1、压力性损伤神经内科 精选更新的定义 NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”。压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。精选更新的分期 1期：指压不变白的红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全皮层缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为
2、深红色，栗色或紫色精选附加的压力性损伤定义：描述损伤的原因，指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状常与医疗器械形状一致。：由于使用医疗器械导致相应部位出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法分期。粘膜压力性损伤精选压疮分期压疮分期1期期3期期4期期不可不可深部组织损伤深部组织损伤2期期医疗器械相关医疗器械相关粘膜损伤粘膜损伤精选5个案分享伤口处理的思路置、置、大大小、小、颜颜色、色、渗渗液液情情况、况、伤伤口口边边缘缘及及周周围围皮皮肤肤情情况况影影响响伤伤口口愈愈合合的的全全身身因因素：素：年年龄、龄、营营养、养、全全身身性性疾疾病、病、药药物
3、、物、免免疫疫系系统统受受损、损、血血液液循循环环障障碍、碍、神神经经系系统统受受损、损、心心理理社社会会因因素素伤伤口口管管理理目目标标去去除除坏坏死死组组织、织、吸吸收收渗渗液、液、促促进进肉肉芽芽生生长、长、上上皮皮生生长、长、控控制制感感染染伤伤口口处处理理方方法法的的依依据据清清洗洗液；液；内内层层敷敷料；料；外外层层敷敷料；料；更更换换频频率率别别的的干干预预方方法法精选个案分享精选个案分享精选个案分享 危重病人、抢救状态、病情不允许翻身时如何预防压力性损伤的发生精选如何预防，减少压疮的危害如何预防，减少压疮的危害是护理工作的重点！是护理工作的重点！精选10压力压力代表物体垂直作用
4、在单位面积上的力代表物体垂直作用在单位面积上的力 压疮最危险的因素是压疮最危险的因素是 静止不动静止不动持续的局部压力可影响受压区域持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水的血供，静脉回流障碍，导致水肿而进一步加重皮肤的氧供危险肿而进一步加重皮肤的氧供危险精选11 表皮压强达到表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血时，皮肤内血流降至正常的流降至正常的33%承受承受69mmHg的压力持续的压力持续2h以上即可以上即可发生不可逆损伤。发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2小时小时。垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点精选12 压力造成的损害是由深深
5、至浅浅的 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点精选13脚后跟骶尾骨背部4560 mmHg3030压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位-仰卧位仰卧位 仰卧位好发仰卧位好发枕骨粗隆、枕骨粗隆、肩胛部、肩胛部、肘部、肘部、骶尾部及足跟骶尾部及足跟精选14脚踝肩/肩胛30303060 mmHg30髂嵴，股骨大转子好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝。压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位-侧卧位侧卧位精选15+持续不变的压力45300 mmHg坐骨好
6、发于坐骨结节、肩胛骨、足跟压疮发生的常见部位压疮发生的常见部位-半仰卧半仰卧 精选16危危 险险 部部 位位8080的压疮发生于的压疮发生于骶尾部和足跟部骶尾部和足跟部精选17压疮预防的常用对策压疮预防的常用对策 降低压力和机械力降低压力和机械力(翻身、减压床垫、敷料)纠正皮肤不良状态纠正皮肤不良状态 控制疼痛控制疼痛 确保恰当的营养确保恰当的营养 教育与培训教育与培训 个体化护理个体化护理精选1830侧卧位侧卧位侧卧30或60时平均体压明显小于仰卧位或90循环卧位：即平卧位（225h）-健侧位（225h）-患侧位（115h）-平卧位（225h）19精选19避免压力避免压力不直接压迫转子可降低
7、接触面压力或增加经皮氧张力避免病人在床上90度侧卧位，压迫大转子的体位，而用30度的体位。当使用30度倾斜体位时，接触压力被转移到压疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力。20精选2021精选21体位变换的频率体位变换的频率根据患者情况决定：根据患者情况决定：组织耐受度组织耐受度 活动及移动能力活动及移动能力 总体医疗状况总体医疗状况 总治疗目标总治疗目标 皮肤状况皮肤状况 总体舒适度总体舒适度精选22减压装置的类型减压装置的类型全身减压装置全身减压装置床垫，包括医院普通床垫和特殊床垫，如泡沫、海绵床垫。气垫床，包括医疗用喷气气垫床、交替充气减压气垫床。丝质面料而非棉
8、质或棉类混纺面料局部减压装置局部减压装置手术室专用的手术体位垫（商品名为奥克兰）椅垫包括凝胶类、Action椅垫、气垫、泡沫垫、海绵垫（厚4-5cm）减压敷料包括软聚硅酮泡沫敷料、普通泡沫敷料、自粘性痊愈泡沫敷料和特殊形状泡沫敷料。23精选2324精选24减压敷料减压敷料25精选25 预防性敷料使用注意事项预防性敷料使用注意事项 敷料控制潮湿和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到敷料控制潮湿和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液体液/引流液的医疗器械一同使用时引流液的医疗器械一同使用时 贴敷及去除的容易程度贴敷及去除的容易程度 可定期反复打开，对皮肤状态进行评估可定期反复打开，对皮肤状态进
9、行评估 位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜位于紧密适配型器械下敷料的厚度适宜警示：警示：层叠过多预防性敷料，会增加皮肤层叠过多预防性敷料，会增加皮肤-器械接触面的压力器械接触面的压力精选26康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力、剪切力的预防摩擦力、剪切力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法摩摩摩摩擦擦擦擦力力力力和和和和剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的管管管管理理理理-床头抬高不得超过 30-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护 营营营营 养养养养 管管管管 理理理理 精选27体位改变精选体位改变精选已发生的压疮中已发生的压疮中95是可以预防的，是可以预防的，而而5则属于不可避则属于不可避免的。免的。精选30
