1、外科手术使用抗菌药物外科手术使用抗菌药物需要注意的问题需要注意的问题简介各种抗菌药物 抗生素 化学抗菌制剂2外科手术使用抗菌药物需要注意的问题外科医生的困惑外科医生的困惑什么病人要用抗菌药物？什么情况下要预防应用？用什么药物？什么时间开始？什么时间停药？3外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（Surgical site infection）4外科手术使用抗菌药物需要注意的问题5外科手术使用抗菌药物需要注意的问题6外科手术使用抗菌药物需要注意的问题7外科手术使用抗菌药物需要注意的问题8外科手术使用抗菌药物需要注意的问题术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，天内发生、仅累及皮肤及皮下组织
2、的感染，并至少具备下述情况之一者：并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染9外科手术使用抗菌药物需要注意的问题术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、年内）发生
3、、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：情况之一者：1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染10外科手术使用抗
4、菌药物需要注意的问题术后术后30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工
5、心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等11外科手术使用抗菌药物需要注意的问题作者作者报告报告时间时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 1176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI有关的直接成本有关的直接成本12外科手术使用抗菌药物需要注意的问题无SSI 6638SSI 24344(增加增加300%）浅部浅部SSI 平均增加平均增加400/例例器官腔隙器官腔隙SSI 300
6、00/例例平均增加住院天数平均增加住院天数14天天 （Whitehouse JD,et al.2002）13外科手术使用抗菌药物需要注意的问题1986-1996美国美国 例手术中例手术中 发生发生SSI，占，占2.62%14外科手术使用抗菌药物需要注意的问题1997-2001英国英国 152所医院，所医院，74734例手术，例手术，SSI 3151例，占例，占4.22%15外科手术使用抗菌药物需要注意的问题SSI占医院内感染的占医院内感染的14-38%,仅次于泌尿系仅次于泌尿系及肺部感染及肺部感染我国尚无准确的调查报告我国尚无准确的调查报告统计结果可因下列因素而不同：统计结果可因下列因素而不同
7、：1.数据年代、不同地点、不同医院数据年代、不同地点、不同医院2.评估标准不同评估标准不同3.术前住院时间不同术前住院时间不同4.入院出院标准不同入院出院标准不同16外科手术使用抗菌药物需要注意的问题(Prospero,E,et al.Infection control Hop Epidemiol 2006,27:1313-1317)17外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（de Oliveriva,et al.Am J infect control 2006:34:201-207）18外科手术使用抗菌药物需要注意的问题容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人
8、因素病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症氧血症19外科手术使用抗菌药物需要注意的问题术前处理术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防浴）、对有指征者未用抗菌药物预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）20外科手术使用抗菌药物需要注意的问题手术情况手术情况 手术时间长手术时间长(3h
9、)(3h)、术中发生明显污染、置、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）21外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入手术未进入炎症区，未进入 呼吸、消化及泌尿生呼吸、消化及泌
10、尿生 殖道，殖道，以及闭合性创伤手术以及闭合性创伤手术 符合上述条件者符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿手术进入呼吸、消化或泌尿切口切口 生殖道但无明显污染，例如生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术胃肠道、阴道、口咽部手术22外科手术使用抗菌药物需要注意的问题类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手新鲜开放性创伤手术；手 术进入急性炎症但未化脓术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显区域；胃肠道内容有明显 溢出污染；术中无菌技术溢出污染；术中无菌技术 有明显缺陷有明显缺陷 (如开
11、胸心脏如开胸心脏 按压）者按压）者类（严重污染类（严重污染-感感 有失活组织的陈旧创伤手有失活组织的陈旧创伤手染切口）染切口）术；已有临床感染或脏术；已有临床感染或脏 器穿孔的手术器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类23外科手术使用抗菌药物需要注意的问题24外科手术使用抗菌药物需要注意的问题不同年代不同年代SSI的发生率（）的发生率（）切口分类切口分类 I II III IVCruse PJ et al.1980 1-2 6-9 13-20 40Culver DH,et al.1991 2.1 3.3 6.2 7.1HennmanderK,et al.2005 13.9 15.9 13
12、.5 47.225外科手术使用抗菌药物需要注意的问题26外科手术使用抗菌药物需要注意的问题27外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高
13、龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用抗菌药物，不属于预防28外科手术使用抗菌药物需要注意的问题29外科手术使用抗菌药物需要注意的问题30外科手术使用抗菌药物需要注意的问题病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对对G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有MRSA所致的所致的SSI流行、风湿性心脏病合并流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行
14、开心手术等心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加如添加-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌头孢哌酮酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢四代，、头孢四代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）甚至碳青霉烯类（厄他培南）31外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 头颈外科手术头颈外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑心脏手术心脏手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术 第一、二
15、代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素32外科手术使用抗菌药物需要注意的问题骨科手术（包括用螺钉、骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素
16、胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史第二代头孢菌素，有反复感染史 者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑结直肠手术结直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑33外科手术使用抗菌药物需要注意的问题34外科手术使用抗菌药物
17、需要注意的问题35外科手术使用抗菌药物需要注意的问题赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前30 min开始给药开始给药(万古霉素、万古霉素、克林霉素为克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（织中药物已达到有效浓度（MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前术前1天给，不宜连用天给，不宜连用3天天36外科手术使用抗菌药物需要注意的问题应静
18、脉给药，应静脉给药，30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为内酰胺类抗菌药物半衰期为1 2 h，若，若手术超过手术超过h，应给第个剂量，必要时还可，应给第个剂量，必要时还可用第次用第次;使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲如头孢曲松松)则无须补充给药则无须补充给药37外科手术使用抗菌药物需要注意的问题手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的
19、影响的影响手术持续时间手术持续时间 头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，与其它两组相比，p0.0541外科手术使用抗菌药物需要注意的问题若病人有明显感染高危因素或使用人工若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用植入物，可再用1次或数次到次或数次到24h,特殊情特殊情况到况到48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的类切口），手术后应继续
20、以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药使用抗菌药物，不作为预防用药42外科手术使用抗菌药物需要注意的问题 手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日用药数次可能有益，但也无需连续用药数日 Fabian对对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药药 3 h),(3 h),哌拉西哌拉西林林/他唑巴坦单剂量偏小他唑巴坦单剂量偏小,再加上其半衰再加上其半衰期短期短(约约1 h),1 h),应遵照应遵照抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则的规定的规定,术中应给予第术中应给予第2 2
21、 剂剂,每次每次3.375 g;3.375 g;术后应按照药品说明书术后应按照药品说明书规定的剂量规定的剂量,成人每次成人每次3.375 g,q 6h,3.375 g,q 6h,或每次或每次4.5 g,q 8h 4.5 g,q 8h。96外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（五）用药时机不合理（五）用药时机不合理病历病历8 8：子宫下段剖宫产术（子宫下段剖宫产术（3838岁岁 足月）足月）手术时间手术时间:6:6月月2 2日日11:1011:1012:3012:30 用药情况用药情况:6:6月月2 2日日12:4012:40 6 6月月7 7日日17:0017:00 头孢替安头孢替安2.02.0
22、盐水盐水250ml bid 250ml bid 静滴静滴 甲硝唑甲硝唑0.50.5盐水盐水250ml qd 250ml qd 静滴静滴 6 6月月2 2日日11:1011:1012:3012:30 甲硝唑（甲硝唑（0.50.5盐水盐水250ml250ml）X X 5 5术中冲洗术中冲洗（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用药时间长）药时间长）剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳剖宫产术若有高危因素时，可联用甲
23、硝唑，但须停止哺乳97外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（六）剂量不足病历病历9 9：女性：女性,57 a,57 a,椎体滑膜复位内固定植椎体滑膜复位内固定植入手术入手术,术前用哌拉西林术前用哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦2,25 g,2,25 g,术后用术后用2.25 g,iv,q12h 2.25 g,iv,q12h 3 d,3 d,术后术后6 d 6 d 感染大肠埃希菌感染大肠埃希菌,药敏结果对哌拉西林钠药敏结果对哌拉西林钠/他唑巴坦钠的敏感他唑巴坦钠的敏感率为率为83.5%,83.5%,应该是有效的应该是有效的,说明了抗菌药说明了抗菌药物用量不足物用量不足,造成患者感染。造成患者感染。98外
24、科手术使用抗菌药物需要注意的问题（七）联合用药无指征病历病历1010：胃大部切除术胃大部切除术手术时间手术时间:9:9月月2 2日日14:0014:0015:3015:30用药情况用药情况:9 9月月2 2日日13:2013:20 9 9月月7 7日日17:0017:00 头孢呋辛头孢呋辛1.51.5盐水盐水100ml bid 100ml bid 静滴静滴 替硝唑替硝唑0.80.8盐水盐水250ml qd 250ml qd 静滴静滴（不合理：药物选择无指征、联合用药无指征、（不合理：药物选择无指征、联合用药无指征、术术后用药时间长）后用药时间长）99外科手术使用抗菌药物需要注意的问题（八）联合
25、用药中存在的不合理现象 两种或两种以上抗菌药物联合应用的目的在于增加两种或两种以上抗菌药物联合应用的目的在于增加疗效、减少各自不良反应、延缓细菌耐药产生疗效、减少各自不良反应、延缓细菌耐药产生(必必要性与安全性要性与安全性)不按不按原则原则推荐推荐,沿用科室医师习惯用法沿用科室医师习惯用法无指征联合用药无指征联合用药,尤以腹部手术最为多见尤以腹部手术最为多见药物的选择未考虑所用药物药物的选择未考虑所用药物PK/PDPK/PD相互作用的特点相互作用的特点,即两种药物联合使用是否能产生协同作用即两种药物联合使用是否能产生协同作用,还是产还是产生不良的药物相互作用（如同类联合、毒性相似的生不良的药物
26、相互作用（如同类联合、毒性相似的联合）联合）在在、类切口手术中联合使用甲硝唑等硝基咪唑类切口手术中联合使用甲硝唑等硝基咪唑类比例过高类比例过高100外科手术使用抗菌药物需要注意的问题评价中存在的问题评价中存在的问题1 1、切口分类界定不清。预防与治疗界定不清切口分类界定不清。预防与治疗界定不清2、法律法规及相关指南掌握不熟悉，理解有、法律法规及相关指南掌握不熟悉，理解有差异。差异。3、病历抽取的随机性差，不能反映围手术期、病历抽取的随机性差，不能反映围手术期抗菌药物的现实。抗菌药物的现实。4、治疗用药前后缺乏相关检验指标。、治疗用药前后缺乏相关检验指标。5、评价人员专业知识局限。、评价人员专业知识局限。101外科手术使用抗菌药物需要注意的问题如何采取相应的措施如何采取相应的措施1、加强法律法规的培训及学习。加强法律法规的培训及学习。2 2、积极参加监测网，加强消息沟通，提高临、积极参加监测网，加强消息沟通，提高临床药师工作技能。床药师工作技能。3 3、配备相应的专职、兼职的临床药师。、配备相应的专职、兼职的临床药师。4 4、按时完成评价任务。、按时完成评价任务。5 5、与行政管理部门合力加强公示、处罚力度、与行政管理部门合力加强公示、处罚力度。102外科手术使用抗菌药物需要注意的问题103外科手术使用抗菌药物需要注意的问题
