1、 .脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用抗菌药物进行治疗用抗菌药物进行治疗 等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等起始治疗时间、药物的选择等 .u脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略u经验性治疗脓毒性休克的药物选择经验性治疗脓毒性休克的药物选择怀疑或确诊为脓怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，毒性休克的患者，在经验性给药前在经验性给药前应采集标本进行应采集标本进行病原学检测病原学检测脓
2、毒性休克患者的抗菌治疗脓毒性休克患者的抗菌治疗迅速、广谱经验迅速、广谱经验性治疗性治疗根据微生物培养根据微生物培养结果及临床治疗结果及临床治疗反应调整起始治反应调整起始治疗方案疗方案评估患者情况，评估患者情况，停止抗菌治疗停止抗菌治疗 .在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本(除非静脉插管时除非静脉插管时间间天天)血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体血培养
3、结果阳性有助于确定导致感染的病原体其他部位的标本采集其他部位的标本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液其他体液)应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者尿液标本需检测嗜肺军团菌尿液标本需检测嗜肺军团菌 .起始经验性治疗起始经验性治疗定向窄谱治疗定向窄谱治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减
4、少降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果及临床治疗反应果及临床治疗反应调整起始治疗方案调整起始治疗方案 迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后败率，改善患者预后 .伴血液动力学不稳定、脑膜伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者脾切除的疑似感染患者 血流动力学稳定的
5、重症感染患者，且不血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除切除 血流动力学稳定的非重症感染患血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除粒细胞减少或脾切除脓毒性休克患者应在诊脓毒性休克患者应在诊断后内给予经验性抗菌断后内给予经验性抗菌治疗治疗 .诊断后内诊断后内诊断后内诊断后内诊断后内诊断后内病死率病死率.,.,.;:.起始充分治疗起始充分治疗 不适当治疗不适当治疗 治疗延误治疗延误 不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误 年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性
6、队列研究年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*起始充分治疗起始充分治疗 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降 研究显示，重症脓毒症及脓毒性研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后内给予抗菌治休克患者在诊断后内给予抗菌治疗能提高患者存活率疗能提高患者存活率 诊断后抗菌治疗时间每延迟，患诊断后抗菌治疗时间每延迟，患者存活率平均下降；即每延迟，者存活率平均下降；即每延迟，患者存活率下降患者存活率下降 .u脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略u经
7、验性治疗脓毒性休克的药物选择经验性治疗脓毒性休克的药物选择宿主特点宿主特点药物药物感染部位感染部位当地流行病学当地流行病学 .近个月内接受抗菌药物治疗近个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药当地多重耐药()致病菌检出率高致病菌检出率高免疫抑制免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：天健康护理相关性肺炎危险因素：天入院时间入院时间天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；天内接受透析治疗；家庭成员中有致病菌感染患者注射或伤口护理；天内接受透析治疗；家庭成员中有致病菌感染患者对假单胞菌无抗菌活性对假单胞菌无抗菌活性的的内酰胺类药物内酰胺类药物抗假单胞菌抗假
8、单胞菌内酰胺内酰胺类药物类药物休克体征休克体征入住入住ICU时间时间5天、患者免疫缺陷天、患者免疫缺陷是是MDR致病菌感染的风险因素致病菌感染的风险因素 .感染患者呼吸道感染的比例高达感染患者呼吸道感染的比例高达百分比百分比 .了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在致病菌感染否存在致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订指导临床指南的修订 .脓脓毒毒性性
9、休休克克大量液体输注大量液体输注体重明显改变体重明显改变白蛋白下降白蛋白下降水肿水肿低血细胞容积低血细胞容积分布容积分布容积药物清除半衰期药物清除半衰期药物清除率药物清除率毛细血管渗透性增加毛细血管渗透性增加患者因素患者因素药物改变药物改变 .此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度 .对例重症脓毒症患者的药代动力学评估对例重症脓毒症患者的药代动力学评估:最大血药浓度；最大血药浓度；:时间浓度曲线下面积时间浓度曲线下面积研究显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种研究显示，亚胺培南在
10、重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种差异与亚胺培南在此类患者体内获得更长的差异与亚胺培南在此类患者体内获得更长的时间密切相关时间密切相关研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对菌的体外抗菌活性更强，但亚胺研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡 .汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社年版人民卫生出版社年版治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参
11、考药物重要的参数制定给药方案药物外，应参考药物重要的参数制定给药方案.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社年第一版：人民卫生出版社年第一版：.()l专家认为专家认为内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持时间达时间达l部分研究显示，对于耐药菌感染，当部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物内酰胺类药物时间达时可获得杀菌效时间达时可获得杀菌效应应延长延长时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效当时，亚胺培南当时，亚胺培南 输注输注的时间达给药间期以上的时间达给药间期以上%T4MIC亚胺培南亚胺培南P0.05P0.05P的时间的时间患者
12、百分比患者百分比()()对连续入选的例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南对连续入选的例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南 不同给药时间在粒不同给药时间在粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得()的患者百分比的患者百分比当时，延长亚胺培南给药时间当时，延长亚胺培南给药时间(给药给药)获得获得的患者达的患者达 .()联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，减少细菌耐药的发生减少细菌耐药的发生对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗
13、对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对怀疑致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以对怀疑致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以增加经验性治疗药物的抗菌谱增加经验性治疗药物的抗菌谱研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的天病死率研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的天病死率 .百分比百分比亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合出现协同作用的菌株达亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合出现协同作用的菌株达株株头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 .随机筛选株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌随机筛选株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与
14、其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌浓度浓度()作为联合药敏试验结果的判断依据：作为联合药敏试验结果的判断依据：协同；协同；拮抗拮抗死亡率死亡率()含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林舒巴坦含氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类 氨苄西氨苄西林舒巴坦林舒巴坦是是()是是()是是()否否()否否()否否().;:.一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协同或部分协同作用同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协同或部分协同作用同或部分协同作用 对
15、株耐药铜绿假单胞菌对株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和()，联合时甲药的甲药的联联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的合时乙药的乙药的 协同作用；协同作用；部分协同作用；部分协同作用；无关作用；无关作用；天、患者免疫缺陷是致病菌感天、患者免疫缺陷是致病菌感染的风险因素染的风险因素l不同感染部位的主要病原体不同，且对于重症感染患者，还需要考虑药不同感染部位的主要病原体不同，且对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度物在组织中所能达到的药物浓度l了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物l脓毒性休克患者，由于大量液体输注、体重改变、白蛋白下降、水肿、脓毒性休克患者，由于大量液体输注、体重改变、白蛋白下降、水肿、低血细胞容积及毛细血管渗透性增加等因素导致药物在患者体内的分布低血细胞容积及毛细血管渗透性增加等因素导致药物在患者体内的分布容积、药物清除半衰期及药物清除率改变，应根据药物特点，调整给药容积、药物清除半衰期及药物清除率改变，应根据药物特点，调整给药方案方案 .
