1、抗感染药物的合理使用抗感染药物的合理使用超级细菌（NDM-1）New Delhi metallo-beta-lactamaseKumarasamy KK,Toleman MA,Walsh TR,et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India,Pakistan,and the UK:a molecular,biological,and epidemiological study.Lancet Infect Dis.(August 2010).Health Protection Report.Health Prot
2、ection Agency.3 July 2009.非ICU感染部位分布Klevens RM,Edwards JR,Richards CL Jr,et al.Public Health Rep 2007;122:160-6.2002年美国发生1,700,000例院内感染（4.5%）美国每年因院内获得性感染死亡约99,000人，位居死亡原因第六位。每年消耗医疗费用50100亿美元。2010年我国中央财政预算安排医疗卫生支出年我国中央财政预算安排医疗卫生支出1,389亿元。亿元。Klevens RM,Edwards JR,Richards CL Jr,et al.Public Health Rep
3、 2007;122:160-6.Kung HC,Hoyert DL,Xu J,Murphy SL.Natl Vital Stat Rep 2008;56:1-120.抗感染很难吗？抗感染很难吗？两个问题 用不用抗感染药物？用不用抗感染药物？怎样用抗感染药物？怎样用抗感染药物？纠正我们的观念 发热不等于感染 肺部阴影不等于肺炎 普通病毒感染不需抗感染药物 药物不是抗感染的唯一方案 疗程不是无限的 预防用药常常是无意义的发热感染 发热的本质是产热、散热的失衡 炎症因子作用体温中枢产热增加 感染仅是炎症的原因之一 非感染性发热：环境 脱水 微循环障碍 自身免疫疾病 肿瘤 药物热病例：发热、WBC高、
4、肺部阴影 WBCGRAN%HGBPLT08-2-2424.0680.9415025208-2-2730.4485.8413832108-2-2832.0078.215218508-3-637.5185.514631008-3-940.1091.3129132 青年男性，高热、肺炎、WBC升高，先后以美罗培南、万古霉素、左氧氟沙星等治疗无效，并出现急性呼吸衰竭。韦格纳肉芽肿 血cANCA阳性 以甲强龙、免疫球蛋白、CTX治疗，完全恢复肺部阴影肺炎 肺泡腔内液体或有形成分增加 可以是吸入、肺水增加或渗出 肺部感染只是渗出的原因之一 非肺炎阴影：误吸 出血 肺水肿 肿瘤 间质性肺炎 结缔组织病肺损害
5、肺部阴影粘膜相关淋巴瘤BAC心衰肺水肿肺栓塞机化性肺炎肺出血病例：咳嗽8月，肺部阴影 老年男性，反复咳嗽8月，胸部CT右下肺片状阴影，反复抗感染无效。影像学缓慢进展，曾肺穿刺见少量异型细胞，余无特殊。细支气管肺泡癌行右下肺切除术，病理提示为细支气管肺泡癌H&E染色，200 癌细胞CAM5（）严控指证，病毒感染不预防用药 病毒感染不用抗菌药物 预防性抗感染是无意义的 门诊医生要顶住压力 门诊治疗中口服往往比输液更可靠 随意输液是最愚蠢的医疗行为之一病例：老年男性，发热2周 老年男性，发热2周，无明显局部症状、体征。起病初有上感表现。入院后查WBC、血沉无明显异常，热退后较逍遥。停药观察，体温正常
6、。输葡萄糖、Vitc液体，再次发热。停液体后恢复。结论：感冒后输液致药物热。抗感染抗感染药物 人类历史抗感染药物历史 免疫功能才是抗感染的决定因素 重视疫苗 引流比药物重要 菌群紊乱需要及时停药疗 程 超过规范疗程是无意义的自我安慰 经验性和诊断性治疗牢记及时评估Chastre J,Wolff M,Fagon JY,et al.JAMA 2003;290:2588-98.如何鉴别感染与非感染 危险因素 临床表现：局部、全身 辅助检查 血常规、白分 血沉、CRP、PCT 有创、微创检查 病史和合并症坚 信：大部分感染都有相应的全身和局部表现！病例：胆道感染，双下肺渗出 中年男性，发热、右上腹痛，
7、初诊胆道感染，以左氧氟沙星治疗无效，并出现双下“肺炎”。调整药物会诊：B超见胆道结石 右上腹压痛明显 无明显咳嗽、咳痰 体检双下肺少许细湿罗音意见：胆道感染明确、肺部分泌物坠积可能大调整：改莫西沙星抗感染结果：2天后体温正常辅助检查 有目的的进行辅助检查 分析式的判读结果 对报告进行动态分析 重视血沉、CRP的作用 不要机械阅读白分报告WBC 5X109/L，N 90%VsWBC 10X109/L，N 70%血清指标（降钙素原）Duflo F,Debon R,Monneret G.Anesthesiology 2002;96:74-9.积极留取病原 尽量在用药前留取 及时送检 重视革兰氏染色和
8、真菌涂片 有条件积极开展有/微创取样病例：癌性淋巴管炎 中年男性，胃癌术后化疗，逐渐出现咳嗽、盗汗。TBLB病理：转移性腺癌病例：肺孢子菌感染 青年男性，肾移植术后5月，发热气急1周。支气管肺泡灌洗见肺孢子菌，以SMZ加甲强龙治疗痊愈。病史 病史永远是最有价值的诊断信息。病史使医生免于被机器淘汰。追溯病史的能力最能体现临床医生的基本功。病例：胰腺囊肿胃造瘘术后，发热，双下肺阴影 中年女性，慢性胰腺炎，巨大囊肿，行囊肿胃造瘘。术后腹胀明显缓解，但第二日起出现发热，双下“肺炎”，以泰能等抗感染，病情进展并出现呼吸衰竭。胰液误吸 双肺炎症较对称，下肺为主。追问病史起病前有夜间呛咳史。以甲强龙40mg
9、，1/12h，当晚体温正常，后逐渐减量，肺部渗出完全吸收。病例：腹泻3周，高热休克1周 青年男性，3周前不洁饮食后腹痛腹泻。1周前起使用抗感染药物，突发高热、休克、意识不清、WBC30X109。以泰能、激素、抗休克等治疗逐渐好转。2天前转出ICU，更换抗感染药物，再次高热。一般情况尚可，体检无明显阳性发现。怀疑肠道感染、感染性休克。追问病史：腹泻、腹痛不明显影响生活。2次病情变化前都使用头孢哌酮。头孢哌酮过敏 III型变态反应严控预防用药！内科(儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有效；如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到
10、目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗外科预防用药原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药清洁手术，手术野无污染通常不需预防用药。手术前已存在感染，属治疗应用，不属预防应用外科预防用药原则预防指征：手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果如头颅、心脏高龄或免疫缺陷患者清洁污染手术，由于手术部位存在大量寄殖菌，手术时可能污染手术野引起感染，需预防用药污染手术，手术野已
11、严重污染，有预防用药指证预防用药的选择原则安全有效最好用杀菌剂不良反应少易于给药价格低廉根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定预防用药的选择原则 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液 -内酰胺类和AG主要分布于细胞外液，更易在外科感染局部达有效浓度 预防手术切口感染，应针对葡萄球菌：一代头孢菌素 预防腹部手术部位感染，应针对脆弱拟杆菌：头霉素类或二代头孢联合甲硝唑最好的预防措施 隔离 洗手 斜坡卧位 控制血糖小 结 认真 自信 责任坚守防线坚守防线如何用好抗感染药物医医病病药药人人判断感染原 经验性治疗！病原学检查 学习理解指南 正确对待
12、耐药菌经验性治疗 经验不是拍脑袋，不是权威的个人经验。综合个人危险因素、环境因素、基础病、感染部位、大环境和小环境的流行病学、细菌耐药情况、指南的建议等制定治疗方案 经验治疗的基础是询证医学的成果。了解危险因素2005ATS指南健康护理（指南健康护理（Health Care）相关感染）相关感染的危险因素的危险因素 过去90天中，住院2天 居住在护理院或长期护理机构中 接受家庭输液治疗（包括抗感染药物）近30天接受长时透析 接受家庭创伤护理 家庭成员携有多耐药病原体2005ATS指南耐药细菌感染的危险因素 近90天内接受抗菌药物治疗 住院超过5天 所处的社区或医院病区经常有耐药细菌 免疫抑制“G
13、uidelines for the management of adults with hospitalc quired,ventilatorassociated,and healthcare associated pneumonia.”Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.耐药菌感染的独立危险因素暴露Shorr AF,Zilberberg MD,Micek ST,Kollef MH.Arch Intern Med 2008;168:2205-10.血路感染的危险因素（合并症）Friedman ND,Kaye KS,Stout JE,et al.
14、Ann Intern Med 2002;137:791-7.血路感染的来源Friedman ND,Kaye KS,Stout JE,et al.Ann Intern Med 2002;137:791-7.泛耐药鲍曼不动杆菌院内爆发感染泛耐药鲍曼不动杆菌院内爆发感染/定植危险因素定植危险因素（西班牙，大学三级医院）（西班牙，大学三级医院）Valencia R,Arroyo LA,Conde M,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:257-63.抗生素使用与泛耐药鲍曼不动杆菌院内爆发感染抗生素使用与泛耐药鲍曼不动杆菌院内爆发感染/定植定植（西班牙
15、，大学三级医院）（西班牙，大学三级医院）Valencia R,Arroyo LA,Conde M,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:257-63.感染部位和基础病美国2003年院内感染细菌分布Gaynes R,Edwards JR.Clin Infect Dis 2005;41:848-54.肺部感染 社区感染：阳性细菌、非典型病原体多 非耐药细菌多 院内感染：阴性细菌多，耐药细菌多 基本不考虑非典型病原体19862003年ICU中肺炎病原学分布Gaynes R,Edwards JR.Clin Infect Dis 2005;41:848-
16、54.血路感染 最主要与中央静脉导管相关 其他入血途径：肺炎 泌尿生殖道 腹腔尿路感染 几乎全部来源于导尿管 大部分患者无症状 最有效的治疗是拔管而非使用抗生素 很少患者出现局部或全身并发症 对尿路手术、植入物和免疫抑制患者要积极抗感染Tenke P,Kovacs B,Bjerklund Johansen TE,et al.Int J Antimicrob Agents 2008;31:Suppl 1:S68-S78.Tambyah PA,Maki DG.Arch Intern Med 2000;160:678-82.06-07年美国不同部位院内感染病原分布Hidron AI,Edwards
17、JR,Patel J,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011.矿物结晶和生物被膜Jacobsen SM,Stickler DJ,Mobley HL,et al.Clin Microbiol Rev 2008;21:26-59.外科感染 体表病原 （葡萄球菌、念珠菌）手术部位 （腹腔不忘厌氧菌）不要忽略基础病 老年男性，肝脏手术后发热。CT示双下肺炎，以头孢呋辛治疗无效。追问病史，术前6周起有肺部感染，培养为产气肠杆菌，治疗后好转，但一直有少量黄痰。术前6周术前3周 按术前药敏结果治疗，体温逐渐下降，同时再次痰培养结果与术前相同。
18、环境和流行病学 病房、科室、医院、地区 细菌流行状况 耐药情况积极留取病原 在用药前留取 及时送检 重视革兰氏染色和真菌涂片 有条件积极开展有/微创取样病例：发热、咯血、肺部占位 老年女性、咳嗽、咳痰1月，发热、咯血10天，抗感染效果不佳。CT示左肺占位。放线菌病 先后2次支气管镜检未确诊，行经皮肺穿刺活检。穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，周围呈栅栏状短棒结构（HE X40）肺放线状菌丝末端呈膨大棒状，革兰染色阳性(X100)科学判读病原学结果 干扰：留取方式、质量 送检时间 抗感染药物使用 污染 定植 混合感染 病原迁移“笑不更方”污 染 中年男性，胆道结石感染术后，第3天一过性寒战高热。
19、从头孢呋辛改头孢哌酮治疗，患者情况稳定，恢复较好。体温37.5-38。血培养报阳性球菌。问：是否要调整抗感染药物？定 植 老年男性，胆管癌术后，胆瘘、腹腔感染。以泰能、环丙沙星抗感染，病情逐渐稳定，但腹液培养为碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌。拔除引流管，出现腹腔大出血，高热寒战。问：是否要调整抗感染药物？指 南 了解指南 理解指南 用好指南正确对待耐药菌如果细菌不再耐药，人类将会怎样？如果细菌不再耐药，人类将会怎样？革兰阴性菌的耐药机制Anton Y.Peleg,David C.Hooper.N Engl J Med 2010;362:1804-13.碳青霉烯类内酰胺类喹诺酮类氨基甙类四环素类氯霉素
20、多粘菌素膜孔蛋白缺失+内酰胺酶+外排泵+抗生素修饰+靶点突变+核糖体突变、修饰+脂多糖突变+耐药是断臂求生病例一 男性，65岁，左上肺癌手术，术后反复气急，脱机困难，并发热。转入 术前有脊柱畸形病史，右肺容积小，并右肺动脉发育不良。2012年6月7日 入科体温最高39，血白细胞14.2X109/L，床旁支气管镜见左肺支气管腔内明显分泌物潴留。痰培养结果为铜绿假单胞菌，碳青霉烯耐药。同时更换静脉置管，导管培养为鲍曼不动杆菌，碳青霉烯耐药。诊断：诊断：1、VAP（碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌）！2、菌血症（碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌）！3、呼吸衰竭怎么办？怎么办？措施：措施：亚胺培南 1.0 iv3h
21、q8h 每日支气管镜下引流分泌物，加强支持 结果：结果：体温逐渐降低至37.8 白细胞9.7X109/L 血培养阴性，痰培养铜绿假单胞菌，碳青霉烯敏感2012年6月17日病例二（食管癌术后，肺炎，脱机困难）术前转至RICU，痰培养为鲍曼，泰能耐药。以舒普深 6.0 q8h，10天后病情好转。好转脱机（脱机时痰培养仍阳性）规范用药 抗菌谱！药代、药动、器官代谢 脏器毒性及相互作用 中国的问题：国产？进口？抗菌谱 阴性细菌 阳性细菌 厌氧菌 支原体、衣原体 真菌（念珠菌、曲菌）阳性菌阴性菌一代头孢三代头孢药代、药动 了解概念：最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）最低杀菌浓度（MBC）抗生素后
22、效应（PAE）浓度依赖型 时间依赖型 PK/PD参数（AUC24/MIC，Cmax/MIC，TMIC）代谢：生物利用度 肝/肾代谢 根据根据PK/PD PK/PD，抗生素可分为：，抗生素可分为：剂量依赖性剂量依赖性时间依赖性时间依赖性 喹诺酮类临床疗效主要取决于喹诺酮类临床疗效主要取决于:Cmax/MIC：8-10AUC24/MIC(AUIC)：100-125(喹诺酮类对革兰氏阴 性肠杆菌与绿脓杆菌*)30(左氧氟沙星对肺炎链球菌*)头孢类临床疗效主要取决于头孢类临床疗效主要取决于:TMIC：药物浓度超过MIC的时间时间浓度CmaxMICCmax/MICTMIC*Ambrose PG,Gras
23、ela DM et al.Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796剂量依赖/时间依赖病例：发热、咽痛 青年女性，劳累后发热、咽痛3天，扁桃体可见脓苔。以青霉素480万u，2/日，治疗无效。改青霉素480万u，1/8h，2天后热推。药物副作用和相互作用 过敏 肝、肾、耳、血液、眼、胃肠道、皮肤、中枢副作用 药物相互作用：血药浓度 毒性叠加 记不住怎么办？利用说明书 寻找工具书！临床药师！国产？进口？中国特色的问题 转为：可靠？不可靠？理想：一品双规个体差异 脏器功能 合并症 合并用药 免疫状态 代谢水平，药物监测 混合感染小结 抗感染药物的规范使用不是难题！寻找依据 了解药物 积累经验 找到帮手（书和临床药师）不怕耐药（要对人有信心）总 结坚守原则就会收获！坚守原则就会收获！
