1、外科患者营养支持外科患者营养支持外科病人营养支持3 3 1 12 23 3 3 3营养支持方式的选择营养支持方式的选择营养支持的并发症及处理营养支持的并发症及处理4 4福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院外科病人营养不良的特点外科病人营养不良的特点 营养支持的时机营养支持的时机 外科病人营养支持外科病人营养支持1 分解代谢大于合成代谢。a、血糖增高150%200%，糖原分解和糖异生增加，b、脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量。c、蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约 增加20%30%，出现负氮平衡。2 外科病人营养不良的特点外科病人营养不良的特点福建医科大学附属
2、第二医院福建医科大学附属第二医院 外科病人营养不良的特点 3 电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症）。4 腹部手术常合并胃肠功能障碍甚至腹腔高压 综合症。5 部分肠道切除术后营养吸收障碍 6 肠瘘病人肠内营养实施障碍 7 应激性溃疡、消化道出血病人福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院外科病人营养不良的特点营养不良的危害免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降呼吸无力:肺部感染，脱机困难伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等住院时间延长 压疮福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院外科病人营养不良的特点福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营
3、养支持的时机营养治疗新理念-早期营养支持 营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持的时机只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持的时机 复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。合并严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持。营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。福建医科大学附属第
4、二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持的时机早期营养支持的原则“允许性低热量”：20-25kcal/(kg.d)、病 情稳定3035kcal/(kgd)福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择三种方式肠内营养支持（EN）肠外营养支持（PN）EN+PN福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择 70%营养物质来自于肠道吸收，30%来源血供。胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。
5、If gut is working,use itIf gut is working,use it福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择肠内营养的优势 符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养 分促进肠蠕动）自控营养的吸收 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位无严重的并发症费用相对较低内毒素及细菌（损害）内毒素及细菌（损害）通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠
6、内营养福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养肠道是应激反应的中心是MODS的始动器官只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩消化吸收功能受限消化吸收功能受限内分泌功能不良内分泌功能不良屏障功能削弱屏障功能削弱营养不良营养不良内毒素内毒素/细菌易位细菌易位SIRS SEPSIS MODSSIRS SEPSIS MODS福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 肠内营养途径鼻胃管鼻空肠经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口术术中胃/空肠造口经肠瘘口福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院营养支持方式的选择-肠内营养福建医科
7、大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养CORTRAKCORTRAK 胃肠营养管导航系统胃肠营养管导航系统 福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院营养支持方式的选择-肠内营养（配方）市售的肠内营养制剂市售的肠内营养制剂 营养支持方式的选择-肠内营养个体化的个体化的EN治疗治疗根据病人的具体情况根据病人的具体情况高脂并含有鱼油的高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的富含蛋白质的EN 开始早期的开始早期的 EN考虑胃、空肠置管考虑胃、空肠置管考虑使用考虑使用胃肠动力药胃肠动力药富含富含MCT的的 EN 改良碳水化合物的改良碳水化合物的EN EN 治疗应该个体化治疗
8、应该个体化福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 瑞代-糖尿病及应激性高血糖专用型营养产品配方特点配方特点福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 70%缓释淀粉和30%果糖构成瑞代独特的碳水化合物来源,防止餐后血糖升高缓释淀粉缓释淀粉：经高温酸化处理玉米淀粉：经高温酸化处理玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类和木薯淀粉可聚集成脂类-淀粉复合物，淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，从而可降低餐后血糖水平从而可降低餐后血糖水平果糖果糖是血糖指数最低的碳水化合物，是血糖指数最低的碳水
9、化合物，从小肠的吸收速度也较慢，肝脏对果糖从小肠的吸收速度也较慢，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素素Miller FP;Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养瑞代瑞代普通肠内营养普通肠内营养缓释淀粉的吸收缓释淀粉的吸收福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 瑞代中膳食纤维的作用含量:1.5g/100ml 纤维使膳食粘稠度增高，在胃及肠道内排空减慢，延缓了碳水化合物的吸收 控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症
10、可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成SCFA，经结肠黏膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 瑞能 肺部疾病适用型福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养呼吸系统疾病营养不良发生率在25%-74%1-3Mcwhirter JP.Incidence and recognition of malnutrition in hospital.BJM 1994;308
11、:945-948福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养 瑞能-肺部疾病适用型配方特点配方特点福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠内营养瑞能适应症 用于所有肿瘤病人的肠内营养 围手术、化疗和放疗期的病人 肿瘤康复期的病人 对脂肪或对脂肪或-3-3脂肪酸需求量增高的病人脂肪酸需求量增高的病人福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院营养支持方式的选择-肠外营养 经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基
12、酸、脂肪、碳水化合物、维生素、电解质及微量元素等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN)营养支持方式的选择-肠外营养肠外营养的历史1937193719401940195219521961196119591959Robert Robert AubaniacAubaniac首先首先从锁骨下静脉从锁骨下静脉插管到上腔静插管到上腔静脉内进行输液，脉内进行输液，解决了高渗糖解决了高渗糖的胃肠外营养的胃肠外营养途径途径Elman Elman 输注输注水解蛋白和水解蛋白和葡萄糖（静葡萄糖
13、（静脉营养之父）脉营养之父）Avid wretlindAvid wretlind首先制造及安首先制造及安全地将静脉脂全地将静脉脂肪乳剂应用于肪乳剂应用于临床临床Avid Avid wretlindwretlind首首先制造及安先制造及安全地将静脉全地将静脉脂肪乳剂应脂肪乳剂应用于临床用于临床福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院Francis Francis MooreMoore首先提首先提出了热量与氮出了热量与氮的合适比值为的合适比值为150kcal150kcal：1 1的的理论，奠定了理论，奠定了静脉营养的理静脉营养的理论基础论基础 营养支持方式的选择-肠外营养196819681
14、9701970197219721999199919881988“AIO”“AIO”（全合（全合一）动物实验一）动物实验SolassolSolassol报道报道AIOAIO安全用于临安全用于临床床AIOAIO广泛普及，广泛普及，ASPENASPEN将其定名将其定名为为TNATNA（Total Total Nutrient Nutrient AdmixtureAdmixture）DudrickDudrick经中心经中心静脉输注不含静脉输注不含脂肪乳的脂肪乳的IVHIVH三腔袋诞生三腔袋诞生福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 输注途径 病人的血管穿刺史 静
15、脉解剖条件 凝血状态 预期使用肠外营养的时间 护理的环境(住院与否)原发疾病的性质等因素 福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 PN的建立方式经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10-14天（C）如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑是药物所致，应采用CVC或PICC置管（D）PN支持时间预计10-14天，建议采用CVC或PICC置管（B）成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位（C）PICC穿刺首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免（C
16、）CVC穿刺部位首选锁骨下静脉（B）C.S.P.E.N,肠外和肠内营养临床指南,2006.福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 PN每日推荐量营养支持方式的选择-肠外营养 PN的输注方式多瓶输液多瓶输液全合一全合一All-in-OneAll-in-One氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以以Y Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注接后同时输注将所有肠外营养成分在无菌条件将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注下混合在一个容器中进行输注优点：优点：适用于不具备无菌配制条件适用于
17、不具备无菌配制条件的单位的单位缺点缺点：工作量相对大，且不利于工作量相对大，且不利于营养素充分利用营养素充分利用优点优点：易管理，减少相关并发症，易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，有利于各种营养素的利用，并节省费用并节省费用缺点：缺点：混合后不能临时改变配方，混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量无法调整电解质补充量福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中单瓶脂肪乳剂输注时间应16hr避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已
18、经过配伍验证C.S.P.E.N,C.S.P.E.N,肠外和肠内营养临床指南肠外和肠内营养临床指南,2006,2006福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 氨基酸 实施PN时，平衡的氨基酸混合物的供给量应该为1.01.5g/kgd，要同时提供足够的热卡（B）重症患者实施PN时，氨基酸溶液应该包含0.20.4g/kgd谷氨酰胺（A）E.S.P.E.N,2009,28:387-400.对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）；接受PN支持的重症患者，PN配方中福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-
19、肠外营养 也应包括谷氨酰胺双肽（A）C.S.P.E.N,肠外和肠内营养临床指南,2006.注意：虽然1g蛋白质能提供4kcal的能量，但氨基酸是不计算在总热量内的；因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 碳水化合物和脂肪乳碳水化合物最低需要量为葡萄糖2g/kgd（B）E.S.P.E.N,Guidelines on Parenteral Nutrition:Intensive care.Clin Nutr,2009,28:387-400.应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推
20、荐使用脂肪乳（A）对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B），可能对临床结局有促进（D）C.S.P.E.N,肠外和肠内营养临床指南,2006.Intensive care.Clin Nutr,2009,28:387-400.福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 静脉注射用脂肪乳剂以0.71.5g/kg的剂量于1224h输完是完全安全且有益的（B）E.S.P.E.N,Guidelines on Parenteral Nutrition:Intensive care.Clin Nutr,2009,28:387-400.目前
21、推荐采用双能源系统原则，热量由碳水化合物及脂肪乳共同提供，一般情况下，糖脂比为5:5，呼吸系统疾病，糖脂比为4:6.此外，还应根据患者情况补充每日所需电解质、微量元素及维生素等.福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养肠外营养期间肠外营养期间谷氨酰胺谷氨酰胺可改善可改善固有免疫并防止细菌性肠侵袭固有免疫并防止细菌性肠侵袭pPNPN中中GLNGLN的补充可以提高固的补充可以提高固有免疫和在有免疫和在PNPN中丢失的对细菌中丢失的对细菌性黏膜侵袭的抵抗力性黏膜侵袭的抵抗力p确认了临床上为了保护肠黏确认了临床上为了保护肠黏膜而提供谷氨酰胺的基本原理膜而提供谷氨酰
22、胺的基本原理 福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养调查肠外调查肠外鱼油鱼油对脓毒症重症患者对脓毒症重症患者生存结局影响的随机对照试验：生存结局影响的随机对照试验：初步研究初步研究p重症脓毒症患者的肠外重症脓毒症患者的肠外-3-3脂脂肪酸的治疗是安全的肪酸的治疗是安全的p它可以显著减少器官功能障碍它可以显著减少器官功能障碍p对于不严重脓毒症患者，用对于不严重脓毒症患者，用-3 3可以降低轻度败血症的死亡率可以降低轻度败血症的死亡率 福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺 应用含鱼
23、油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20152015版）版）福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养配方患者男，40岁，一般性禁食，卧床患者 H 175cm，W 50kg，无特殊丢失，无特殊消耗无糖尿病、肾病、肝病标准体重=175-105=70kg福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养步骤一：总热量 7025kcal/kgd（应激期)=1750kcal/kg.d步骤二：计算氨基酸用量，1.01.
24、5g/kgd；1.070=70g 我院：12%复方氨基酸（18AA）250ml2瓶步骤三：计算脂肪乳用量 按糖脂比5:5配比，脂肪乳提供50%能量 即175050%=875kcal900kcal 每克脂肪产大约9kcal热量 则20%脂肪乳用量：900920%=500ml 我院：20%中长链脂肪乳250ml2瓶福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养步骤四：计算葡糖糖用量剩余热量剩余热量1750-9001750-900=850kcal=850kcal需用葡萄糖需用葡萄糖8508504 4220g220g换算为液体换算为液体10%GS10%GS700ml=7
25、0g700ml=70g50%GS 50%GS 300ml=150g300ml=150g浓度浓度22%22%福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 步骤五：加入中和量胰岛素，按GLU：RI=68g:1u 2208=27u 步骤六：加入所需电解质溶液 10%NaCl 60ml（6支）10%KCl 40ml（4支）25%MgSO4 10ml（1支）10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）步骤七：加入维生素及微量元素 水溶性维生素 10ml 脂溶性维生素 20ml 多种微量元素 10ml福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 步
26、骤八：加入谷氨酰胺 0.20.4g/kgd，0.370=21g 我院：注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰10g2支福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持方式的选择-肠外营养 PNPN配方配方 营养支持方式的选择-肠外营养电解质溶液（电解质溶液（10%NaCl10%NaCl、10%KCl10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液和氨基酸溶液 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂将脂溶性维生素注入脂肪乳剂充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经充分混合葡萄糖溶液与氨基酸
27、溶液后，再与经上述上述步骤配制的步骤配制的脂肪乳剂混合脂肪乳剂混合轻轻摇动混合物，排气后封闭备用轻轻摇动混合物，排气后封闭备用PNPN加注顺序加注顺序 营养支持并发症的发生及处理 肠内喂养的并发症及处理 胃肠道并发症 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状。处理要点：及时与患者沟通，了解患者主观感受。鼓励患者多活动，以促进肠蠕动、增加 肠道血流量，利于营养剂的吸收和能量 的转换及储存。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持并发症的发生及处理 代谢性并发症 主要并发症为：高血糖，可引起高渗透性利尿而导致脱水，需补液纠正脱水。处理要点：严格记录出入量。定时监测血糖情况，
28、并及时予对症处理。感染性并发症 返流致吸入性肺炎是肠内营养患者较严重的并发症。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持并发症的发生及处理处理要点：保持正确体位，平卧位时易发生返流，若情 况允许，床头应抬高30-45。行空肠营养的同时，予胃管持续胃肠减压，可减少误吸的发生。机械性并发症 常见有营养管脱出、堵塞等。处理要点：每瓶营养剂滴注前后，用生理盐水或温 开水10-20ml冲洗营养管。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持并发症的发生及处理 营养剂使用前要摇匀，滴注过程中需间断生理 盐水冲管，防止营养剂堵塞管道。即使在停止输注期间，也需常规每4-6小时冲 管一次。禁止鼻-空肠管输注有渣溶液或药物。如果导管堵塞，可尝试反复低压冲洗，切勿加 压冲洗导管。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持并发症的发生及处理电解质紊乱；脂肪肝；淤胆感染并发症：导管感染、菌群易位福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院 营养支持并发症的发生及处理 经中央静脉输注 经PICC渗透压600/L 外周应短期使用，TPN(7d)，且易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用 脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要求，20%脂肪乳250ml输注时间10-24h。福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院
