1、神经外科重症患者消化系统管理浙江大学医学院附属第二医院中心监护室汪叶松内容神经外科重症患者定义与常见并发症01神经外科重症患者消化系统管理02内容神经外科重症患者定义与常见并发症01神经外科重症患者消化系统管理02神经外科重症管理专家共识循证医学标准中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.神经外科重症患者的定义l格拉斯哥昏迷评分12 分以下的-急性脑血管病患者-颅脑损伤患者及脊髓损伤患者-围手术期神经外科重症患者-重症神经系统感染-癫痫持续状态等神经系统急重症患者中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.*格
2、拉斯哥昏迷评分：GCS格拉斯哥昏迷评分中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.一旦发生严重影响预后，甚至危及生命(一)中枢神经系统感染 较其他ICU更为常见，持续脑电专科监测(二)围手术期癫痫 常见且后果严重，神经外科术后深静脉血栓形成#发生率：19%-50%，肺栓塞#发生率1.5%-18%(三)静脉血栓栓塞性疾病*维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障(四)体液平衡问题神经外科重症患者常见并发症中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.*静脉血栓栓塞性疾病：VTE#深静脉血栓形成：DVT；肺栓塞：PE神经外科重
3、症患者常见并发症中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.呼吸支持极为重要 机械通气时遵循重症患者机械通气的基本原则(五)呼吸功能不全 严重颅脑创伤的患者常常伴有血流动力学不稳定 低血压是严重颅脑创伤患者预后不良的独立危险因素(六)血流动力学不稳定 神经外科重症极易发生应激性溃疡及胃肠道运动功能障碍，应进行常规的消化道管理(七)消化道：应激性溃疡及胃肠道功能障碍应激性溃疡严重影响神经外科重症患者预后l颅脑损伤后，24小时内即可见内镜下黏膜糜烂1,2，应激性黏膜病变*发生率高达91%3严重影响神经功能恢复5增加多脏器功能衰竭发生风险达77%5 死亡率高达
4、50%1-4，死亡风险增加82%5 颅脑损伤合并Cushing溃疡后出血3,4 47%不良预后1.Hatton J,et al.Surg Neurol 1996;46(5):493-499.2.Lu WY,et al.Neurosurgery 1997;41(2):416-25;discussion 425-6.3.李晓卫.中国康复医学杂志 2007;22(9)：846-847.4.钟天安等.中华神经医学杂志 2006;5(8):823-825.5.高玉松等.中国临床神经外科杂志 2012;17(6):371-372.*应激性黏膜病变：SRMD内容神经外科重症患者定义与常见并发症01神经外科重
5、症患者消化系统管理02神经外科重症患者消化系统管理消化系统管理2 21 13 3应激性溃疡出血诊断与治疗应激性溃疡预防药物预防 非药物预防应激性溃疡的危险因素多项危险因素增加神经外科重症患者应激性溃疡风险中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.临床情况临床情况1疾病情况疾病情况2药物史及既往病史药物史及既往病史3-GCS评分评分*10分分-机械通气时间机械通气时间48h-心、肺、脑复苏术后心、肺、脑复苏术后-休克休克-严重颅脑或脊髓损伤严重颅脑或脊髓损伤-复杂手术复杂手术(手术时间手术时间4h)-严重颅内压增高严重颅内压增高-颅内感染颅内感染-缺血性
6、或出血性卒中缺血性或出血性卒中-抗凝剂的应用抗凝剂的应用-大剂量糖皮质激素的应用大剂量糖皮质激素的应用-1年内曾有消化道出血史年内曾有消化道出血史*GCS评分：格拉斯哥昏迷评分GCS评分10分显著增加出血风险达3-7倍郑康等.中华医学杂志 2005;85(48):3387-3391.GCS评分范围：3-15 分15-11分分 10-7分分 6-3分分15-11分分 10-7分分 6-3分分上消化道出血发生率(%)手术前手术前GCS(n=1425)手术后第手术后第1天天GCS(n=1430)增加3.7倍 增加4.6倍 增加5.3倍 增加6.4倍*与其他两组相比，p0.00101 临床情况机械通气
7、时间48h显著增加出血风险达15.6倍前瞻性多中心队列研究Cook DJ,et al.N Engl J Med 1994;330(6):377-381.01 临床情况休克显著增加出血风险将近2倍钟林等.中外医学研究 2015;13(8):33-35.一项回顾性分析纳入706例重症患者01 临床情况严重颅脑或脊髓损伤增加应激性溃疡及出血发生率1.Misra UK,et al.J Neurol Sci 2003;208(1-2):25-29.2.ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.Am J Health Syst Phar
8、m 1999;56(4):347-379.3.Schirmer CM,et al.Neurocrit Care 2012;16(1):184-193.脊髓损伤应激性溃疡出血与颅脑损伤的严重程度相关，不论是否存在其他风险因素1大幅增加临床重要出血率达到 27.8-45.8%2增加胃溃疡疾病的发生率，高达20%3 4-10天达到症状性上消化道出血的 发病高峰3*颅脑损伤：头部损伤伴随GCS评分10或无法服从简单的指示颅脑损伤*02 疾病情况复杂手术(手术时间4h)是应激性溃疡出血的独立风险因素1.Cochran EB,et al.Crit Care Med 1992;20(11):1519-152
9、3.2.Allen ME,et al.Am J Health Syst Pharm 2004;61(6):588-596.02 疾病情况另有一项前瞻性队列研究显示，体外循环持续时间延长将导致显著更高的上消化道出血率(P4100806040200012345时间(分钟)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH6 降低胃蛋白酶活性1-3 抑制纤维蛋白血栓溶解1-3 胃蛋白酶活性完全丧失3 增加血小板聚集率1-4稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效5有效止血、预防再出血、愈合溃疡2神外专家共识推荐-应激性溃疡出血的药物治疗 依据出血的严重性调整治疗方案 大出血的患者 进
10、行PPI 抑酸、止血治疗 请相关科室会诊合并有消化性溃疡、胃底食管静脉曲张等原发性疾病，可进行紧急胃镜检查及镜下止血中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.l 推荐使用PPI针剂(如奥美拉唑等)l 出血停止后，建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程为3-4周中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2015;35(7):728-730.总 结l神经外科重症患者需要常规消化道管理l存在危险因素的患者应注意预防应激性溃疡-PPI为A-1类推荐预防用药-PPI在减少胃肠道出血方面优
11、于H2RA(B-1)l出血的患者建议使用PPI抑制胃酸治疗，及时停止肠内营养，明确病因，请相关科室会诊中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志 2013;93(23):1765-1779.中华内科杂志编委会.中华消化杂志 2009;29(10):682-686.应激性溃疡预防以及出血处理的推荐流程*患者出现出血情况时,按照“发生溃疡出血”流程进行治疗根据风险因素和疾病判断患者是否需要应激性黏膜损伤的预防是否*予以静脉予以静脉PPI(40mg 2次次/天天)病情稳定发生溃疡性出血积极治疗原发病继续定期评估无法止血动脉造影栓塞若持续严重出血考虑手术再出血无再出血继续PPI治疗若病情稳定，无再出血，转为口服转为口服PPI治疗治疗(40mg bid)3-4周周出血停止稳定患者血流动力学状态继续PPI治疗内镜下检查和止血治疗二次内镜下治疗1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2015;35(7):728-730.2.Laine L,et al.Am J Gastroenterol 2012;107:345-360.谢 谢！
