1、细菌感染性腹泻细菌感染性腹泻二、病原学三、流行病学四、发病机制一、概述五、病理2细菌感染性腹泻六、临床表现九、并发症十、治疗与预后十一、预防七、实验室及其他检查八、诊断和鉴别诊断3细菌感染性腹泻概 述一4细菌感染性腹泻一、概 述 由细菌感染引起。以腹泻为主要表现的一组肠道（丙类）传染病。轻重不一，多为自限性，少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。常伴有脱水和（或）电解质紊乱。除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻。一般为散发，可暴发流行。5细菌感染性腹泻病原学二6细菌感染性腹泻二、病原学（一）大肠埃希菌（Escherichia coli）属于埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽孢，
2、大多有鞭毛，运动活跃。耐低温。对酸有较强抵抗力，对高温（75以上1min死亡）和化学消毒剂敏感。与人类腹泻有关的类型：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺氏毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌及弥漫黏附性大肠埃希菌。产志贺毒素大肠埃希菌：包括O157H7和非157株。近年许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为O157H7所致。7细菌感染性腹泻（二）耶尔森菌（Yersinia）革兰阴性菌，无芽孢，兼性厌氧，3042均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121 30min不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。常见的腹泻病原体菌：小肠结肠炎耶
3、尔森菌。二、病原学8细菌感染性腹泻（三）变性杆菌（Proteus）肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃、最适温度37。产生肠毒素。对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。二、病原学9细菌感染性腹泻（四）艰难梭菌（Clostridium difficile）革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽孢。产生肠毒素，包括A和B两种，对酶作用有抵抗力（酶作用24小时后仍保留全部活性），B毒素较A毒素细胞毒性强。是人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。二、病原学10细菌感染性腹泻（五）类志贺邻单胞菌（Plesiomonas shigelloid
4、es）革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。二、病原学11细菌感染性腹泻（六）气单胞菌（Aeromonas）革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽孢。广泛存在于自然界。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子。可产生多种胞外酶。二、病原学12细菌感染性腹泻流 行 病 学三13细菌感染性腹泻三、流行病学 传染源：患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传播中有重要意义。传播途径：粪-口途径。密切接触也可传播，可引起医院内腹泻（nosocomial
5、diarrhea）。易感人群：普通易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较短。14细菌感染性腹泻 流行特征l地区性：广泛流行于世界各地。l季节性：全年均可发病，好发于夏秋季，但耶尔森菌肠炎好发于冬季。l年龄分布：可侵犯各年龄，最易感染抵抗力弱的儿童、年老体衰者。l可散发、暴发或流行：一般为散发，也可发生暴发流行，危害非常大。三、流行病学15细菌感染性腹泻发 病 机 制四16细菌感染性腹泻四、发病机制分泌性腹泻病原菌病原菌小肠腔内繁殖小肠腔内繁殖释放毒素释放毒素不入侵肠不入侵肠上皮细胞上皮细胞黏附于肠黏附于肠黏膜黏膜肠黏膜分泌肠黏膜分泌H
6、2O和和Na+分泌量超过肠上皮细胞的吸收能力产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌17细菌感染性腹泻侵袭性腹泻（渗出性腹泻）病原菌肠上皮细胞内繁殖利用菌毛入侵肠上皮细胞分泌外毒素细胞功能障碍和黏膜坏死、溃疡 沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌肠腔内渗透压增高，水电解吸收障碍产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠蠕动产志贺毒素大肠埃希菌(EHEC)O157H7毒力强，释放VT毒素（具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用）四、发病机制18细菌感染性腹泻病理五19细菌感染性腹泻五、病理 分泌性腹泻l空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下
7、水肿，隐窝细胞有伪足样突起。l艰难梭菌相关性腹泻易形成假膜，是确诊依据之一。侵袭性腹泻l小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌，严重时可引起全身感染或菌血症。lEHEC O157H7除作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾和神经组织细胞等，引起多脏器、组织受累。20细菌感染性腹泻临 床 表 现六21细菌感染性腹泻六、临床表现 潜伏期数小时至数天、数周，多急性起病。临床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至一、二十次，粪便呈水样便、黏膜便、脓血便，分泌性腹泻一
8、般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹痛。常伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休克。病程数天至12周，常为自限性。病程超过14天的腹泻，称为迁延性腹泻。22细菌感染性腹泻（一）产志贺毒素大肠埃希菌感染 不洁饮食史。急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，极易被误诊为痢疾。严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等，危及生命，死亡率达5%10%。六、临床表现23细菌感染性腹泻（二）耶尔森菌感染“冰箱病”。婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为主。起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为2
9、3天，腹泻一般12天，重者12周。多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，可伴肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾炎。肠外疾病：结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎。六、临床表现24细菌感染性腹泻（三）变形杆菌感染 条件致病菌，院内感染的常见机会致病菌。主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者2030次。可引起多种感染（尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、脓毒症）。六、临床表现25细菌感染性腹泻（四）医院内腹泻 多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（CDAD），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。大多数表现轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全
10、腹散在痉挛性疼痛。严重者也见黏液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，死亡率为2%5%（老年或衰弱者可达10%20%，甚至高达80%）。死亡相关的唯一原因是延误诊断。六、临床表现26细菌感染性腹泻（五）旅游者腹泻 细菌占61%，肠毒素性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。起病较急，40%腹泻症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症状。六、临床表现27细菌感染性腹泻实验室及其他检查七28细菌感染性腹泻七、实验室及其他检查 外周血常规检查 WBC升高或正常，N增多或伴核左移。粪便常规 肉眼观察粪便
11、的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。粪便培养 确诊依据。提高阳性率需注意。免疫学检查、核酸检测 应用抗生素之前取材 取新鲜粪便的黏液脓血部分 标本保温及时送检 连续多次培养 结肠镜检时取材 根据可疑致病菌选用相应培养基和培养条件29细菌感染性腹泻（一）诊 断 流行病学资料 包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史，集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用等。临床表现 症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。实验室检查 确诊依赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检查。31细菌感染性腹泻（二）鉴别诊断
12、 其他感染性腹泻鉴别 如病毒、真菌、寄生虫引起的腹泻。其他非感染性腹泻鉴别 如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹泻。32细菌感染性腹泻并发症九33细菌感染性腹泻九、并发症 内环境紊乱 脱水、酸中毒、电解质失衡。菌血症 常见于沙门菌、胎儿弯曲菌。溶血性尿毒综合征 常发生于腹泻开始后的12周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。吉兰-巴雷综合征（GBS）常见于弯曲菌腹泻引起。34细菌感染性腹泻 反应性关节炎和虹膜炎 常见于弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌。感染后肠易激综合征
13、 腹泻开始后515天。其他 肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫癜。九、并发症35细菌感染性腹泻治 疗 与 预 后十36细菌感染性腹泻治 疗（一）一般及对症治疗 一般不禁食，可进流食或半流食，暂时停饮乳制品（引起高渗性腹泻）。腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，多饮水。腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂（强烈抑制肠蠕动使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠）。小檗碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。37细菌感染性腹泻治 疗（二）补充水和电解质
14、口服补液盐（oral rehydration salts,ORS）治疗 适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗。静脉补液疗法 适用于重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者。补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则；继发酸中毒者静脉给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠；当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补液。补锌 可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危险。WHO推荐的ORS配方（于2001年纽约）Na+75mmol/LCl-65mmol/LK+20mmol/L枸橼酸根10mmol/L葡萄糖75mmol/L38细菌感染性腹泻治 疗（三）抗菌治疗 耶尔森菌轻症多
15、为自限性，不必应用抗菌药。侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺类。肠出血性大肠埃希菌O157患者和疑似患者禁止使用抗生素（抗生素会促进VT毒素的释放），疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。CDAD轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解；若停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上者，应使用抗菌药（甲硝唑、万古霉素）。AIDS相关性腹泻应及时早期足量应用抗菌药物（头孢菌素、氟喹诺酮类）。39细菌感染性腹泻治 疗（四）微生态疗法 目的：恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控制。益生菌和益生元。口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，
16、影响疗效。40细菌感染性腹泻预 后 多为自限性疾病，预后良好。但儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。41细菌感染性腹泻预 防十一42细菌感染性腹泻十一、预 防 管理传染源 设置肠道门诊（早发现、早诊断、早隔离、早治疗）。切断传播途径 个人卫生，饮食及饮水卫生管理，媒介昆虫、处理好污物、污水。保护易感人群 疫苗在研究中。其他预防措施 医源性的细菌性腹泻的预防：应当隔离患者，严格执行消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止交叉感染。艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点：正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头孢菌素及其他广谱抗菌药等易引起CDAD的药物。43细菌感染性腹泻谢 谢 观 看44细菌感染性腹泻
