1、急性胸痛的三件大事陕中附院心二科 罗文平急性胸痛的三件大事胸痛概述 心血管系统疾病：缺血性胸痛，心包疾病，主动脉夹层，心脏瓣膜病，肥厚型梗阻性心肌病。呼吸系统疾病：肺栓塞，气胸，胸膜炎。消化系统疾病：食道，胃，肝胆。其它：带状疱疹，外伤，肋软骨炎，颈椎间盘疾病。急性胸痛的三件大事急性冠脉综合征 定义 分类 STEMI NSTEMI UA 病理生理 临床表现 诊断：心电图，心脏超声，心肌酶，CT 处理策略 预后急性胸痛的三件大事发生机制 轻度破裂白血栓管腔未闭塞 UA NSTEMI 严重破裂红血栓 管腔闭塞 STEMINSTEMI与UA唯一区别是前者心肌酶 三种类型ACS发病机制相同，均为冠状
2、动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化 与血栓形成急性胸痛的三件大事AMI后重要的病理生理变化心室重塑（remodeling）：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。急性胸痛的三件大事心肌病变显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后 2030m：少数心肌开始坏死 12h：多数心肌凝固性坏死 6h1d：间质充血、炎细胞浸润 2d1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w2w：坏死组织吸收、纤维化 6w8w：癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后急性胸痛的三件大事正常心肌纤维急性胸痛的三件大事2h后，心肌凝固性坏死急性胸痛的三件大事6h后，间质充血、水肿急性胸痛的三件大
3、事3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润急性胸痛的三件大事3w后，肉芽组织增生、纤维化急性胸痛的三件大事室壁瘤、附壁血栓急性胸痛的三件大事肺栓塞 定义 分类：大 面积、次大 面积、非大面积；高危、中危、低危 栓子的来源 病理生理 临床表现：呼吸困难，咳血，胸痛，晕厥 诊断：疑诊：胸片、ECG、血气分析、D二聚体、UCG 确诊：CTA、MRI、核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影 求因：寻找其肺栓的原因，如DVT、血液性疾病、肿瘤等 处理策略 预后急性胸痛的三件大事概概 述述-病理生理改变病理生理改变1 11.血流动力学改变：肺血流受损25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损40%-50%，右心室充盈压增
4、加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。急性胸痛的三件大事概 述-病理生理改变22.呼吸功能改变（低氧血症）(1).栓塞后形成死腔样通气，致通气-灌注比例失调，导致低氧血症,低碳酸血症和碱血症(呼吸性）(2).右心衰致肺动脉灌注不足，部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流，加重低氧血症(3).栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷、顺应性降低，有效通气面积降低急性胸痛的三件大事概 述-病理生理改变33.右心功能不全：肺血管阻力肺动脉压右心室后负荷右室壁张力右室扩张和功能不全急性胸痛的三件大事概 述-病理生理改变44
5、.神经因素对肺循环的影响 肺血管反射急性右心衰 肺体循环反射血压下降，心率下降 肺冠状动脉反射心肌缺血坏死 肺肾动脉反射肾血流减少急性胸痛的三件大事概 述-病理生理改变55.体液因素对肺循环的影响 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒血管平滑肌痉挛，支气管强烈收缩。急性胸痛的三件大事主动脉夹层 定义 分类 病理生理 临床表现 诊断：心电图，心脏超声，心肌酶，CT 处理策略 预后急性胸痛的三件大事主动脉夹层的分类 指导治疗选择急性胸痛的三件大事病因（高危因素）男性 老年（65岁）高血压病史（2/3的主动脉夹层患者）血压越高，高血压病史越长，越高危 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化越严重，越高危
6、主动脉中层病变：Marfan综合征等 妊娠，主动脉炎，创伤等急性胸痛的三件大事无名动脉左颈总动脉左锁骨下动脉升主动脉主动脉根部膈肌腹腔干肠系膜上动脉肾动脉降主动脉急性胸痛的三件大事可能会出现的症状升主动脉升主动脉l急性夹层破裂l急性主动脉瓣关闭不全l急性心梗（右冠多见）l急性心包填塞l中风l胸腔积血l霍纳综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,患侧额部无汗。)l声带麻痹、声嘶急性胸痛的三件大事可能会出现的症状降主动脉降主动脉l急性夹层破裂l截瘫l肾功能不全、肾功能衰竭l内脏缺血l灌注不良综合症急性胸痛的三件大事诊断与鉴别诊断 急性心梗 急性肺栓塞 张力性气胸 食管破裂 穿透性动脉粥样硬化溃疡 壁间血肿 外伤性主动脉横断急性胸痛的三件大事开放手术治疗急性胸痛的三件大事假腔内血栓形成假腔缩小New Eng J Med 1999;20:340-6封闭夹层破口腔内治疗腔内治疗急性胸痛的三件大事病理生理 粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞急性胸痛的三件大事
