正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5死亡死亡诊断诊断CKDCKD治疗治疗检出检出危险危险因素因素延缓进延缓进展准备展准备肾脏替肾脏替代治疗代治疗开始肾开始肾脏替代脏替代治疗治疗治疗延治疗延缓进展缓进展CKDCKD进程进程尿路感染肾衰63 2.出血倾向 表现为皮
16、肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等尿路感染肾衰64 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常尿路感染肾衰65 四、神经、肌肉系统症状 w早期：疲乏、失眠、注意力不集中w性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等w尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 尿路感染肾衰66五、胃肠道症状w食欲不振（常见的最早期表现）w恶心、呕吐w口气常有尿味w消化道出血w病毒性肝炎（透析患者发病率较高）尿路感染肾衰67 六、皮肤症状 w皮肤搔
17、痒（常见症状）w面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）w下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差尿路感染肾衰68七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：w 纤维性骨炎w 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)w 骨质疏松症w 肾性骨硬化症尿路感染肾衰69尿路感染肾衰70八、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏尿路感染肾衰71九、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛 素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）尿路感染肾衰72十、易于并发感染 1.原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正
18、常 2.尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染尿路感染肾衰73 一、基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊 断尿路感染肾衰74 二、寻找肾功能恶化的诱因w 血容量不足w 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）w 尿路梗阻（结石）w 心力衰竭和严重心律失常w 肾毒性药物抗生素、X线造影剂w 急性应激创伤（严重创伤、大手术）w 高血压w 高钙血症、高磷血症或转移性钙化尿路感染肾衰75治 疗 一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行尿路感
19、染肾衰76、透析疗法 肌酐707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析.w 血液透析w 腹膜透析 替代治疗尿路感染肾衰77尿路感染肾衰78尿路感染肾衰79、肾移植尿路感染肾衰80泌尿系统疾病 急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）尿路感染肾衰81概 述定义指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征尿路感染肾衰82广义急性肾衰竭：w肾前性w肾性w肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）分类分类尿路感染肾衰83、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：(1
20、)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张(过敏性休克)病 因尿路感染肾衰84如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流肾血流 量减少量减少交感交感-肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+）肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（+）ADS、ADH GFR 尿量尿量，尿钠，尿钠，尿比重，尿比重尿路感染肾衰85、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性的75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性肾小管坏死急性肾小管坏死(肾缺血 肾毒素)(肾缺血 肾毒素)急性肾小球肾炎急性肾小球
21、肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎（感染 药物）（感染 药物）急性肾血管疾病急性肾血管疾病其它（慢性肾脏疾其它（慢性肾脏疾病急剧加重等）病急剧加重等）尿路感染肾衰86 急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复、肾后性急性肾衰竭尿路感染肾衰87急性肾小管坏死的发病机制（一）肾血流动力学异常 肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾皮质血流量减少肾髓质充血等发病机制尿路感染肾衰88GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAASRAAS、BK BK、PGPG肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质
22、改变性质改变尿路感染肾衰89（二）肾小管上皮细胞代谢障碍a酶活力 细胞内al，细胞肿胀a 酶活力胞浆中a 线粒体肿胀能量代谢失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常细胞内酸中毒尿路感染肾衰90（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低和肾小管间质缺血障碍尿路感染肾衰91 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病 理尿路感染肾衰92ATN ATN 病理改变光镜：病理改变光镜：肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾
23、小管管腔管型堵塞尿路感染肾衰93(一)起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的临床表现尿路感染肾衰94典型为714天，也可短至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以下 (二)维持期尿路感染肾衰95消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达、临床表现尿路感染肾衰96 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少（3）高
24、钾血症尿路感染肾衰97a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多（4）水中毒尿路感染肾衰98（一）血液检查（一）血液检查（1 1）轻、中度贫血）轻、中度贫血（2 2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加每日增加 44.2mol/L44.2mol/L（3 3）血清钾）血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L（4 4）血）血pH pH 值值7.357.35（5 5）血碳酸氢根）血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L实验室检查尿路感染肾衰100尿蛋白尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上
25、皮细胞管尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型型和颗粒管型尿比重降低，多尿比重降低，多1.0151.015尿渗透浓度尿渗透浓度350mmol/L350mmol/L尿钠增高，尿钠增高，mmol/Lmmol/L（二）尿液检查（二）尿液检查尿路感染肾衰101w尿路超声尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 wKUBKUBwIVPIVPwCTCT、MRIMRIw放射性核素检查放射性核素检查w肾血管造影肾血管造影（三）影像学检查（三）影像学检查尿路感染肾衰102（四）肾活检（四）肾活检重要的诊断手段重要的诊断手段 在排除了肾在排除了肾前性及肾后性原前性及
26、肾后性原因后，没有明确因后，没有明确致病原因（肾缺致病原因（肾缺血或肾毒素）的血或肾毒素）的肾性肾性ARFARF都有肾都有肾活检指征活检指征尿路感染肾衰103急性肾衰竭急性肾衰竭诊断标准诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L44.2mol/L,或或88.4mol/L88.4mol/L;或在或在24247272小时内血肌酐值相小时内血肌酐值相对增加对增加25%25%100%100%诊断与鉴别诊断尿路感染肾衰104急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：1.1.原发病因（肾缺血、肾毒素）原发病因（肾缺血、肾毒素）2.2.肾功能进行性减退肾功能进行性减退3.3.临床表现
27、及相关实验室检查临床表现及相关实验室检查尿路感染肾衰105（一）（一）ATNATN与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别1.1.补液试验（补液试验（+）,支持肾前性少尿支持肾前性少尿2.2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为101015:1,15:1,肾前性少尿时可达肾前性少尿时可达20:120:1或更高或更高3.3.尿液诊断指标：见后表尿液诊断指标：见后表鉴别诊断尿路感染肾衰106诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.015尿渗透压尿渗透压(mmol/L)500 350尿钠含量尿钠含量(mmol/L)20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮
28、血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性肾前性及缺血性ARFARF的尿液诊断指标的尿液诊断指标尿路感染肾衰107（二）（二）ATNATN与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：肾后性尿路梗阻特点：1.1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.2.突发尿量减少或与无尿交替突发尿量减少或与无尿交替3.3.肾绞痛
29、，胁腹或下腹部疼痛肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.4.肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性5.5.超声显像和超声显像和X X线检查等可帮助确诊线检查等可帮助确诊 尿路感染肾衰108（三）（三）ATNATN与其他肾性与其他肾性ARFARF鉴别鉴别 肾性肾性ARFARF还可见于急进性肾小球肾炎、还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等炎等尿路感染肾衰109 *积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 *快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 *防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治 疗尿路感染肾衰110（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡 w补液量显性失液量非显性失液量内生水量w估算：进液量尿量ml尿路感染肾衰111透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）尿路感染肾衰112尿路感染肾衰113
