1、围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的主要是主要是是预防是预防手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的
2、器官包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。染。SSISSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSI诊断标准诊断标准手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染切口浅部感染切口浅部感染 术后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下
3、组织的感染，并天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：至少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染术后术后3030天内（如有人工植入物
4、天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）发生、累年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温状体征之一：体温 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部
5、者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）、发生在手术年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器
6、官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，
7、椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染SSISSI发生率发生率 19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%19971997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手例手术的术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSISSI类类别进行了分析别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告我国目前尚无准确的调查报告一些重大手术，器官一些重
8、大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关，其中与感染有关，其中90%是器官是器官/腔隙严重感染。腔隙严重感染。InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40):247-280容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症植、低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃
9、毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手
10、不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖
11、道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（严重污染类（严重污染-感感 有失活组织的陈旧创伤手术；已有有失活组织的陈旧创伤手术；已有染）切口染）切口 临床感染或脏器穿孔的手术临床感染或脏器穿
12、孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防并非所有手术都需要抗生素预防一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道
13、、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防抗菌药物，不属于预防 怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖大多数SSISSI病原菌）、有效病原菌
14、）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素头孢菌素列为首选列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一代头孢一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用多用二代二代头孢头孢，个别用，个别用三代头孢三代头孢预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择 二代头孢（头孢呋辛）对二代头孢（头孢呋辛）对G G+球菌和球菌和
15、G G-杆菌都具有强的杀杆菌都具有强的杀菌活性（菌活性（“平衡型平衡型”），特别适用于清洁），特别适用于清洁-污染手术的污染手术的预防预防 氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）菌耐药率高），但可用于泌尿系手术，但可用于泌尿系手术病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉
16、素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒普深、舒普深、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）他培南）各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择 手术手术 最可能的病原菌最可能的
17、病原菌 预防用药选择预防用药选择 心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术神经外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药
18、选择乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起
19、各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢
20、唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉（食管、肺）（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛;头孢曲松头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇头孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或头孢呋辛或头孢哌酮或 (如
21、脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢曲松头孢曲松阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产
22、科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑注注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起什么时候开始用药？什么时候开始用药？SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表
23、面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体的多糖丝状体感染：感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、万古霉素、克林霉素为克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（物已达到有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房
24、应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天天给，不宜连用给，不宜连用3 3天天应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰内酰胺类抗生素半衰期为胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第，应给第个剂量，必要时还可用第次个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期
25、长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较
26、好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即
27、时剃毛引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流应尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征接受清洁手术者：接受清洁手术者：u术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。u手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)给予第2剂。u总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。u手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法 接受清洁接受清洁-污染手术者：污染手术者：手术时预防用药时间亦为24小时，
28、必要 时延长至48小时。污染手术污染手术 可依据患者情况酌量延长。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照（参照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则制定）制定）合理合理不合理不合理适应证适应证有无术前给药时间术前给药时间术前2h内术前2h或术后术中追加术中追加手术时间3h即追加手术时间4h未追加术后用药时间术后用药时间类切口类切口 不用或24h内停药时间24h类切口类切口用药48h停药时间48h类切口类切口用药3-7天时间7天围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照（参照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则制定）制定）合理合理不合理不合理联合用药联合用药 有指征，二种有协同作用 无指征或使用不正确药物选择药物选择正确不正确用药途径用药途径正确不正确用法用量用法用量正确不正确发生发生ADRADR正确处置处置不当、病情加重
