1、第五节第五节 特异性感染特异性感染（有芽孢厌氧菌感染）（有芽孢厌氧菌感染）一、破一、破 伤伤 风风 破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素，而引起阵发性横纹肌痉挛的一种毒素，而引起阵发性横纹肌痉挛的一种特异性感染。特异性感染。中医亦称为破伤风。中医亦称为破伤风。【病因病理】【病因病理】1、西医：、西医：伤口伤口：动物咬伤、：动物咬伤、烧伤、烧伤、挤压伤、冻挤压伤、冻伤、人咬伤、伤、人咬伤、刺伤、刺伤、外科手术等。外科手术等。病原菌病原菌：破伤风杆菌。破伤风杆菌。破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌破伤风
2、杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌外毒素：外毒素：痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。溶血毒素：溶血毒素：损伤局部组织，但一般不影响伤口愈损伤局部组织，但一般不影响伤口愈合。合。2 2、中医：、中医：诸病源候论谓诸病源候论谓：“金疮得风金疮得风”，说，说明必须具备创伤或感受风毒这两个因素。明必须具备创伤或感受风毒这两个因素。是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。金刃创伤，风毒之邪乘虚而入，由表入金刃创伤，风毒之邪乘虚而入，由表入里，邪入经络，甚至内侵脏腑，引动内风而里，邪入经络，甚
3、至内侵脏腑，引动内风而发病。发病。溃疡失治，病邪内侵溃疡失治，病邪内侵，特殊邪毒经疮面特殊邪毒经疮面内侵，热郁于里内侵，热郁于里,不得外透，内外合邪而发痉。不得外透，内外合邪而发痉。肝血不调，筋失滋养肝血不调，筋失滋养 风邪入里传肝，风邪入里传肝，肝血不足，血不荣筋而发痉；疾病后期，气肝血不足，血不荣筋而发痉；疾病后期，气血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。【临床表现】【临床表现】有有开放性创伤史开放性创伤史，特别是伤道深而有异，特别是伤道深而有异物者。物者。潜伏期潜伏期：长短不一，通常为长短不一，通常为610（12）天，亦有）天，亦有短于短于24h，或长达数周
4、、数月或数年不等。，或长达数周、数月或数年不等。潜伏期越短，症状越严重，愈后越差。潜伏期越短，症状越严重，愈后越差。前驱期前驱期：常有头痛、头晕，全身不适，常有头痛、头晕，全身不适，乏力，多汗，烦躁不安等。乏力，多汗，烦躁不安等。特征性症状：咀特征性症状：咀嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发硬，反射亢进等硬，反射亢进等前驱症状。前驱症状。此症状维持时间短（此症状维持时间短（24h），常不易引），常不易引起注意。起注意。典型症状：典型症状：横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。受累的次序多为下行性受累的次序多为下行性：从头面部开始，进
5、而延展至躯干、四肢。从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。最早表现于咀嚼肌最早表现于咀嚼肌、然后依次为颈项肌、然后依次为颈项肌、躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张，临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张，咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表情不能自如，口角向外下方向牵引，蹙眉，情不能自如，口角向外下方向牵引，蹙眉，面部皱纹加深，呈苦笑面孔。面部皱纹加深，呈苦笑面孔。继而颈项强直，头向后仰，不能作点头继而颈项强直，头向后仰，不能作点头动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯。动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯
6、。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。阵发性痉挛：阵发性痉挛：在横纹肌持续性收缩的基础上，外界的在横纹肌持续性收缩的基础上，外界的任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性痉挛，发作时表现：患者面色紫绀，口吐涎痉挛，发作时表现：患者面色紫绀，口吐涎沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐不止。抽搐不止。抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分钟不等。钟不等。持续时间越长持续时间越长 、间
7、歇时间越短，病情越、间歇时间越短，病情越严重，预后越差；反之，则预后较好。严重，预后越差；反之，则预后较好。患者神志一般始终清醒。患者神志一般始终清醒。一般无高热，但病情严重时可有高热。一般无高热，但病情严重时可有高热。并发症并发症：窒息、肺部感染、水电解质紊乱、窒息、肺部感染、水电解质紊乱、酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌或颊部自酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌或颊部自我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。【诊断】【诊断】外伤史外伤史+典型的临床表现，无破伤典型的临床表现，无破伤风免疫史。风免疫史。下列情况属于重症下列情况属于重症：潜伏期过短，潜伏期过短，48h；全身痉挛发作较
8、早：从局部症状全身痉挛发作较早：从局部症状出现起，出现起，24h；痉挛发作持续时间长，痉挛发作持续时间长，1分钟；分钟；或持续时间虽短，但频繁发作；或持续时间虽短，但频繁发作；出现高热、昏迷、肺部感染、心出现高热、昏迷、肺部感染、心动过速等；动过速等；用一般的镇静剂难以缓解痉挛发用一般的镇静剂难以缓解痉挛发作者。作者。【鉴别诊断】【鉴别诊断】化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 虽有虽有“角弓反张角弓反张”状和颈项强直等症状，状和颈项强直等症状，但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液检查有压力
9、增高、白细胞计数增多等。检查有压力增高、白细胞计数增多等。狂犬病狂犬病 有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为“恐恐水病水病”。无颈项强直，角弓反张。无颈项强直，角弓反张。角弓反张角弓反张肌肉僵直肌肉僵直 【治疗】【治疗】治疗原则：治疗原则：消除毒素来源（伤口处理）中和游消除毒素来源（伤口处理）中和游离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症。以下按照临床治疗的次序介绍如下：以下按照临床治
10、疗的次序介绍如下：（一）控制与解除痉挛：（一）控制与解除痉挛：1、保持环境安静，避免声光等刺、保持环境安静，避免声光等刺激；激；2、镇静、解痉：、镇静、解痉：地西泮（安定）：地西泮（安定）：优点：作用迅速，能解除肌肉强优点：作用迅速，能解除肌肉强直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。其作用于脊髓网状上行激活系统和其作用于脊髓网状上行激活系统和杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。在中型破伤风病人中，单用地西泮在中型破伤风病人中，单用地西泮能降低氧耗量；在重型破伤风病人中，能降低氧耗量；在重型破伤风病人中，与其他药物联用能显著降
11、低病死率。与其他药物联用能显著降低病死率。用量用量：首次：首次3040mg，静脉滴注，静脉滴注，以后按照以后按照5.57mg/kg/d，静脉滴注，分，静脉滴注，分8次给与。次给与。5d后视病情渐减量。忌早期后视病情渐减量。忌早期停药或减量，以免病情反复。停药或减量，以免病情反复。务必早期务必早期足量使用，超大剂量地西泮毒性低、排足量使用，超大剂量地西泮毒性低、排泄快，安全可靠，无明显干扰呼吸及循泄快，安全可靠，无明显干扰呼吸及循环等。环等。冬眠合剂冬眠合剂1号：号：氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶，哌替啶100mg，加入，加入5%GS 250500ml中，中，静脉滴注；或用静脉
12、滴注；或用1/21/3量，肌肉注射，量，肌肉注射，q812h。本法适用于病情较重者。本法适用于病情较重者。硫贲妥钠：略。硫贲妥钠：略。或使用其他肌肉松弛剂。或使用其他肌肉松弛剂。本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的检测。检测。（二）中和游离的毒素：（二）中和游离的毒素：破伤风抗毒素（破伤风抗毒素（TAT）：）：TAT 3万万5万万U，加入，加入5%GS 500 ml1000ml中，缓慢静脉滴入。用药前应作皮内中，缓慢静脉滴入。用药前应作皮内过敏试验（过敏试验（AST）。另用）。另用TAT 1万万2万万U
13、，加适量加适量0.25%普鲁卡因在伤口周围封闭普鲁卡因在伤口周围封闭。可连用数日。可连用数日。因因TAT不能中和已与神经组织结合的毒不能中和已与神经组织结合的毒素，所以只在早期有效，加大剂量并不能提素，所以只在早期有效，加大剂量并不能提高疗效。高疗效。破伤风人体免疫球蛋白：破伤风人体免疫球蛋白：在早期应用有效，剂量为在早期应用有效，剂量为30006000 U，一般只用一次，无需皮试。一般只用一次，无需皮试。（三）（三）消除毒素来源（伤口处理）：消除毒素来源（伤口处理）：1 1、清创术：、清创术：有伤口，伤口内存留坏死组织、引有伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良流不畅
14、者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛的情况下，进行彻底好麻醉、控制痉挛的情况下，进行彻底的清创术。清除坏死组织及异物。伤口的清创术。清除坏死组织及异物。伤口开放、用开放、用3%3%过氧化氢溶液或过氧化氢溶液或1 1：50005000高锰高锰酸钾液（氧化剂）冲洗或湿敷，充分引酸钾液（氧化剂）冲洗或湿敷，充分引流，消除厌氧环境流，消除厌氧环境 。无伤口以及伤口已经愈合者无需清无伤口以及伤口已经愈合者无需清创。创。2 2、药物：、药物：杀灭破伤风杆菌。杀灭破伤风杆菌。青霉素青霉素320 320 万万U U480480万万U U，静脉，静脉滴注，滴注，BidBid，ASTAST！甲硝哇甲硝哇
15、0.5g 0.5g，静脉滴注，静脉滴注，BidBid。如伤口有混合感染，则相应选用抗如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。菌药物。（四）预防并发症：（四）预防并发症：1、保持呼吸道通畅；、保持呼吸道通畅；吸痰。吸痰。气管切开或插管：以便改善通气，气管切开或插管：以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。辅助呼吸。适用于抽搐频繁、药物又不易控制适用于抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人。的严重病人。2、用牙垫防止自我咬伤；、用牙垫防止自我咬伤；3、抗生素：、抗生素：防止肺部感染者等。防止肺部感染者等。防止发作时掉下床、骨折，必要时防止发作时掉下床、
16、骨折，必要时专人护理，防止意外等。专人护理，防止意外等。预防褥疮。预防褥疮。（五）其他治疗：（五）其他治疗：1、维持水与电解质、酸碱平衡；、维持水与电解质、酸碱平衡；2、营养：鼻饲营养、营养：鼻饲营养（高热量、高（高热量、高蛋白、高维生素），必要时可采用中心蛋白、高维生素），必要时可采用中心静脉肠外营养。静脉肠外营养。3、保留导尿：、保留导尿：适用于尿潴留患者。适用于尿潴留患者。4、普萘洛尔等：、普萘洛尔等：用于心动过速者。用于心动过速者。二、中医：二、中医：1、内治：、内治：原则：熄风、镇静、解毒原则：熄风、镇静、解毒。1、风毒在表、风毒在表（入经），即轻证。（入经），即轻证。临床无全身肌肉
17、痉挛、抽搐发作者临床无全身肌肉痉挛、抽搐发作者。治法：祛风镇痉治法：祛风镇痉 方药：玉真散合五虎追风散加减。方药：玉真散合五虎追风散加减。加蜈蚣、地龙、钩藤、葛根等。加蜈蚣、地龙、钩藤、葛根等。2、风毒入里（入经），、风毒入里（入经），即重证。即重证。临床有全身肌肉痉挛、抽搐发作者临床有全身肌肉痉挛、抽搐发作者。治法：祛风止痉，清热解毒治法：祛风止痉，清热解毒 方药：木萸散加减。方药：木萸散加减。2、外治外治：有伤口者：有伤口者：清创，同西医。清创，同西医。有脓腐者：有脓腐者：提脓祛腐。提脓祛腐。脓腐净者：脓腐净者：生肌收口。生肌收口。【预防】【预防】1、正确处理伤口：、正确处理伤口：去除坏死
18、组织、形成有氧环境去除坏死组织、形成有氧环境 2、主动免疫：、主动免疫：破伤风类毒素：破伤风类毒素：百百-白白-破三联免疫破三联免疫 3、被动免疫被动免疫：破伤风抗毒血清破伤风抗毒血清；人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白。【预防】【预防】创伤后早期彻底清创，改善局部循环，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；是预防破伤风发生的关键；此外，可通过人工免疫，产生较稳定的此外，可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有主动和被动两种方法。免疫力。人工免疫有主动和被动两种方法。临床常用被动免疫。临床常用被动免疫。被动免疫法对伤前未接受主动免疫的伤被动免疫法对伤前未接受主动
19、免疫的伤员，尽早皮下注射员，尽早皮下注射 TAT1500 U。对病程超。对病程超过过24h者、伤口污染重者，者、伤口污染重者，TAT可加倍使用可加倍使用（3000 U），或可在），或可在1周后追加注射一次量。周后追加注射一次量。TAT可发生过敏反应，注射前必须进行可发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。气性坏疽气性坏疽 梭状芽胞杆菌引起的特异性感梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性肌环死称梭状芽胞杆菌性肌环
20、死诊断 病史病史 体格检查体格检查 X-X-线、线、CTCT、MRIMRI 分泌物涂片分泌物涂片 实验室检查实验室检查 白细胞升高、磷酸肌酐激酶升高白细胞升高、磷酸肌酐激酶升高临床表现疼痛强烈、沉重感疼痛强烈、沉重感渗出液腐肉样恶臭渗出液腐肉样恶臭皮肤大理石样斑纹，伤口周围皮肤捻发音皮肤大理石样斑纹，伤口周围皮肤捻发音肢体水肿、变色、厥冷肢体水肿、变色、厥冷体温升高，很快下降体温升高，很快下降恶心呕吐恶心呕吐进行性贫血进行性贫血治疗 手术处理手术处理 一旦确诊、紧急手术一旦确诊、紧急手术 广泛、多处切开广泛、多处切开 伤口敞开伤口敞开 抗生素治疗抗生素治疗 大剂量青霉素大剂量青霉素 高压氧治疗高压氧治疗 破伤风的典型临床表现、诊破伤风的典型临床表现、诊断、中西医治疗原则？断、中西医治疗原则？
