1、一例食管胃底静脉曲张患者的药学监护主要内容疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结消化道以屈氏韧带为界分为：上消化道和下消化道上消化道：食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺等下消化道：大肠和小肠 上消化道出血 下消化道出血消化道出血消化道出血消化道临床表现1.呕血与黑便上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3.贫血和血象变化4.发热5.氮质血症上消化道出血病因1.食管疾病食管疾病：食管炎（反流 性食管炎等）、食管癌等；2.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病：消化性溃疡；3.门静脉高压引起的食管胃食管胃底静脉曲张破裂；底静脉曲张破裂；4.胆道出血胆道出血：胆管或胆囊结石；根据出血原因1.非静脉曲张性
2、出血（粘膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血）2.静脉曲张性出血（门静脉压力过高导致的侧枝循环静脉扩张、膨大后破裂出血）治疗1.非静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血：生长抑素及其类似物质子泵抑制剂2.静脉曲张性出血静脉曲张性出血：生长抑素及其类似物质子泵抑制剂血管加压素及其类似物广谱抗生素肝硬化食管静脉曲张门静脉压增高门静脉压增高胃左静脉的胃冠状、胃左静脉的胃冠状、食管支曲张，促发食管支曲张，促发多支侧支循环形成多支侧支循环形成导致曲张静脉不导致曲张静脉不断扩张变粗断扩张变粗静脉破裂出血静脉破裂出血检查 实验室检查 往往有不同程度的贫血，但多数为轻度贫血，白细胞减少。脾功能亢进者全血细胞减少，但网
3、织红细胞增多，骨髓增生活跃。常有肝功能异常，血清白蛋白减少，血清球蛋白增加，常出现白/球蛋白倒置，转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长。大出血后，白细胞暂时升高，血止后即恢复原有水平。624h(甚至72h)血液才被稀释，血红蛋白、红细胞和血细胞比容开始下降。血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易诱发昏迷。其他检查纤维胃镜检查、血管造影与选择性血管造影、门静脉造影、X线检查 基本信息：男 31岁 在院8天 主诉：黑便3天 病例特点：3天前无明显诱因出现黑便，每日1次，每次量约300ml，成型，无粘液脓血，排便后无心慌气短，无腹痛腹泻，无反酸烧心，以“肝硬化”为诊断收入消化内科病房。病来患者无发热，
4、无咳嗽咯痰，无头晕头痛，无肢体活动障碍，饮食睡眠可，小便正常，近期体重无明显改变。既往：2012年6月就诊于沈阳市第六人民医院，诊断肝硬化、胃底静脉曲张，并给予胃底组织粘合胶治疗。病例分析查体：肝病面容，皮肤色泽略苍白，无肝掌、蜘 蛛痣及皮下结节过敏史：无烟酒史：饮酒史10余年，已经戒酒2年 诊断：1.上消化道出血 2.食管胃底静脉曲张 3.肝硬化失代偿期病例分析入科检查便常规：隐血OB阳性；肝功等：血清直接胆红素测定8.6umol/L；血清总胆红素测定25.9umol/L；GGT 126U/L；AKP 143.2U/L；Ca2+2.10mmol/L；球蛋白18.60g/L；血清尿素测定8.2
5、6mmol/L；尿常规：微量白蛋白阳性 血浆氮：血氨35.0umol/L；血常规：红细胞计数3.37 1012/L；红细胞压积28.7；Hb 101g/L（男：110117）治疗目的治疗目的药物药物补充血容补充血容量量葡萄糖氯化钠注射液 500ml10%葡萄糖注射液 500ml组合维生素粉针 1盒氯化钾注射液 20ml 保肝保肝复方二氯醋酸二异丙胺注射液 160mg 静滴 1/日异甘草酸镁注射液 150g 静滴 1/日抑酸抑酸泮托拉唑钠粉针 40mg 静注 1/日止血止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液 100ml静注 1/日 云南白药 0.5g 口服 3/日初始治疗方案（D1）改善肝细胞能量代
6、谢抗炎、保护肝细胞膜、改善肝功能 维持胃内pH6.0是止血的关键！p起效快，抑酸作用强。起效快，抑酸作用强。p肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者需酌情减量，肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者需酌情减量，与肝细胞色素与肝细胞色素P450的亲和力较低，有的亲和力较低，有期代谢途径。期代谢途径。泮托拉唑钠钠粉针泮托拉唑钠钠粉针p治疗上消化道出血的关键是维持治疗上消化道出血的关键是维持胃内胃内PH6！由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血需在PH6.0时发挥作用，且新形成的凝血块在PH5.0的胃液会迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。p【中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急
7、诊医师分会】推荐使用推荐使用PPIsPPIs因为因为H2H2受体拮抗剂不能可靠和恒定升高受体拮抗剂不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0。注意注意用药分析抑酸 针对食道胃底静脉曲张情况，可行内镜下食道静脉曲张的镜下治疗 病变在食道，可行套扎治疗病变延及贲门，可行硬化治疗病变延及胃底，可行组织粘合胶术D3-镜下治疗 术中使用 局麻药-盐酸丁卡因胶浆 5g 胃镜辅助用药-西甲硅油乳剂 10ml 止血药-去甲肾上腺素注射液 4mg 凝血酶冻干粉 2000ug 其他-碘化油注射液 10ml 派特医用胶 3支 生长抑素粉针 3000ug 泵入 1/12h D3-胃底静脉曲张组织粘合治疗解胀气一种表面活性
8、剂不被肠道吸收 作用机制：l 降低胰高血糖素的浓度，减少门静脉血流l 选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力；l 抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜对 H+的拮抗，减少刺激。l 促进血小板的聚集及血块的收缩 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 生长抑素奥曲肽用药分析用药分析1.1.降低门静脉压力降低门静脉压力奥曲肽单独应用作用短暂原因是在给药过程中出现快速耐药，可能更适用于内镜治疗的辅助用药。生生长抑素半衰期一般为长抑素半衰期一般为min左右左右 静脉注射后静脉注射后 min内起效，内起效，15min 内即可达峰浓度，有利于内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血早期迅速控制急性上消
9、化道出血首选生长抑素：首选生长抑素：首剂负荷量首剂负荷量250 250 ugug快速静脉滴注后快速静脉滴注后持续进行持续进行250ug/h250ug/h静脉滴注，连续应用静脉滴注，连续应用5 d5 d或更长。或更长。注意事项：注意事项：速度要求严格速度要求严格 静脉泵入静脉泵入给药开始时可引起给药开始时可引起 暂时性血糖下降。暂时性血糖下降。注意监测血糖。注意监测血糖。D3-手术当日 一级护理、监测生命体征，报重症，生长抑素3000ug 持续泵入 12h/次 补液对症治疗 D4 病情稳定，故今日停止心电监测，可进全流食，避免剧烈活动，以防发生再次出血 D5 无不适主诉，现进食全流食，黑便转黄，
10、改二级护理，停用止血药和补液量，避免进食粗糙的食物，避免剧烈活动，防止发生再次出血的风险病情变化 D7 肝脏CT：1、肝尾叶病变，考虑血管瘤，建议MR检查。2、肝硬化、脾大。3、门脉高压。4、食管胃底静脉曲张。5、肝右叶钙化灶，考虑肝内胆管结石。检查后当日下午患者出现胸前皮疹，伴有瘙痒，而后出现结膜充血水肿，故不除外造影剂过敏，经请示皮肤科，建议给予西替利嗪片 10mg 口服 1/日；盐酸依匹斯汀片 10mg 口服 1/晚；D8 皮肤黏膜皮疹消退，睑结膜水肿好转 D9 出院嘱其戒酒病情变化监护要点-抗组胺药 西替利嗪片 药理作用：第一代抗组胺药羟嗪的衍生物，可特异性地拮抗H1受体无明显的抗胆碱
11、及抗5-羟色胺作用，中枢抑制作用较小。监护要点：1.本药不良反应轻微且为一过性。2.在治疗剂量下，本药不会强化酒精作用(血液酒精浓度 0.8g/L)。处理应避免酒后使用本药。3.食物可使本药血药浓度达峰时间延迟1.7小时，血药浓 度降低23%。4.驾驶、操作机械或高空作业者慎用本药。盐酸依匹斯汀片药理作用 组胺H1受体拮抗剂，难以通过血脑屏障，对中枢神经系统的H1受体拮抗作用弱。监护要点 大多数服用本品的患者可以驾驶或完成需精神集中的工作。但对于药物反应敏感的人群，建议服药后不进行驾驶或操纵精密机器。1.上消化道出血的治疗原则 2.生长抑素在使用时的注意事项 3.使用盐酸西替利嗪片的注意事项小结谢谢！
