1、第7章 机会性感染中国艾滋病临床培训教材中国艾滋病临床培训教材中国疾病预防控制中心性艾中心中国疾病预防控制中心性艾中心2学习目标本课程结束时，学员应该能够:描述机会性感染与抗病毒治疗的关系 描述常见机会性感染的临床表现 解释常见机会性感染的诊断和治疗机会性感染和CD4的关系带状疱疹带状疱疹CD4TB口腔念珠菌病口腔念珠菌病PCP口腔念珠菌病口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病隐孢子虫病、隐孢子虫病、PML弓形虫、隐球菌、弓形虫、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、巨细胞病毒、球孢子菌病球孢子菌病 OIs:某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人
2、，该感染通常不会引起疾病。健康人，该感染通常不会引起疾病。CD4500：许多疾病与一般人群相似：许多疾病与一般人群相似,但是可能发生频但是可能发生频率更频繁。率更频繁。4机会性感染治疗与ART 治疗机会性感染治疗机会性感染HIVHIV诊断和治疗切入点诊断和治疗切入点抗病毒治疗前必须抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染治疗严重机会性感染延长生存时间延长生存时间提高生活质量提高生活质量抗病毒治疗抗病毒治疗减少了减少了OIsOIs发生机率发生机率提高了生存质量提高了生存质量免疫功能严重低下时免疫功能严重低下时不能取代不能取代OIsOIs预防治疗预防治疗在在OIsOIs急性期或潜伏期急性期或潜伏期进行进
3、行ARTART可能导致可能导致IRISIRISOIs急性期开始ART?5OIsOIs急性期急性期开始开始ART?ART?有利有利不利不利改善改善免疫功能免疫功能有助于更快有助于更快治疗治疗OIsOIs预防其他预防其他OIsOIs耐药耐药毒性重叠毒性重叠药物相互药物相互作用作用不宜估计不宜估计药物剂量药物剂量IRISIRISPML/PCP/KSPML/PCP/KS效果较好效果较好6预防机会性感染-复方新诺明机会性感染类型8非典型分枝杆菌感染(MAC)9未进行ART时MAC临床表现脾肿大脾肿大Courtesy of ART期间MAC临床表现1011MAC诊断 临床表现+实验室检查 检出非典型分枝杆
4、菌 血液/骨髓/淋巴结/其他正常无菌组织或体液右图：肿大的淋巴结中巨噬右图：肿大的淋巴结中巨噬细胞内充满了抗酸细菌细胞内充满了抗酸细菌MACCourtesy of 12MAC的预防13MAC治疗14弓形虫脑病 病原学:刚地弓形虫(原虫)主要见于CD4 200的病人(尤其CD4 50)弓形虫具中枢神经系统亲和力，脑外器官感染罕见 AIDS晚期，未进行预防/ART，血清学阳性的病人在1年中的发病率为33%目前弓形虫病预后没有明显的改善，仍危及生命Courtesy of 15弓形虫脑病临床表现弓形虫脑病临床表现 头痛头痛+发热发热/低热低热应高度怀疑应高度怀疑弓形虫脑病弓形虫脑病16弓形虫脑病诊断C
5、T/MRI 的典型表现的典型表现:对比增强损伤对比增强损伤病灶周围出现环状强化影病灶周围出现环状强化影通常伴水肿带通常伴水肿带Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library 弓形虫脑病预防与治疗 17巨细胞病毒感染巨细胞视网膜炎临床表现 外周视网膜炎:飞蚊症 盲点 视野缺失 中央视网膜/视觉神经受损 视力下降 中央视野缺失19Credits:Left:P.Volberding,MD,UCSF Center f或HIV Information Image LibraryRight:D.Coats,MD,Pe
6、diatric AIDS Pictoral Atlas,Bayl或International PediatricAIDS Initiative巨细胞视网膜炎诊断与治疗 抗病毒治疗有帮助！抗病毒治疗有帮助！21巨细胞视网膜炎治疗(1)眼内植入更昔洛韦眼内植入更昔洛韦眼内注射更昔洛韦眼内注射更昔洛韦Courtesy of 巨细胞视网膜炎治疗(2)治疗前治疗前治疗治疗4周后周后Dr.Helen OKeefeCourtesy of 23巨细胞食管炎临床表现与诊断 临床表现：发热、恶心、吞咽痛 中度腹上部/胸骨后疼痛 诊断：内窥镜下食管末梢大面积大块浅表溃疡,和 活检发现内皮细胞核内包涵体,伴随溃疡边缘
7、炎性反应Courtesy of 24巨细胞结肠炎临床表现与诊断 典型临床表现:发热 厌食,体重下降 腹部疼痛 严重腹泻 萎靡不振 严重并发症:大面积粘膜出血和穿孔 内窥镜发现粘膜溃疡 直肠结肠活检发现核内包涵体和胞浆内包涵体 Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library巨细胞食管炎与结肠炎治疗25单纯疱疹(HSV)2627HSV临床表现-口部疱疹 口部疱疹(HSV-1)局部感觉痛/痒(前驱症状),接着丘疹进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂 自然病程:710天Courtesy of 28HSV临床表现-生殖器
8、疱疹 生殖器疱疹(HSV-2):前驱症状和病变类似唇部病变 粘膜病变通常表现为排尿困难,阴道或尿道分泌物 伴随腹股沟淋巴结肿大 大面积,溃疡深,难治愈(CD4 100多见)慢性单纯疱疹导致的溃疡慢性单纯疱疹导致的溃疡Courtesy of HSV临床表现-非粘膜感染 非粘膜HSV感染 HSV角膜炎 HSV脑炎 HSV肝炎 疱疹性甲沟炎 HSV 视网膜炎:急性视网膜坏死，短期内可导致失明29Courtesy of Dr.V.Sirisanthana播散性慢性单纯疱疹播散性慢性单纯疱疹HSV诊断与治疗30带状疱疹3132带状疱疹临床表现-皮肤 剧烈疼痛，多为沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤
9、和溃疡 胸部结节(40%50%)头部神经(20%25%)宫颈(15%20%)腰部(15%)骶骨皮结(5%)Courtesy of 带状疱疹临床表现-并发症 带状疱疹并发症:疱疹后神经痛(10%-15%)带状疱疹播散性疾病多数见于 CD4 200主要靶器官:中枢神经系统 CNS脉管炎、多灶性脑白质炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视觉神经炎、脑神经麻痹、灶性脑干损伤和无菌性脑膜炎33Courtesy of 外周视网膜坏死外周视网膜坏死带状疱疹诊断与治疗 3435肺孢子菌肺炎(PCP)(1)病原体:P.jiroveci 90%以上CD4 200 WHO临床IV期 危险因素:CD4 200 或CD4
10、%14%肺孢子菌肺炎史 鹅口疮 复发性细菌性肺炎 原因不明体重下降 高病毒载量Dr.V.Sirisanthana Courtesy of 36肺孢子菌肺炎临床表现Credit:HIV Web Study,.org,2006 University of Washington 肺孢子菌肺炎影像学表现X线胸片：右侧肺门模糊，间质明显线胸片：右侧肺门模糊，间质明显,肺泡过度透亮肺泡过度透亮 Credit:L.Huang,MD,HIV InSite典型胸部典型胸部CT表现：斑状分布的肺内磨玻表现：斑状分布的肺内磨玻璃样改变璃样改变肺孢子菌肺炎诊断与预防38肺孢子菌肺炎治疗39皮肤粘膜念珠菌病4041口咽
11、部念珠菌病临床表现口咽部念珠菌病临床表现Credit:Pediatric AIDS Pictorial Atlas,Baylor International Pediatric AIDS InitiativeCredit:D.Greenspan,DSC,BDS,HIV InSite 伪膜念珠菌病(上图)/红斑念珠菌病(下图，较少见)通常根据临床表现诊断,实验室检测确认：氢氧化钾(KOH)/标本培养 推荐方案(7-14 天)氟康唑 100 mg 口服 1次/日克霉唑口含片 10 mg 口服 5次/天位于口腔或口咽部粘膜或舌头的位于口腔或口咽部粘膜或舌头的无痛无痛,白色脂类斑块，容易被刮下白色脂类
12、斑块，容易被刮下前部前部/后部后部/上颚成片红斑，无白色斑块上颚成片红斑，无白色斑块42食道念珠菌病 常见临床表现:胸骨后灼痛或感觉不适和吞咽困难 内窥镜检查：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡 诊断：内窥镜检查发现损伤和检出典型念珠菌酵母(组织活检/真菌培养)推荐方案(14-21 天):氟康唑 100-400 mg 口服或静脉滴注 1次/日Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library43隐球菌感染Courtesy of IRIS：坏死性肉芽肿性淋巴结炎：坏死性肉芽肿性淋巴结炎隐球菌感染临床表现 最常见亚急性
13、脑膜炎或脑炎 发热、萎靡不振、头痛 20%-35%病人出现典型脑膜炎症状 肺部感染：不典型肺炎，干咳，胸痛，呼吸困难,X线胸片异常 皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸润斑块44Courtesy of 45隐球菌感染诊断隐球菌感染诊断 Courtesy of 46隐球菌感染治疗隐球菌感染治疗 青霉菌病 病原体：马尔尼菲青霉菌 东南亚流行:泰国北部及中国南部(广西)典型临床表现:发热,贫血,体重下降 全身疱疹，疱疹中央凹陷 肝部青霉菌病:发热、腹部疼痛、肝肿大 血清碱性磷酸酶升高47Courtesy of Courtesy of Dr.V.Sirisanthane青霉菌病细菌性培养48确定性诊断确定性诊
14、断:青霉菌病原体血液培养青霉菌病原体血液培养,或或活检发现临床菌株活检发现临床菌株Courtesy of 青霉菌病诊断与治疗4950病例讨论要点(1)机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。机会性感染包括细菌感染、寄生虫感染、病毒感染和真菌感染。抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染。要点(2)OIs急性期开始ART有利有弊。不利之处是 可导致抗病毒药物耐药；毒性重叠；药物相互作用；IRIS；难以估计药物剂量 但是对无有效治疗的OIs来说，利大于弊 隐孢子虫/微孢子虫病 进行性多灶性白质脑病(PML)KS 肺孢子菌肺炎要点(3)CD4100并出现发热
15、,体重减轻和腹泻时；ART期间出现任何脓肿时；免疫功能状态差且碱性磷酸酶升高时；贫血和出现全身症状时怀疑MAC 弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。头痛+发热/低热时应高度怀疑弓形虫脑病。HIV病人出现急性或亚急性视力障碍，如视力模糊或飞蚊症，特别是单侧，考虑CMV要点(4)单纯疱疹可通过粘膜直接接触传播，可在口周引起瘙痒性水疱和生殖器疱疹样病变。带状疱疹表现为剧烈疼痛，沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡。PCP的典型表现为进行性呼吸困难+发热+干咳；血氧不足；乳酸脱氢酶升高；X线胸片显示对称肺门间隙浸润扩散，呈蝴蝶状要点(5)口腔念珠菌病包括伪膜性(口腔或口咽部粘膜或舌头出现无痛、白色脂类斑块，容易被刮下)和红斑性(前部/后部/上颚成片红斑)。隐球菌感染最常见表现为亚急性脑膜炎或脑炎；有些病人出现不典型肺炎。青霉菌病为地方病，见于我国南方，表现为发热、贫血、体重下降、出现全身疱疹。
