1、山东省立医院山东省立医院脐带血管穿刺术脐带血管穿刺术山东省立医院山东省立医院山东省立医院山东省立医院 脐带血管穿刺术脐带血管穿刺术(cordocentesis)是在超是在超声引导下经母体腹壁穿刺采集胎儿血的技声引导下经母体腹壁穿刺采集胎儿血的技术。由于此技术操作简便、快捷的采取胎术。由于此技术操作简便、快捷的采取胎儿血样，诊断的准确性及敏感性高，是妊儿血样，诊断的准确性及敏感性高，是妊娠中晚期常用的取胎儿标本的技术之一，娠中晚期常用的取胎儿标本的技术之一，并可以进行脐带输血。并可以进行脐带输血。山东省立医院山东省立医院一一.手术指征手术指征 凡通过血液检查可对胎儿进行诊断的凡通过血液检查可对胎
2、儿进行诊断的疾病均可采用此方法。疾病均可采用此方法。山东省立医院山东省立医院父母染色体异常；异常染色体儿分娩史；唐父母染色体异常；异常染色体儿分娩史；唐氏综合征血清学筛查异常。氏综合征血清学筛查异常。检测胎儿有否感染性疾病，如母体检测胎儿有否感染性疾病，如母体TORCH综合征筛查综合征筛查IgM阳性，需对胎儿进行诊断者。阳性，需对胎儿进行诊断者。孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况。孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况。手术指征手术指征山东省立医院山东省立医院胎儿血液系统疾病，如血友病、地中海贫血、胎儿血液系统疾病，如血友病、地中海贫血、免疫性血小板减少症等。免疫性血小板减少症等。胎儿生理
3、生化指标，如血气分析、微量元素胎儿生理生化指标，如血气分析、微量元素以及酶的测定。以及酶的测定。杜氏肌营养不良的基因诊断。杜氏肌营养不良的基因诊断。脐带穿刺直接输血。脐带穿刺直接输血。宫内亲子鉴定。宫内亲子鉴定。手术指征手术指征山东省立医院山东省立医院二二.手术时机选择手术时机选择 妊娠妊娠20周至足月的任何孕周均可穿刺周至足月的任何孕周均可穿刺取血，但最佳时间为取血，但最佳时间为22-25周周。山东省立医院山东省立医院三三.术前准备术前准备山东省立医院山东省立医院(一一)病人准备病人准备询问病史、核实孕周，测血压、心肺查体，血询问病史、核实孕周，测血压、心肺查体，血尿常规、出凝血时间。尿常规
4、、出凝血时间。术前常规进行超声检查，判断评估进行脐带血术前常规进行超声检查，判断评估进行脐带血管穿刺术的可行性、困难及处理对策。管穿刺术的可行性、困难及处理对策。病人及家属知情同意。病人及家属知情同意。孕妇紧张者可以术前给安定孕妇紧张者可以术前给安定10mg。术前准备术前准备山东省立医院山东省立医院(二二)器械准备器械准备穿刺手术包：洞巾、纱布穿刺手术包：洞巾、纱布与检测该项目的实验室联系并准备好相与检测该项目的实验室联系并准备好相应的试管。应的试管。附带穿刺探头的解析度良好的附带穿刺探头的解析度良好的B型超声诊型超声诊断仪，线性、凸面探头均可。断仪，线性、凸面探头均可。术前准备术前准备山东省
5、立医院山东省立医院穿刺针：长穿刺针：长15-18cm、22-23G、锋利、超声良锋利、超声良好显影。好显影。PTC针针(precutaneous transhepatic cholangiography needle)。有以下优点：有以下优点：l适度的穿刺性，能正确达到目标部位。适度的穿刺性，能正确达到目标部位。l针尖部针尖部(50mm)的内外针面均经粗面加工，的内外针面均经粗面加工，超声波图象下容易确认针的位置。超声波图象下容易确认针的位置。l针表面每隔针表面每隔1cm均有刻度，而且有游标使穿均有刻度，而且有游标使穿刺深度容易观察。刺深度容易观察。术前准备术前准备山东省立医院山东省立医院局麻
6、药物、蒸馏水、局麻药物、蒸馏水、0.2N NaOH溶液溶液5ml注射器，必要时肝素湿润；无菌手套；注射器，必要时肝素湿润；无菌手套；无菌超声耦合剂或生理盐水，探头套无菌超声耦合剂或生理盐水，探头套。术前准备术前准备山东省立医院山东省立医院四四.麻醉麻醉穿刺点局部麻醉。穿刺点局部麻醉。山东省立医院山东省立医院五五.手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院(一一)体位体位 孕妇排空膀胱，平卧位。孕妇排空膀胱，平卧位。手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院 (二二)胎儿宫内情况超声扫描胎儿宫内情况超声扫描 对胎儿进行常规超对胎儿进行常规超声检查，确定胎盘位置，证实胎儿无畸形，找声检查，确定胎盘位置
7、，证实胎儿无畸形，找到清晰的脐带位置，初定脐带穿刺点，脐带根到清晰的脐带位置，初定脐带穿刺点，脐带根部及游离脐带均可。部及游离脐带均可。手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院 (三三)母体腹壁穿刺部位常规消毒铺巾，母体腹壁穿刺部位常规消毒铺巾，0.5-1%利利多卡因腹壁局麻。多卡因腹壁局麻。(四四)超声探头带无菌套，安放穿刺引导支架，超声探头带无菌套，安放穿刺引导支架，使脐静脉清晰地显示在穿刺引导线内，选好穿使脐静脉清晰地显示在穿刺引导线内，选好穿刺点固定探头。刺点固定探头。手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院(五五)穿刺穿刺 胎盘在子宫前壁附着时可经胎盘刺入，胎盘在子宫前壁附着时可经胎
8、盘刺入，其他可经羊膜腔刺入脐带，对穿刺部位进行仔细其他可经羊膜腔刺入脐带，对穿刺部位进行仔细观察后，根据腹壁厚薄选用观察后，根据腹壁厚薄选用23G、长长15-18cm的的PTC针，将针，将PTC针送入针槽内，穿过腹壁、子宫针送入针槽内，穿过腹壁、子宫肌壁，针尖在屏幕上一定要看到，当针尖接近脐肌壁，针尖在屏幕上一定要看到，当针尖接近脐带表面时作快速穿刺，见针尖已达脐血管内时，带表面时作快速穿刺，见针尖已达脐血管内时，拔出针芯立即抽血，如果拔出针芯立即抽血，如果 针尖在其血管内，血液很针尖在其血管内，血液很 容易抽出，但在脐带根部容易抽出，但在脐带根部 易刺入血窦而混入母血。易刺入血窦而混入母血。
9、手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院 脐带根部：适用于前壁胎盘，穿刺脐带根部：适用于前壁胎盘，穿刺针通过胎盘，穿刺脐带根部。脐根部固定针通过胎盘，穿刺脐带根部。脐根部固定易穿刺，但有时易误穿入胎盘血窦内，受易穿刺，但有时易误穿入胎盘血窦内，受母血污染，我们遇到一例穿刺脐根部采血母血污染，我们遇到一例穿刺脐根部采血一针成功，但经鉴别，证实是母体血，又一针成功，但经鉴别，证实是母体血，又行第二针穿刺成功。穿刺脐带根部有局限行第二针穿刺成功。穿刺脐带根部有局限性，如脐带根部周围羊水少、有重要器官性，如脐带根部周围羊水少、有重要器官如面部等，但穿刺技术要求不高。如面部等，但穿刺技术要求不高。手术步
10、骤手术步骤-穿刺穿刺山东省立医院山东省立医院 游离脐带：游离脐带不受胎盘附着部位的限制，游离脐带：游离脐带不受胎盘附着部位的限制，可选位置多，但脐带易活动，技术要求高。穿刺时可选位置多，但脐带易活动，技术要求高。穿刺时要保持脐血管与针尖在同一平面清晰的显示在监视要保持脐血管与针尖在同一平面清晰的显示在监视器上，选择脐带周围无肢体干扰、羊水暗区清晰且器上，选择脐带周围无肢体干扰、羊水暗区清晰且相对较多的区域，穿刺针与脐带表面呈相对较多的区域，穿刺针与脐带表面呈4590。夹角，夹角，要求脐带能水平显示于监视器上，确定好位置、方要求脐带能水平显示于监视器上，确定好位置、方向后固定探头。在穿刺过程中，
11、当针尖到达脐带表向后固定探头。在穿刺过程中，当针尖到达脐带表面时快速突破，以减少脐带游走的机会。穿刺游离面时快速突破，以减少脐带游走的机会。穿刺游离脐带时，有时胎儿肢体挡在脐带的上方，此时可轻脐带时，有时胎儿肢体挡在脐带的上方，此时可轻轻推动子宫使胎儿运动移开肢体，若无效，可嘱孕轻推动子宫使胎儿运动移开肢体，若无效，可嘱孕妇下床活动后再行穿刺。妇下床活动后再行穿刺。手术步骤手术步骤-穿刺穿刺山东省立医院山东省立医院 超声操作者与术者密切配合：术者自穿刺开超声操作者与术者密切配合：术者自穿刺开始到采血，眼睛不离开监视器屏幕，确定穿刺点始到采血，眼睛不离开监视器屏幕，确定穿刺点后探头应固定不动，在
12、穿刺过程中整个针体应自后探头应固定不动，在穿刺过程中整个针体应自始至终保持在屏幕上，尤其是穿刺针的前端，如始至终保持在屏幕上，尤其是穿刺针的前端，如果整个针体、脐带完全显示在一个平面上，穿刺果整个针体、脐带完全显示在一个平面上，穿刺成功率高。当见到针尖进入脐静脉拔出针芯，抽成功率高。当见到针尖进入脐静脉拔出针芯，抽取胎血，手术操作要轻柔、快捷，尽量减少孕妇取胎血，手术操作要轻柔、快捷，尽量减少孕妇不适引起进针角度变化。在看不清楚穿刺针的状不适引起进针角度变化。在看不清楚穿刺针的状态下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危险的态下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危险的。手术步骤手术步骤-穿刺穿刺山东
13、省立医院山东省立医院 穿刺时的技巧穿刺时的技巧 在脐带穿刺的过程中，刺中脐带相对较容易，在脐带穿刺的过程中，刺中脐带相对较容易，虽然看到针尖时在血管内，但回抽不到血但也无虽然看到针尖时在血管内，但回抽不到血但也无羊水，往往是羊水，往往是(尤其胎龄较大时，华通氏胶较多尤其胎龄较大时，华通氏胶较多时时)在华通氏胶内，这是最常见的情况，也是穿在华通氏胶内，这是最常见的情况，也是穿刺失败的主要原因。此时可缓慢退针并可见脐带刺失败的主要原因。此时可缓慢退针并可见脐带随穿刺针向上移动，可边退针边回抽，若抽到胎随穿刺针向上移动，可边退针边回抽，若抽到胎血，说明刚才是在血管下面的华通氏胶内。血，说明刚才是在血
14、管下面的华通氏胶内。手术步骤手术步骤-穿刺穿刺山东省立医院山东省立医院 若回抽数次未见血且带未脱离穿刺针，说明针尖若回抽数次未见血且带未脱离穿刺针，说明针尖可能在血管上方的华通氏胶内，可快速稍微进针可能在血管上方的华通氏胶内，可快速稍微进针然后回抽，有时可见针体在脐带内且脐带随针活然后回抽，有时可见针体在脐带内且脐带随针活动并回抽见羊水，说明已穿透脐带，且在血管一动并回抽见羊水，说明已穿透脐带，且在血管一侧的华通氏胶内，此时应将穿刺针退出脐带，若侧的华通氏胶内，此时应将穿刺针退出脐带，若此时针与脐带在一个平面清晰的显示在屏幕上，此时针与脐带在一个平面清晰的显示在屏幕上，可再次刺入脐带，否则应将
15、穿刺针完全退出，观可再次刺入脐带，否则应将穿刺针完全退出，观察穿刺处脐带及胎盘血管有无出血、胎心是否正察穿刺处脐带及胎盘血管有无出血、胎心是否正常，有出血时应观察至出血停止。常，有出血时应观察至出血停止。手术步骤手术步骤-穿刺穿刺山东省立医院山东省立医院(六六)胎儿血的鉴别胎儿血的鉴别 1.碱变性试验：根据成人血红蛋白和胎儿血红蛋白碱变性试验：根据成人血红蛋白和胎儿血红蛋白碱变性不同，用碱变性不同，用0.2N的的NaOH加入溶血标本中，胎加入溶血标本中，胎儿血红蛋白可以抵抗碱变性而不变色，而母血血儿血红蛋白可以抵抗碱变性而不变色，而母血血红蛋白则迅速变成黑色，胎儿血则逐渐变为淡棕红蛋白则迅速变
16、成黑色，胎儿血则逐渐变为淡棕色。色。2.Leihauer-Betche试验：试验：将血将血 液标本作血涂片，胎儿红细胞液标本作血涂片，胎儿红细胞 为有核红细胞，孕妇血为无核为有核红细胞，孕妇血为无核 红细胞。红细胞。手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院 (七七)抽取1-5ml胎儿血送检。插入针芯后插入针芯后退出穿刺针压迫穿刺点片刻，继续退出穿刺针压迫穿刺点片刻，继续。超超声观察胎盘、脐带穿刺点有无出血、出声观察胎盘、脐带穿刺点有无出血、出血持续时间以及胎心变化。血持续时间以及胎心变化。手术步骤手术步骤山东省立医院山东省立医院六六.术后处理术后处理 (一一)卧床休息吸氧卧床休息吸氧30-60
17、分钟，复查胎心分钟，复查胎心正常可回家休息。术后定期产前检查。正常可回家休息。术后定期产前检查。(二二)必要时可口服预防性抗生素三天。必要时可口服预防性抗生素三天。山东省立医院山东省立医院七七.并发症并发症山东省立医院山东省立医院(一一)出血：穿刺时胎盘和脐带均可有出血现象出血：穿刺时胎盘和脐带均可有出血现象,，如同串珠自血管溢出，其速度由快变慢而后自行如同串珠自血管溢出，其速度由快变慢而后自行停止，持续时间多在停止，持续时间多在1070秒之间。在我们的工秒之间。在我们的工作中出血最长者为作中出血最长者为5分钟，血止后穿刺成功。即分钟，血止后穿刺成功。即使胎儿患有出血性疾病，穿刺点凝血也较快，
18、一使胎儿患有出血性疾病，穿刺点凝血也较快，一般不会出现穿刺点出血不止的情况，这可能与子般不会出现穿刺点出血不止的情况，这可能与子宫内凝血主要依赖母血和羊水中凝血酶原有关。宫内凝血主要依赖母血和羊水中凝血酶原有关。至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道。至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道。并发症并发症山东省立医院山东省立医院 (二二)胎儿心动过缓：可能由于血管痉挛所致，似胎儿心动过缓：可能由于血管痉挛所致，似乎与穿刺点的出血程度无关。乎与穿刺点的出血程度无关。Daffos报道的病例报道的病例中，有中，有5例例(0.25%)胎儿死于心动过缓，病理检查胎儿死于心动过缓，病理检查脐带既无血栓形成亦无血肿。发生
19、胎儿心动过缓脐带既无血栓形成亦无血肿。发生胎儿心动过缓时应立即停止手术操作，让孕妇左侧卧位、吸氧，时应立即停止手术操作，让孕妇左侧卧位、吸氧，情况多可改善。我们曾遇一例术后胎心率情况多可改善。我们曾遇一例术后胎心率80-100次次/分，侧卧吸氧观察分，侧卧吸氧观察1小时后胎心正常。脐动脉小时后胎心正常。脐动脉穿刺易发生心动过缓，因此应避免脐动脉穿刺。穿刺易发生心动过缓，因此应避免脐动脉穿刺。提高手术技巧、缩短手术时间以减少对脐带的刺提高手术技巧、缩短手术时间以减少对脐带的刺激是防止这一并发症的关键。激是防止这一并发症的关键。并发症并发症山东省立医院山东省立医院 (三)感染：感染的机会随穿刺的次
20、数增加而增加，因此应严格无菌操作，尽量争取一次穿刺成功，术后一般不需预防性应用抗生素。在我们的近100例中无一感染。(四)其他：非常少见的并发症有正常位置的胎盘早期剥离，胎儿血进入母体循环。并发症并发症山东省立医院山东省立医院八八.安全性安全性山东省立医院山东省立医院 虽然我们的近虽然我们的近100例手术均安全，但病例数目仍例手术均安全，但病例数目仍有限。据有限。据Doffor等报道等报道606例中死胎或流产发生率为例中死胎或流产发生率为1.9%，也有穿刺引起胎儿丢失率在，也有穿刺引起胎儿丢失率在0.5%1.0%，较胎，较胎儿镜流产率儿镜流产率5%6%低。低。Nicolaidas等等(1992
21、)报道术后报道术后2周流产或死胎发生率周流产或死胎发生率1%，术后，术后412周死胎发生率为周死胎发生率为1%。死胎及流产的主要原因是脐带血管撕裂，多系。死胎及流产的主要原因是脐带血管撕裂，多系穿刺针进入脐血管时而胎体扭动所致胎儿失血、脐血穿刺针进入脐血管时而胎体扭动所致胎儿失血、脐血管栓塞或痉挛。此与穿刺脐带次数有关，操作的安全管栓塞或痉挛。此与穿刺脐带次数有关，操作的安全性与手术者的熟练程度成正比。性与手术者的熟练程度成正比。安全性安全性山东省立医院山东省立医院 另外，操作中胎儿血进入母血循环另外，操作中胎儿血进入母血循环者约占者约占1/3(尹镇伟在抽取脐血前、后查母尹镇伟在抽取脐血前、后查母血血AFP浓度，上升浓度，上升20%为胎血进入母血为胎血进入母血的标准的标准)，其危害是母儿血型不合，尤，其危害是母儿血型不合，尤Rh血型不合妊娠可能引起或加重溶血。故血型不合妊娠可能引起或加重溶血。故对于对于Rh阴性抽血后宜给抗阴性抽血后宜给抗D抗体以预防抗体以预防母体产生相应抗体。母体产生相应抗体。安全性安全性穿刺过程录像穿刺过程超声录像
