1、 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 张兆辉张兆辉 概念多种病因导致的一组脑静脉系统血管性疾病颅内静脉窦脑静脉血栓形成E 大脑浅静脉分三组E 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦E 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦E 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部底部血液 E 海绵窦大脑大静脉脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦n 大脑大静脉包括:n 大脑内静脉(由丘脑纹状体 透明隔 丘脑上 n 侧脑室组成)n 基底静脉(由大脑前 大脑中 下纹状体组 n 成)n 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦 脑静脉系统n 大脑深静脉主要是大脑大静脉(静脉)n 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内
2、静脉出颅脑血液供应图 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观脑静脉系统组成脑静脉系统组成 脑静脉窦脑静脉窦 （）又称硬脑膜窦又称硬脑膜窦()组成：组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇汇.上矢状窦上矢状窦.静脉静脉.眼静脉眼静脉.面静脉面静脉.海绵海绵 窦窦.下岩窦下岩窦.颈静脉颈静脉.乙状窦乙状窦.上岩窦上岩窦.橫窦橫窦.直窦直窦病因n 病因病变部位不同,临床症状各异n 特发性病因不明n 继发性典型者与易感状态有关n 如产褥期,脱
3、水营养不良(消耗性血栓形成)n 感染(如中耳炎乳突炎鼻窦炎)n 以及凝血病白血病白塞病等 W 静脉窦内栓子富含红细胞纤维蛋白W 含少量血小板(红色血栓)W 栓子被纤维组织替代,血栓性静脉窦闭塞W 静脉回流受阻,静脉压升高W 致脑组织瘀血水肿颅内压增高W 脑皮质皮质下出现点片状出血灶W 感染性静脉窦内可见脓液,伴脑膜炎脑脓肿 病理起病形式起病形式急性起病：急性起病：小时内，小时内，亚急性起病：小时天，较常见，亚急性起病：小时天，较常见，慢性起病：慢性起病：病情进展超过天，病情进展超过天，临床表现n 表现多样,共同特征:颅内压增高症状突出n 头痛严重而持续,喷射性呕吐,视乳头水肿n 意识障碍癫痫发
4、作局灶性神经功能缺损等n 压力增高n 化脓性血栓形成粒细胞数增多 临床表现存在头痛 头痛机制：颅内压增高；窦壁肿胀或脑表面血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致头痛起病形式：亚急性多见，可慢性或急性，有时很突然或呈发作性根据国际头痛协会分类标准，与有关的头痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高；抽搐发作；局灶性神经功能缺损临床表现临床表现头痛头痛 临床表现临床表现颅内压增高颅内压增高临床表现临床表现大脑半球受损大脑半球受损临床表现临床表现大脑半球受损大脑半球受损发病初期：少见，约有发病初期：少见，约有发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉水平下降发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉水平下降具有可
5、逆性，但通常提示预后不佳具有可逆性，但通常提示预后不佳临床表现临床表现意识及精神障碍意识及精神障碍多见于炎性多见于炎性表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象表现为不规则发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象临床表现临床表现全身症状全身症状其解剖特点决定了血栓易在此部位形成其解剖特点决定了血栓易在此部位形成此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路n 多为非感染性n 见于产后周产妇妊娠期婴幼儿n 老年人严重脱水恶液质等,感染性少见n 流入该窦的大脑上静脉回流受阻脑皮质n 严重水肿出血软化灶n 急性亚急性
6、起病,常见全身衰弱状态,n 颅内压增高为首发症状临床表现(一)上矢状窦血栓形成()前额水肿 无局灶性神经体征 婴幼儿颅缝分离额浅静脉怒张迂曲 老年患者症状轻微,仅有头痛头晕等 部分患者早期出现局灶性全身性癫痫发作 可出现偏瘫偏身感觉障碍黑矇(枕叶皮质)膀胱功能障碍双下肢瘫(旁中央小叶受累)颅内压增高,白细胞蛋白增高 临床表现(一)上矢状窦血栓形成()多种病因可引起，其中非感染性原因更为多见临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识 障碍、癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍临床表现(一)上矢状窦血栓形成()图 示右横窦血栓形成 图 示上矢状窦血栓形成临床表现(一)上矢状窦血栓形成()(一)上矢状
7、窦血栓形成()(一)上矢状窦血栓形成()(一)上矢状窦血栓形成().,.()(一)上矢状窦血栓形成()临床表现(二)海绵窦血栓形成()常有眶部鼻窦面部化脓性感染全身性感染 累及一两侧海绵窦 起病急骤,伴高热眼部疼痛眶部压痛 眼静脉回流受阻球结膜水肿患眼突出 眼睑不能闭合眼周软组织红肿、脑神经受累眼睑下垂眼球 运动受限固定复视瞳孔扩大对光反应消失 可发生角膜溃疡临床表现(二)海绵窦血栓形成()视乳头水肿周围出血,视力正常中度下降 对侧偏瘫偏身感觉障碍 炎症波及颈内动脉海绵窦段出现颈动脉 触痛,并发脑膜炎脑脓肿 垂体受累发生脓肿坏死,引起水盐代谢紊乱 细胞数增高 病情进展快,脑深静脉或小脑静脉受累
8、,出现 昏迷等提示预后不良 临床表现(二)海绵窦血栓形成()常由化脓性乳突炎中耳炎引起 婴幼儿常见 约为溶血性链球菌性败血症 皮肤粘膜瘀点瘀斑,发热寒战外周血白 细胞增高,婴儿颅缝分离 嗜睡昏迷,可发生抽搐 头皮乳突周围静脉怒张,颈内静脉触痛 无局灶性神经体征临床表现(三)乙状窦血栓形成()Y 累及颈静脉孔影响、脑神经Y 出现颈静脉孔综合征(吞咽困难饮水呛Y 声音嘶哑副神经受累)Y 血栓扩展至上矢状窦等,颅内压增高更明显,Y 出现昏迷瘫痪癫痫发作Y 压颈试验患侧压力不升,健侧压力迅速升高Y 细胞数蛋白增高临床表现(三)乙状窦血栓形成()临床表现(三)乙状窦血栓形成():.().,.v 少见，常
9、合并其他部位血栓v 颅内压急骤增高昏迷抽搐去脑强直发作可很快死亡 临床表现(四)直窦血栓形成()静脉窦血栓形成扩延所致 皮质静脉血栓形成常见于产褥期脱水血液病 起病突然,出现发热痫性发作轻偏瘫 深部大脑大静脉(静脉)血栓病情严重,可累及 间脑基底节,高热昏迷去脑强直发作痫性发作 存活者可遗留手足徐动症舞蹈症等 临床表现(五)大脑静脉血栓形成()n 女,岁.头痛,呕吐,伴n 精神失常,智能减退周大脑深静脉血栓形成n 月后:病灶显著缩小,高信号低信号n 说明出血大脑深静脉血栓形成T2WI1 month laterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI 急性孤立性皮层静脉血栓形成急
10、性孤立性皮层静脉血栓形成 患者女性，岁，长期使用激素避孕，最近出现右侧腹部、右手臂阵挛发作，右侧肢体瘫痪、感觉减退，伴恶心，无头痛 实验室检查示 二聚体 （正常值为）。头颅 显示左顶叶一个小的出血灶，毗邻一根高密度静脉（图）。起病后 小时行头颅 检查显示在磁敏感加权像（）上呈现磁敏感效应（图）图图.头颅头颅 扫描扫描.水平位水平位 扫描显示左顶叶一个小的出血灶（扫描显示左顶叶一个小的出血灶（图白色箭头），毗邻一根高密度静脉图白色箭头），毗邻一根高密度静脉（图黑色箭头）图黑色箭头）图图.起病起病 小时后头颅小时后头颅 磁敏感加权像磁敏感加权像.水平位水平位 显示左顶叶区（显示左顶叶区（图）和同侧
11、皮层静脉（图）和同侧皮层静脉（图箭图箭头）呈现磁敏感效应头）呈现磁敏感效应急性孤立性皮层静脉血栓形成急性孤立性皮层静脉血栓形成孤立性皮层静脉血栓形成占脑静脉血栓形成的，二聚体阴性和无头痛不能排除脑静脉血栓形成，但该 征象可确诊孤立性皮层静脉血栓形成 W 检查可证明静脉性梗死引起的出血W 增强显示上矢状窦空三角征征W 增强为首选诊断方法W 早期正常血液流空现象消失W 可见等信号,低信号,后W 均呈高信号W 可证实诊断W 对头痛及视乳头水肿患者W 神经影像学检查可与颅内占位病变鉴别辅助检查n 本组疾病内科治疗n 脱水降颅压、控制痫性发作n 广谱抗生素治疗脓毒性血栓形成n 抗凝剂溶栓药治疗无菌性血栓
12、形成n 促使静脉再通改善临床预后,疗效未证实n 可诱发颅内出血,应严格选择病例,密切监测治疗n 本组疾病介入治疗 n经皮股静脉穿刺溶栓法n经颈静脉穿刺溶栓法n经颅骨静脉窦插管溶栓法n经前囟穿刺溶栓法n微套圈辅助的直接溶栓法n颈动脉穿刺溶栓法n微球囊经皮腔内血管成形术治疗n 本组疾病外科手术n静脉窦切开血栓清除术n静脉窦内插管溶栓术n横窦搭桥术n静脉窦修补术n静脉窦修补术治疗脑静脉血栓形成诊断和管理武汉大学人民医院 张兆辉 ,年 月 日发布了首个关于脑静脉血栓形成的科学声明。声明中的建议有助于临床医师发现这种主要见于年轻卒中患者的罕见病因“脑静脉血栓形成的诊断和处理需要一个高水平的怀疑脑静脉血栓
13、形成的诊断和处理需要一个高水平的怀疑”，委员会主席，委员会主席 博士说。博士说。“指南指南就是要提高对这类疾病的察觉与识别。就是要提高对这类疾病的察觉与识别。”急诊每日一题脑静脉血栓形成的诊断方法急诊每日一题脑静脉血栓形成的诊断方法年月日年月日 问题：一个怀疑脑卒中的急诊科患者的脑上发现有超过平常动脉界限的缺血性病变。必须考虑的诊断是什问题：一个怀疑脑卒中的急诊科患者的脑上发现有超过平常动脉界限的缺血性病变。必须考虑的诊断是什么？应做什么影像学检查？么？应做什么影像学检查？.?答案：要做脑静脉核磁共振（）排除脑静脉血栓形成（）。答案：要做脑静脉核磁共振（）排除脑静脉血栓形成（）。（,.)急诊科
14、医生应掌握的要点急诊科医生应掌握的要点头痛是最常见的症状，如伴有局灶性神经系统体征一定要立即进行脑卒中检查。由于阴性头部不能排除，什么时候急诊医生要考虑做哪？这是一个在急诊科很少做，但却是首选的诊断（）的检查有几个突出的特点可以区分和其它原因导致的脑血管疾病 急诊科医生应掌握的要点急诊科医生应掌握的要点.由于脑静脉引流的解剖结构，双侧大脑受累并不少见。双侧运动体征，包括轻瘫，可能会由矢状窦血栓形成和双侧大脑损伤造成.患者的症状通常进展缓慢.缺血性病变超越通常的动脉界限（特别是出血部分），或靠近静脉窦要怀疑.对头痛伴视乳头水肿或复视（由第六神经麻痹）的病人，即使没有提示特发性颅内压增高的症状，考虑的诊断是非常重要的.患者就诊时有脑出血。提示导致脑出血的特征包括前驱性头痛（这与其它原因导致的脑出血相当不同），双侧脑实质异常，和高凝状态。对原因不明或伴脑缺血的局灶性但超越典型动脉界限的脑出血，应做脑静脉系统的影像学检查
