1、细菌感染伤寒菌痢细菌感染伤寒菌痢学习目标伤寒第一页第一页124 伤寒常见护理诊断及医护合作性问题和措施伤寒流行病学、临床表现、辅助检查、处理要点伤寒的健康指导伤寒病原学、发病机制、病理掌握掌握理解理解了解了解2细菌感染伤寒菌痢中医、西医对伤寒的命名中医、西医对伤寒的命名西医：伤寒西医：伤寒（typhoid fever，“肠热症肠热症”、“肠肠 伤伤寒寒”）中医：中医：广义伤寒是一切外感热病广义伤寒是一切外感热病(感染性疾病感染性疾病)的总称的总称。狭义伤寒是外感风寒之邪而发的疾病。狭义伤寒是外感风寒之邪而发的疾病。西医的西医的“伤寒伤寒”属中医属中医“湿温湿温”的范畴。的范畴。3概 述伤寒第二
2、页第二页医圣张仲景伤寒杂病论医圣张仲景伤寒杂病论细菌感染伤寒菌痢概 述伤寒第二页第二页伤寒是由伤寒杆菌引起的急性细菌性传染病。伤寒有哪些基本的要点4细菌感染伤寒菌痢伤寒伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要主要病变部位病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化主要病理变化 全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应临床特征临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症主要并发症 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔
3、概 述伤寒第二页第二页5细菌感染伤寒菌痢周身鞭毛（周身鞭毛（），负染，），负染，*22500伤寒沙门菌的电镜观察6细菌感染伤寒菌痢沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群G G-短杆状，短杆状，2 23 m 3 m 0.60.61m1m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌主要致病因素为内毒素主要致病因素为内毒素 伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）.外界抵抗力较强：外界抵抗力较强：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存活水、食物中存活2 23w3w、粪便中、粪便中1 12M
4、2M、牛、牛奶中可生长繁殖；奶中可生长繁殖；-20-20长期保存。长期保存。对光、热、干燥、一般对光、热、干燥、一般消毒剂敏感消毒剂敏感：日照数小日照数小时、时、60156015或或100100立即立即死亡。饮水余氯死亡。饮水余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速死亡。迅速死亡。病原学伤寒第二页第二页7细菌感染伤寒菌痢对外界抵抗力较强：对外界抵抗力较强：水、食物中存活水、食物中存活2 23w3w、粪便中、粪便中1 12M2M、牛、牛奶中可生长繁殖；奶中可生长繁殖；-20-20长期保存。长期保存。：日照数小日照数小时、时、60156015或或100100立即死亡。饮水余氯立即死亡。饮水
5、余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速死亡。迅速死亡。病原学伤寒第二页第二页8细菌感染伤寒菌痢病原学伤寒第二页第二页主要抗原有：主要抗原有：（1）菌体“0”抗原诱生相应“O”抗体（2）鞭毛“H”抗原诱生相应“H”抗体（3）表面“Vi”抗原诱生相应“Vi”抗体以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应肥达反应，有助于本病的临床诊断Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者9细菌感染伤寒菌痢病原学伤寒第二页第二页10细菌感染伤寒菌痢11细菌感染伤寒菌痢伤寒玛丽伤寒玛丽 玛丽玛丽梅隆，梅隆，因伤寒杆菌而出名，生于因伤寒杆菌而出名，生于1869年年9月月23日，日，15岁时移居
6、到美国寻找幸福生活，她岁时移居到美国寻找幸福生活，她在纽约找到了在纽约找到了一份厨师的工作。她一份厨师的工作。她曾得过伤寒病，但随后很快就恢复曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。了健康。在当时医学非常不发达的在当时医学非常不发达的20世纪初，玛丽世纪初，玛丽梅梅隆一直隆一直“健健康康健健康康”地生活。地生活。但是但是“怪事怪事”发生了，她发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在10年期间她换了年期间她换了8个东家，被她传染而得病的人达到个东家，被她传染而得病的人达到50多多人，也有记载称有人，也有记载称有200多人。多人。流行病学
7、伤寒第二页第二页12细菌感染伤寒菌痢 伤寒玛丽的悲惨遭遇伤寒玛丽的悲惨遭遇 纽约市卫生官员最终查纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的伤寒出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共健康罪病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最终玛而逮捕了玛丽，最终玛丽丽梅隆被判监禁，被隔离梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达在一个孤岛上长达2020多年，多年，直到她在直到她在6565岁时得中风死去。岁时得中风死去。流行病学伤寒第二页第二页13细菌感染伤寒菌痢2.传播途径3.人群易感性4.流行特征14流行病学伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢病人与带菌者病人与带菌者病人：病程中均有传染性，病人：病程中均有传染性
8、，2-4周传染性最强。周传染性最强。带菌者：带菌者：潜伏期带菌者：在潜伏期排菌潜伏期带菌者：在潜伏期排菌暂时性带菌者：持续排菌暂时性带菌者：持续排菌3个月以内个月以内慢性带菌者：持续排菌慢性带菌者：持续排菌3个月以上个月以上慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。有重要的流行病学意义。流行病学伤寒第二页第二页15细菌感染伤寒菌痢1.传染源3.人群易感性4.流行特征16流行病学伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢1.传染源2.传播途径4.流行特征17流行病学伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢1.传染源2.传播途径3.人群易感性18流
9、行病学伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢胃胃小小肠肠肠道淋巴组织肠道淋巴组织肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结血循环血循环血循环血循环伤伤寒寒杆杆菌菌肝脾肝脾胆囊胆囊骨髓骨髓肾等肾等单核单核巨噬巨噬细胞细胞系统系统组织组织吞噬吞噬繁殖繁殖原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血症第二次菌血症（第（第1-2周周）大部分被消灭大部分被消灭H+OH-胸导管胸导管潜伏期潜伏期内毒素及内源性致热原内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）等）临临床床症症状状由由粪粪便便排排出出使已致敏使已致敏的肠道淋的肠道淋巴组织产巴组织产生严重的生严重的炎症反应炎症反应-溃疡溃疡小部分小部分肠黏膜肠黏膜由由尿尿液液排排出出口口随胆
10、汁排泄（第2-3周）髓样肿胀髓样肿胀发病机制19细菌感染伤寒菌痢伤寒杆菌伤寒杆菌肠穿孔肠穿孔相对缓脉相对缓脉发热发热坏死，溃疡坏死，溃疡 肠出血肠出血回肠淋巴结回肠淋巴结菌血症菌血症传播传播皮疹皮疹病理解剖伤寒第二页第二页20细菌感染伤寒菌痢1.发病机理简述发病机理简述2.内毒素是主要致病物质内毒素是主要致病物质3.病理特点病理特点4.不同阶段的病理特点及其与临床联系不同阶段的病理特点及其与临床联系。21病理解剖伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢22细菌感染伤寒菌痢 潜伏期潜伏期 3 360d 60d 一般一般101014d14d。临床分型临床分型 n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延
11、型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期并发症并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等肝炎、溶血尿毒综合征等临床表现伤寒第二页第二页23细菌感染伤寒菌痢典型病例临床分期：典型病例临床分期：一一 初期：初期：病程病程第第1 1周。起病缓慢，首发症状为发热，梯形上升。周。起病缓慢，首发症状为发热，梯形上升。全身中毒表现全身中毒表现二二 极期：极期：病程第病程第2-32-3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症。周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症。三三 缓解期：缓解期：病程第病程第3-43-
12、4周，体温波动，逐步下降，食欲渐好，腹周，体温波动，逐步下降，食欲渐好，腹 胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩，仍有可能出现胀逐渐消失，肿大的脾脏开始回缩，仍有可能出现 出血或肠穿孔。出血或肠穿孔。四四 恢复期：恢复期：病程第病程第5周，体温恢复正常，食欲好转，通常在周，体温恢复正常，食欲好转，通常在1个个 月左右完全康复月左右完全康复1.持续高热持续高热2.消化道症状消化道症状3.神经系统特殊中毒神经系统特殊中毒症状症状4.相对缓脉相对缓脉5.玫瑰疹玫瑰疹6.肝脾肿大肝脾肿大临床表现伤寒第二页第二页24细菌感染伤寒菌痢 发发热热：稽留热，发热持续1014d。消消化化系系统统症症状状：腹部隐痛（右
13、下腹），便秘或腹泻 神神经经系系统统症症状：状：与病情严重程度成正比，表情淡漠、呆滞、反应迟钝、谵妄、昏迷 循循环环系系统统症症状：状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。皮皮疹：疹：玫瑰疹，病程714d，多见于胸腹部。肝肝脾脾肿肿大：大：可并发中毒性肝炎。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。极 期伤寒第二页第二页25细菌感染伤寒菌痢临床特征：临床特征：热热稽留高热稽留高热缓缓相对缓脉相对缓脉淡淡表情淡漠表情淡漠疹疹玫玫 瑰瑰 疹疹肿肿肝脾肿大肝脾肿大低低WBCWBC不高或减少不高或减少毒毒毒血症状毒血症状极 期伤寒第二页第二页26细菌感染伤寒菌痢27细菌感染伤寒菌痢28细菌感染
14、伤寒菌痢玫瑰疹玫瑰疹（rose spotsrose spots ）714 day淡红色淡红色充血疹充血疹小斑丘疹小斑丘疹胸、腹及肩胸、腹及肩24 mm持续持续24 day710个个临床表现伤寒第二页第二页29细菌感染伤寒菌痢玫瑰疹30细菌感染伤寒菌痢31细菌感染伤寒菌痢其他类型 轻型轻型 暴发型暴发型 迁延型迁延型 逍遥型逍遥型32细菌感染伤寒菌痢 全身毒血症状轻；病程短，全身毒血症状轻；病程短，1212周恢复；周恢复；症状不典型，易于误诊、漏诊。症状不典型，易于误诊、漏诊。见于病前曾作伤寒菌苗注射；见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。年幼儿童
15、稍多见。轻型轻型临床表现伤寒第二页第二页33细菌感染伤寒菌痢 起病急；起病急；毒血症状重：毒血症状重：高热或体温不升。高热或体温不升。并发症多而重：并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、心肌炎、DICDIC；皮疹显著皮疹显著 病死率高病死率高 暴发型暴发型临床表现伤寒第二页第二页34细菌感染伤寒菌痢毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊发症状就诊逍遥型逍遥型迁延型迁延型 病程迁延病程迁延5 5周数月，呈驰张热和间歇周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。热，肝脾肿大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫多见于
16、患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。功能低下者。临床表现伤寒第二页第二页35细菌感染伤寒菌痢 小儿伤寒的特点小儿伤寒的特点 老年人伤寒的特点老年人伤寒的特点36临床表现伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢复发与再燃的概念复发复发再燃再燃37临床表现伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢1.肠出血肠出血2.肠穿孔肠穿孔3.支气管炎及肺炎支气管炎及肺炎4.中毒性肝炎中毒性肝炎5.中毒性心肌炎中毒性心肌炎6.溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征7.其它其它38并发症伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢1.肠出血肠出血2.肠穿孔肠穿孔3.支气管炎及肺炎支气管炎及肺炎4.中毒性肝炎中毒性肝炎5.中毒性心肌炎中毒性心肌炎6.
17、溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征7.其它其它Intestinal Perforation(Arrow),Usually of the Terminal Ileum or Proximal Large Bowel,Is One of the Most Serious Complications of Typhoid Fever.39并发症伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢 一般检查一般检查 细菌学检查细菌学检查 免疫学检查免疫学检查 分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法实验室检查伤寒第二页第二页40细菌感染伤寒菌痢 血常规：血常规：WBC总数减低总数减低 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或
18、消失：判断病情和疗效嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 PLT正常或稍低正常或稍低 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 便常规：血便、潜血试验阳性便常规：血便、潜血试验阳性 骨髓涂片：伤寒细胞骨髓涂片：伤寒细胞一般检查伤寒第二页第二页41细菌感染伤寒菌痢 血培养：最常用的确诊伤寒的依据，血培养：最常用的确诊伤寒的依据，1-2周阳性率最高周阳性率最高 骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小 粪便培养：粪便培养：3-4周阳性率最高周阳性率最高 尿培养：尿培养：3-4周阳性率周阳性率25%玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规玫瑰疹刮取物培养
19、或活检切片：不作为常规 十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价断与疗效评价细菌学检查伤寒第二页第二页42细菌感染伤寒菌痢 肥达肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）反应（伤寒血清凝集试验）伤寒沙门菌伤寒沙门菌“O”与与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。断价值。对未经免疫者，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在抗体
20、的凝集效价在180及及“H”抗体在抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。价值。通过每通过每57日复检日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大升，价值较大免疫学检查伤寒第二页第二页43细菌感染伤寒菌痢44实验室检查伤寒第二页第二页一、血象一、血象二、病原菌培养二、病原菌培养三、三、肥达反应肥达反应细菌感染伤寒菌痢45实验室检查伤寒第二页第二页一、血象一、血象二、病原菌培养二、病原菌培养三、三、肥达反应肥达反应细菌感染伤寒菌痢46实验室检查伤寒第二页第二页一、血象一、血象二、病原菌培养二、病原菌培养三、三、肥
21、达反应肥达反应细菌感染伤寒菌痢菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验47细菌感染伤寒菌痢鞭毛抗原凝集试验48细菌感染伤寒菌痢.Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.1 8 9 6 年 G e o r g e s Widal首次报道伤寒血清凝集反应（肥达反应）49细菌感染伤寒菌痢应用伤寒沙门菌的应用伤寒沙门菌的“O”O”与与“H”H”抗原，副伤寒菌甲、抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原乙、丙的鞭毛抗原“A”A”、“B”“B”、“C”“C”，通过凝集反通过凝集反应检测患者血清中相
22、应的抗体。应检测患者血清中相应的抗体。1 1周左右出现抗体，周左右出现抗体，3 34 4周阳性率可达周阳性率可达70%70%。“O”O”抗体抗体 1:80 1:80，“H”H”或其他鞭毛抗体或其他鞭毛抗体 1:160 1:160或或有有4 4倍增高者更倍增高者更有意义。有意义。实验室检查伤寒第二页第二页50细菌感染伤寒菌痢 评价肥达氏反应注意以下几点：评价肥达氏反应注意以下几点：1.1.“O”O”抗体抗体-出现早，消失快；出现早，消失快；“H”H”抗体抗体-出现迟，维持时间长出现迟，维持时间长。“O”O”抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原抗原为伤寒、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原 三者的鞭毛抗
23、原（三者的鞭毛抗原（“H”“H”、“A”“A”、“B”“B”）不同不同2.2.早期应用抗生素，早期应用抗生素，“O”“H”O”“H”抗体可不升高抗体可不升高（假阴（假阴性）性）。3.3.其他疾病出现的肥达氏反应其他疾病出现的肥达氏反应假阳性假阳性（血吸虫、败血症、（血吸虫、败血症、结核等）结核等）。实验室检查伤寒第二页第二页51细菌感染伤寒菌痢 若只有若只有“O”上升，而上升，而“H”不上升，可能是发病早期不上升，可能是发病早期 若只有若只有“H”抗体上升而抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应
24、。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。高。沙门菌沙门菌D群与群与A群可产生群可产生“O”与与“H”抗体的交叉反应。抗体的交叉反应。某些疾病可出现假阳性反应。某些疾病可出现假阳性反应。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。实验室检查伤寒第二页第二页52细菌感染伤寒菌痢 TO TH TA TB TC TO TH TA TB TC 意义意义 发病早期发病早期 不久前患过伤寒不久前患过伤寒/菌苗接种菌苗接种/非特异回忆非特异回
25、忆 伤寒伤寒 副伤寒甲副伤寒甲 副伤寒乙副伤寒乙 副伤寒丙副伤寒丙 53细菌感染伤寒菌痢 流行病学资料流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现临床表现：症状体征症状体征 实验室检查实验室检查：常规（血、尿、便、生化）常规（血、尿、便、生化）病原学检查：细菌培养（确诊依据）病原学检查：细菌培养（确诊依据）分子生物学分子生物学 血清学检查：肥达反应等血清学检查：肥达反应等 诊 断伤寒第二页第二页54细菌感染伤寒菌痢卫生部卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准年伤寒副伤寒的诊断标准一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热一、疑似病例：伤寒流行地
26、区持续发热1W以上以上二、确诊病例：二、确诊病例：1.排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；2.末梢血末梢血WBC、EC减少；减少；3.血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；4.TO在在1：80以上、以上、TH在在1：160以上，以上，“A”、“B”、“C”凝集效价凝集效价在在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增长。倍以上增长。1.临床诊断：疑似病例
27、加临床诊断：疑似病例加1、2项；项；实验诊断：疑似病例加实验诊断：疑似病例加3、4项。项。诊 断伤寒第二页第二页55细菌感染伤寒菌痢一、一般治疗一、一般治疗二、二、病原治疗病原治疗（重点）（重点）三、并发症的治疗三、并发症的治疗四、慢性带菌者的治疗四、慢性带菌者的治疗56治 疗伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢一、一般治疗一、一般治疗二、二、病原治疗病原治疗（重点）（重点）三、并发症的治疗三、并发症的治疗四、慢性带菌者的治疗四、慢性带菌者的治疗饮食要营养丰富、饮食要营养丰富、少楂、易消化少楂、易消化57治 疗伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢一、一般治疗一、一般治疗二、二、病原治疗病原治疗（重点）
28、（重点）三、并发症的治疗三、并发症的治疗四、慢性带菌者的治四、慢性带菌者的治疗疗58治 疗伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢一、一般治疗一、一般治疗二、二、病原治疗病原治疗（重点）（重点）三、并发症的治疗三、并发症的治疗四、慢性带菌者的治疗四、慢性带菌者的治疗59治 疗伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢喹诺酮类：为首选药物。抑制细菌DNA螺旋酶，阻碍DNA复制，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大的抗菌作用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin)（3）环丙沙星（Ciprofloxacin）（4）诺氟沙星（Norfloxacin）不能口服者可静脉给药。用药后
29、一般在35日内退热。疗程2周。副作用主要是胃肠不适。孕妇与儿童不孕妇与儿童不宜应用。宜应用。60治 疗伤寒第二页第二页伤寒的病原治疗细菌感染伤寒菌痢头孢菌素类：头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强大的抗沙门菌作用，孕妇与儿童可选用。一般成年人不作为首选药。1.头孢噻肟（Cefotaxime）2.头孢哌酮（Cefoperazone）3.头孢他啶（Ceftazidime）4.头孢曲松（Ceftriaxone）1.疗程14d.61治 疗伤寒第二页第二页伤寒的病原治疗细菌感染伤寒菌痢氯霉素氯霉素:对氯霉素敏感的伤寒，氯霉素仍为有效药物。治疗期间，应严密观察血象。偶可引起再生障碍性贫血及中毒性精神病。
30、耐氯霉素的病例，常为多重耐药。62治 疗伤寒第二页第二页伤寒的病原治疗细菌感染伤寒菌痢一、一般治疗一、一般治疗二、二、病原治疗病原治疗（重点）（重点）三、并发症的治疗三、并发症的治疗四、慢性带菌者的治疗四、慢性带菌者的治疗63治 疗伤寒第二页第二页伤寒的病原治疗细菌感染伤寒菌痢一、一般治疗一、一般治疗二、二、病原治疗病原治疗（重点）（重点）三、并发症的治疗三、并发症的治疗四、慢性带菌者的治疗四、慢性带菌者的治疗治 疗伤寒第二页第二页64细菌感染伤寒菌痢控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径提高人群免疫力提高人群免疫力65预 防伤寒第二页第二页细菌感染伤寒菌痢控制传染源 及早隔离，治疗患者
31、，体温正常后及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每，或每隔隔5d作粪便培养作粪便培养1次，连续次，连续2次阴性，可解除次阴性，可解除隔离。隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察接触者要进行医学观察23d(副伤寒为副伤寒为15d)。有。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。预 防伤寒第二页第二页66细菌感染伤寒菌痢切断传播途径 是是预预防防本本病病的的关关键键性性措措施。施。应应大大力力开开展展爱爱国国卫卫生生运运动，动，做做好好卫卫生生宣宣教，
32、教，搞搞好好粪粪便、便、水水源源和和饮饮食食卫卫生生管管理，理，消消灭灭苍苍蝇。蝇。养养成成良良好好个个人人卫卫生生习习惯惯与与饮饮食食卫卫生生习习惯，惯，饭饭前前与与便便后后洗洗手，手，不不吃吃不不洁洁食食物，物，不不饮饮用用生生水、水、生生奶奶等。等。预 防伤寒第二页第二页67细菌感染伤寒菌痢提高人群免疫力 易易感感人人群群可可进进行行预预防防接接种。种。可可用用伤伤寒、寒、副副伤伤寒寒甲、甲、乙乙三三联联菌菌苗，苗，本本菌菌苗苗的的不不良良反反应应较较大，大，实实际际应应用用已已较较少。少。近近几几年年来，来，口口服服伤伤寒寒菌菌苗苗的的研研究究有有了了较较大大的的发发展，展，例例如如口
33、口服服减减毒毒活活菌菌苗苗Ty21A株株的的疫疫苗，苗，保保护护效效果果可可达达50一一96，副副作作用用也也较较低。低。注注射射用用的的多多醣醣菌菌苗苗(外外膜膜抗抗原原-Vi)在在现现场场试试验验中中初初步步亦亦证证明明有有效。效。预 防伤寒第二页第二页68细菌感染伤寒菌痢(1)T监测监测.(2)物理降温物理降温,尽量避免用发汗退热药尽量避免用发汗退热药,擦浴擦浴时避免腹部加压时避免腹部加压.(3)卧床休息卧床休息.(4)保证液体入量保证液体入量,少量多饮少量多饮.(5)口腔皮肤护理口腔皮肤护理.(6)用药护理用药护理.护 理伤寒第二页第二页1.1.体温过高：体温过高：与伤寒杆菌感染、释放
34、大量内源性致热源有关与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关69细菌感染伤寒菌痢(1)介绍饮食控制的重要性介绍饮食控制的重要性.(2)饮食原则饮食原则:极期给予营养丰富极期给予营养丰富,清淡流质饮食清淡流质饮食,少量多餐少量多餐,避避免过饱免过饱,有肠出血时应禁食有肠出血时应禁食,静脉补充静脉补充;缓解期可给予易消缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素化的高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食少渣或无渣的流食半流食,避避免刺激性和产气食物免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应并观察进食后胃肠道反应;恢复期可恢复期可逐步恢复正常饮食逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能但仍有肠
35、道并发症发生的可能,密切观密切观察察;腹胀者给予少糖低脂食物腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶禁牛奶,注意补充钾盐注意补充钾盐.(3)营养状况监测营养状况监测.护 理伤寒第二页第二页2.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与高热纳差腹胀腹泻有关与高热纳差腹胀腹泻有关70细菌感染伤寒菌痢(1)避免诱因避免诱因.(2)观察并发症征象观察并发症征象.(3)便秘腹泻腹胀的护理便秘腹泻腹胀的护理:低压灌肠低压灌肠,禁用新禁用新斯的明斯的明.(4)出血和穿孔的护理出血和穿孔的护理:观察观察VS,手术等手术等.护 理伤寒第二页第二页3.3.潜在并发症潜在并发症:肠出血穿孔肠出血穿孔71细菌感染伤寒菌
36、痢其他护理诊断或问题其他护理诊断或问题:1.有感染的危险有感染的危险 与长期卧床与长期卧床,机体抵抗力低下有关机体抵抗力低下有关2.知识缺乏知识缺乏3.便秘便秘/腹泻腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱与内毒素导致肠道功能紊乱,低低K血症血症,长长期卧床有关期卧床有关护 理伤寒第二页第二页72细菌感染伤寒菌痢1.1.普及伤寒的预防知识普及伤寒的预防知识（1 1）大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食）大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。品卫生进行严格的检查和管理。（2 2）消灭苍蝇、蟑榔。）消灭苍蝇、蟑榔。“三管一灭三管一灭”。（3 3）教育群众养成饭前
37、便后洗手的卫生习惯。）教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。（4 4）高危人群定期普查普治）高危人群定期普查普治（5 5）疫苗接种）疫苗接种健康指导伤寒第二页第二页73细菌感染伤寒菌痢2.2.康复指导康复指导（1 1）病人排泄物随时消毒）病人排泄物随时消毒（2 2）良好的卫生饮食习惯）良好的卫生饮食习惯（3 3）定期复查：痊愈后仍需检测粪便，有发热）定期复查：痊愈后仍需检测粪便，有发热等不适及时就诊，以防复发或成为带菌者等不适及时就诊，以防复发或成为带菌者（4 4）粪、尿培养持续阳性者仍需抗生素治疗，）粪、尿培养持续阳性者仍需抗生素治疗，不可从事饮食服务业不可从事饮食服务业健康指导伤寒第二页第二
38、页74细菌感染伤寒菌痢练习题1.1.伤寒的临床特征包括伤寒的临床特征包括 ；2.2.典型伤寒临床经过典型伤寒临床经过 四期，特征四期，特征性表现出现在（性表现出现在（）期，主要的严重并发症（）期，主要的严重并发症（）、（）、（）常出现在）常出现在此期。此期。3.3.伤寒最严重的并发症是：伤寒最严重的并发症是：A A肠出血肠出血 B B肠穿孔肠穿孔 C C支气管肺炎支气管肺炎D D中毒性心肌炎中毒性心肌炎 E E股静脉血栓形成股静脉血栓形成 linxi伤寒第二页第二页75细菌感染伤寒菌痢练习题4.4.确诊伤寒最可靠的依据是：确诊伤寒最可靠的依据是：A A血培养伤寒杆菌阳性血培养伤寒杆菌阳性 B
39、B大便培养伤寒杆菌阳性大便培养伤寒杆菌阳性C C胆汁培养伤寒杆菌阳性胆汁培养伤寒杆菌阳性 D D血清肥达反应阳性血清肥达反应阳性E E发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低5.5.伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：A A氯霉素氯霉素 B B复方甲基异恶唑复方甲基异恶唑 C C万古霉素万古霉素D D头孢他啶头孢他啶 E E红霉素红霉素 lianxi伤寒第二页第二页76细菌感染伤寒菌痢 男性，男性，3636岁，广州某公司产品推销员。岁，广州某公司产品推销员。1515天前出现低热，天前出现低热，乏力，
40、以后体温逐日上升，近一周体温持续在乏力，以后体温逐日上升，近一周体温持续在3939393955水平，伴有腹泻水平，伴有腹泻3 35 5次次，次次，20042004年年9 9月月7 7 日入院。体检：肝日入院。体检：肝大肋大肋F 2cmF 2cm，脾肋下，脾肋下1cm1cm。外周血白细胞。外周血白细胞5 51X1091X109L L，中性粒，中性粒细胞细胞0.500.50，淋巴细胞，淋巴细胞0.480.48，单核细胞，单核细胞0 00202；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶100U100UL L，抗，抗-HBs(+)-HBs(+)，肥达反应，肥达反应O 1O 1：1 601 60，H lH l：16016
41、0(1)(1)本例患者最可能的诊断是：本例患者最可能的诊断是：A A急性黄疸型甲型肝炎急性黄疸型甲型肝炎 B B疟疾疟疾 C C钩端螺旋体病钩端螺旋体病 D D伤寒伤寒 E E肾综合征出血热肾综合征出血热 练习题lianxi伤寒第二页第二页77细菌感染伤寒菌痢练习题(2)(2)对帮助本病例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：对帮助本病例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：A A血培养血培养 B B骨髓培养骨髓培养C C血液厚薄涂片找疟原虫血液厚薄涂片找疟原虫 D D肾综合征出血热抗体肾综合征出血热抗体E E钩体凝溶试验钩体凝溶试验(3)(3)本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为本例患者临床经验性
42、病原治疗的首选药物为A A氯霉素氯霉素 B B环丙沙星环丙沙星 C C万古霉素万古霉素D D头孢他定头孢他定 E E庆大霉素庆大霉素 lianxi伤寒第二页第二页78细菌感染伤寒菌痢伤寒杆菌伤寒杆菌胃胃回肠淋回肠淋巴系统巴系统1st菌血症菌血症肝、脾、胆囊、肝、脾、胆囊、BM2nd菌血症菌血症全身脏器、粪、尿、淋巴全身脏器、粪、尿、淋巴潜伏期潜伏期初期初期（12w）极期极期（23w）肠出血肠出血（最常见）（最常见）肠穿孔肠穿孔（最严重）（最严重）中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性肺炎、中毒性肺炎、肝炎、肝炎、HUS缓解期缓解期（34w）恢复期恢复期（5w）发病机制发病机制仍然可发生各种仍然可发生各
43、种并发症并发症79细菌感染伤寒菌痢PPT模板下载： 细菌感染 三、细菌性痢疾 bacillarg dysentery80细菌感染伤寒菌痢学习目标菌痢3 3124 菌痢常见护理诊断及医护合作性问题和措施。菌痢流行病学、临床表现、辅助检查、处理要点。菌痢的健康指导。菌痢分类、病原学、发病机制、病理。掌握掌握理解理解了解了解81细菌感染伤寒菌痢2002年中国前年中国前10位传染病发病数位传染病发病数病毒性肝炎病毒性肝炎 结核病结核病 菌痢菌痢淋病淋病麻疹麻疹伤寒伤寒梅毒梅毒疟疾疟疾肾综合征出血热肾综合征出血热猩红热猩红热 658 185500 181454 595159 422 58 341 54
44、064 53 420 32 977 31 371 14 369 2002年中国卫生统计报告年中国卫生统计报告 1 2 3 4 5 6 7 8 910传染病传染病每年发病数每年发病数82细菌感染伤寒菌痢概述菌痢3 3 细菌性痢疾（细菌性痢疾（bacillary dysentery），简），简称菌痢）是由称菌痢）是由志贺菌属细菌志贺菌属细菌引起的常见急性肠引起的常见急性肠道传染病，以道传染病，以直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠化脓性炎症与溃化脓性炎症与溃疡为主要病变，以疡为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重、黏腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便液脓血便等临床表现，可伴有发热及全身中毒等临床表现，可伴有发热
45、及全身中毒症状。症状。83细菌感染伤寒菌痢病原学菌痢3 3 病原学病原学：志贺菌属细菌亦称痢疾杆菌，为革兰阴性杆菌，多有菌毛，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。依据抗原结构和生化反应不同，分为A、B、C、D四群，即志贺氏菌、福氏菌、鲍氏菌、及宋内氏菌，以及43个血清型（不含亚型）。84细菌感染伤寒菌痢病原学菌痢3 3v痢疾杆菌痢疾杆菌v志贺菌属志贺菌属 肠杆菌科肠杆菌科v毒素：毒素：内毒素内毒素（毒血症状）（毒血症状）外毒素外毒素（神经毒、细胞毒、肠毒素）（神经毒、细胞毒、肠毒素）v抵抗力：抵抗力：最适宜温度为最适宜温度为3737，在水果、蔬菜及腌菜，在水果、蔬菜及腌菜中能生存中能生存1010
46、日左右；在牛奶中可生存日左右；在牛奶中可生存2424日之久；在日之久；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热作用，加热60106010分钟即死，一般消毒剂能将其杀分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。灭。85细菌感染伤寒菌痢病原学菌痢3 3 传染源传染源 包括患者和带菌者传播途径传播途径 消化道传播人群易感性人群易感性 普遍易感，病后免疫力短暂且不稳定。不同菌群及血清型无交叉免疫，故易重复感染。流行特性流行特性 全年散发，以夏秋两季多见。以儿童发病率最高，其次为中青年。86细菌感染伤寒菌痢病从口入病从口入病原学菌痢3 387细菌感染伤寒菌
47、痢 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应黏膜炎症反应+小血小血管循环障碍管循环障碍痢疾杆菌进入消化管痢疾杆菌进入消化管肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状
48、况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症偶然发生败血症志贺菌释放外毒素志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图发病机制菌痢3 3一般不入血一般不入血88细菌感染伤寒菌痢发病机制菌痢3 3志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状发热及毒血症症状机体对之敏感机体对之敏感产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导全身小血管痉挛导致急性微循环障碍致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁内毒素损伤血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循环障碍加重微循环障碍感染
49、性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝至脑疝内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用89细菌感染伤寒菌痢发病机制菌痢3 390细菌感染伤寒菌痢 中毒性菌痢发病机制中毒性菌痢发病机制 血管痉挛血管痉挛 微循环障碍微循环障碍 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 回心血量不足回心血量不足 脑缺氧脑缺氧 代谢障碍代谢障碍 心排出量减少心排出量减少 脑水肿脑水肿 酸性产酸性产 血管通透血管通透 呼吸衰竭呼吸衰竭 物增多物增多 性增强性增强 酸中毒酸中毒 血浆外渗血浆外渗 血容量不足血容量不足 血管扩张血管扩张 血压下降血压下降 脑脑 病病
50、 休休 克克 毒血症毒血症91细菌感染伤寒菌痢病 理菌痢3 3 1.病理解剖（普通型）：结肠-粘膜坏死溃疡脓性分泌物、粘液渗出；2.病理生理：普通型：发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、休克、DIC；中毒性痢疾：少量内毒素交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺等小血管痉挛微循环障碍；慢性菌痢（5点）92细菌感染伤寒菌痢病理表现 乙状结肠病理损害 乙状结肠菌痢病理表现 病 理菌痢3 393细菌感染伤寒菌痢细菌性痢疾：肠镜病 理菌痢3 394细菌感染伤寒菌痢细菌性痢疾-肠粘膜95细菌感染伤寒菌痢细菌性痢疾之溃疡96细菌感染伤寒菌痢 1.1.临床特征临床特征：腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便 2.2.临床
