1、急性中毒的诊治进展急性中毒的诊治进展l急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分学的一个重要组成部分。分布面广分布面广;对症处理多对症处理多;误诊率高误诊率高l急性中毒急性中毒:特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。在诸多矛盾。l慢性中毒慢性中毒:长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐渐往起病隐渐.如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。急性中毒的诊治进展2 概 述急性中毒的
2、诊治进展3l根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5，中毒死亡率则要高于西方国家。据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4。急性中毒的诊治进展4l西方国家：药物中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。l有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，野蘑菇中毒则于秋季多见。急性中毒的诊治进展5l中国医科大学一附院698例中毒患者：镇静安眠药中毒 28.1一氧化碳 19.3食物中毒 5.6，酒精中毒 4.9，抗
3、精神病药物中毒 3.2。急性中毒的诊治进展6l城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠药中毒，包括三环抗抑郁药中毒；其次是各种药物中毒，如治疗心脏病药物、降压药物等等；还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。l农村地区主要为农药中毒，除有机磷农药中毒之外，鼠药中毒表现很突出，主要与毒物较易获得有关。急性中毒的诊治进展7l抑郁症、l婚恋问题、l家庭纠纷、l老年人误食药物、l吸毒过量。急性中毒的诊治进展8l突发性：l作用迅速，危及范围大，带来社会不稳定因素。年江西上饶地区甲胺在运输中泄漏，人中毒，人死亡。群体性：l年山西假酒中毒事件人死亡，年江西“猪油”引起人中毒，死亡人。年
4、月南京投毒，多人中毒，死亡人。急性中毒的诊治进展9l中毒种类多元化：l除多种化学品混合作用引起中毒外，药物、有毒动植物、中药中毒也常发生，难以定性。年云南余人发生有毒白伞菇中毒，死亡人。隐匿性：l病因不能马上确定，事态的扩大不能很快控制。年全国十余省市陆续发生灭鼠药毒鼠强中毒，中毒人数逾千人，死亡超百人，经常误诊为癫痫。急性中毒的诊治进展10 诊 断急性中毒的诊治进展11l了解中毒的开始时间，毒物的种类了解中毒的开始时间，毒物的种类,中毒的途径；中毒的途径；l对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。估计。l大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境大
5、部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。的观察而明确。l患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。判断。急性中毒的诊治进展12l瞳孔缩小瞳孔缩小:可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。l瞳孔扩大瞳孔扩大:见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。如苯丙胺中毒。l视物模糊视物模糊:见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视
6、神经炎等。l眼球震颤眼球震颤:巴比妥类中毒可出现。巴比妥类中毒可出现。急性中毒的诊治进展13l有机磷中毒有机磷中毒特殊的蒜臭味，特殊的蒜臭味，l乙醇中毒乙醇中毒酒味，酒味，l氯化氯代胆碱氯化氯代胆碱鱼腥样臭味，鱼腥样臭味，l硫化氢类中毒硫化氢类中毒蛋臭味。蛋臭味。急性中毒的诊治进展14l亚硝酸基类中毒亚硝酸基类中毒皮肤粘膜青紫发绀，皮肤粘膜青紫发绀，l一氧化碳中毒皮肤粘膜一氧化碳中毒皮肤粘膜特征性樱红色，特征性樱红色，l氰化物中毒氰化物中毒可表现为紫绀。可表现为紫绀。急性中毒的诊治进展15l大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步，巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（24
7、36小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能，因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。l若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。急性中毒的诊治进展16l心电图检查:三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。l红霉素族；l抗心律失常药；l抗过敏药；l室速及TDP；急性中毒的诊治进展17l低血钾l因细胞内转移而造成低血钾的药物有：氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素；l因肾小管丢失而致钾低的药物有:可卡因、糖皮质激素、利尿剂等；l因消化道丢失钾所致低血钾的有:秋水仙碱
8、、野蘑菇以及泻药等。急性中毒的诊治进展18l高血钾l因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有:抗移植排斥药物，如环孢素、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。l因向细胞外转移而造成高血钾的有:洋地黄类药物，受体阻滞剂。急性中毒的诊治进展19l渗透压和阴离子隙测定:l渗透压明显升高:甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。l乳酸盐增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。急性中毒的诊治进展20l事实上并无一种实验室检查可以正确的事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物；检查出某种特定的药物；l临床检验师检查时也需要临床检验师检查时也需要临床医师提供临床医师提供线索线
9、索是一件非常重要的事是一件非常重要的事.急性中毒的诊治进展21l临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。急性中毒的诊治进展22l毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为2686。l强调毒物分析不改变治疗。急性中毒的诊治进展23（1 1）健康人突然发病）健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。按一般常见病诊断标准难于下诊断者。（2 2）多个器官损害，）多个器官损害，且原因不明者且原因不明者（3 3）非外伤性昏迷的年轻患者。）非外伤性昏迷的年轻患者。3535岁以下
10、病人急性中毒是造成非外伤性岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。昏迷的最常见原因。（4 4）同一工作环境或工作的人，）同一工作环境或工作的人，同时发病者。同时发病者。急性中毒的诊治进展24 治 疗急性中毒的诊治进展25l无症状的中毒可能是非常严重的。l任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。l对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。l特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。急性中毒的诊治进展26l有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。l动物实验研究成果可外推于人。脂质过氧化-VIT E;氟卡胺-碳酸氢钠。l伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AM
11、I，脑血管意外。l不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。急性中毒的诊治进展27l某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。多药物。l胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需常约需11小时；小时；确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。有关。急性中毒的诊治进展28l是否吞服了某些特别危险的药物？l是否吞食了危险的剂量？严重度
12、，时间，体重。l吞食药物多久后送医？l毒物是否会改变胃排空速度？事故或蓄意谋害所致可伴有交感兴奋柳酸盐剂致幽门痉挛（12h)。急性中毒的诊治进展29l是否存在再分泌？l病人是否意识不清？胃蠕动波将随着昏迷程度的加深而降低，因此药物在胃部停留的时间亦将延长。昏迷的病人在保护呼吸道的通畅后，一般均要采取洗胃的措施。l是否能保护呼吸道的通畅？l是否吞食了石油蒸馏物？急性中毒的诊治进展30l利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。l对大多数的病人而言，此种方法并无害处，但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了严重的
13、高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。l利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。急性中毒的诊治进展31l近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药物，绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510，随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。l目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。急性中毒的诊治进展32l洗胃之前，必须确定吸引器的功能良好。良好的吸引器必须具有各种条件下都可以在短时间内吸出大量的胃容物。l患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。并升高推床的脚端约1520cm。急性中毒的
14、诊治进展33l经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其它急救措施不相干扰。l成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。l当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。l胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。急性中毒的诊治进展34l食道破裂（Esophageal rupture）l在没有必要时，绝对不要洗胃。l使用有钝端的胃管。l利用软胶（Jelly）来润滑胃管。l不可用力插管，一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。l在病人不合作时，洗胃是否有必要应重新考虑，或者考虑给予病人少许镇静剂。急性中毒的诊治进展35l吸入性肺炎
15、保持病人于半俯或3/4俯卧并且头部稍低的姿势，千万不可使昏迷的病人采取背躺的姿势。不可给将很快陷入昏迷的病人予催吐药物。急性中毒的诊治进展36l若是病人已失去咳嗽反射，必须在洗胃之前完成气管插管。l在洗胃之前一定要确定：吸引器械处于功能良好之状况下。l在抽出胃管之时一定要小心的将管子完全堵塞以免残留于管内的液体流入咽部。急性中毒的诊治进展37l为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱
16、中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。l在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。急性中毒的诊治进展38l所用剂量必须是所服药物的所用剂量必须是所服药物的1010倍，倍，每人约须服用每人约须服用5050100100克的活性碳。克的活性碳。l给予活性碳之后不可再给催吐药物，给予活性碳之后不可再给催吐药物，因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。果。l通常要求新鲜制备，通常要求新鲜制备，储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。有效。急性中毒的诊治进展39l
17、对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。l活性碳对汞、铁及锂中毒无效。对汞中毒需要用5次硫酸甲醛，将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞。对铁剂或锂盐中毒，则于催吐后用碳酸氢钠洗胃，使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。急性中毒的诊治进展40l导泻l加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠（1030g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（1530g溶于水中），有肾功能损害的应避免用硫酸镁。有材料表明用常用的聚二醇和电解质液体等灌肠，对绝大多数的急性中毒无效。l在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油
18、类泻药。磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。急性中毒的诊治进展41l全肠道冲洗此法乃是用鼻胃管将温水以2/的速率灌入，后将会产生水性腹泻，而在23小时后将没有粪便物质从直肠排出。可用于已无法利用洗胃将药物排出时，或吞食了某些缓慢释放性药物。l至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏广泛性的评估数据。l一般而言病人对此法的耐受性良好，但有些人仍会产生低钾血症。急性中毒的诊治进展42l利尿剂不能加速排泄的药物短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋氨酚，苯妥英钠。l与pH控制相合能加速排泄的药物苯丙
19、胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性尿中由于增加离子化而迅速地排出。苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。急性中毒的诊治进展43l碱化利尿法重碳酸钠代谢性碱中毒、低钾和低钙血症是最常见的并发症，l酸化利尿法氯化铵，维生素：甘露醇急性中毒的诊治进展44l特殊解毒药并非一用即好，要在积极对症支持治疗下使用。l甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脱氢酶作用，分别代谢为甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由该酶代谢，但其亲和力较强，因而可竞争抑制甲醇和乙二醇的代谢。口 服 或 静 脉 滴 注 乙 醇，负 荷 量：1 0%乙 醇 7 ml/kg(700 mg/kg)，维持量：10%
20、乙醇每小时1 ml/kg(100 mg/kg)。有神经抑制症状者不用。急性中毒的诊治进展45l亚硝酸盐、苯的氨基硝基化合物中毒：高铁血红蛋白的形成，出现紫绀和缺氧。亚甲蓝有可逆的氧化还原作用，高浓度(5 mg/kg)可导致高铁血红蛋白，低浓度(12 mg/kg)则将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。1%亚甲蓝510 ml(12 mg/kg)溶于25%葡萄糖液2040 ml，缓慢静脉注射，3060分钟后仍有紫绀，可重复用药。甲苯胺蓝还原高铁血红蛋白的速度比亚甲蓝快。4%甲苯胺蓝1020 ml缓慢静脉注射，必要时34小时后可重复给药1次。急性中毒的诊治进展46l自由基形成性毒物中毒：很多化学物如四氯化碳
21、、氯仿、氟烷、三硝基甲苯、苯肼、异烟肼、乙醇、百草枯、二氧化氮、纯氧等，其中毒机制与产生自由基引起脂质过氧化有关。l自由基的清除有两种：(1)内源性抗氧化酶：如超氧化物歧化酶等；(2)外源性抗氧化剂：维生素E是自由基链式反应的终止剂，每日口服12 g。维生素C是电子供体，还原剂，每日6001 200 mg，口服或静脉滴注。谷胱甘肽是细胞合成的抗氧化剂，口服：每次50 mg，每日3次；肌内注射或缓慢静脉注射：每次300 mg，每日1次。急性中毒的诊治进展47l钙拮抗剂中毒：急性中毒可发生心动过缓、心肌抑制和低血压。阿托品、异丙肾上腺素治疗无效时，缓慢静脉注射10%氯化钙1020 ml，根据效应可
22、重复给药或改为静脉滴注。l受体阻滞药中毒：如用阿托品和异丙肾上腺素不奏效时，可静脉注射高血糖素(glucagon)35 mg，可重复给药。高血糖素通过增加cAMP可增强心肌收缩、房室传导和增加心率。急性中毒的诊治进展48l氨茶碱中毒：茶碱有激动受体作用，能松弛支气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神经系统。静脉注射过快可引起低血压、快心律失常和惊厥。艾司洛尔(esmolol)以每分钟2550 g/kg静脉滴注。l降血糖药中毒：50%葡萄糖50 ml静脉注射，或高血糖素12 mg肌内注射。急性中毒的诊治进展49l肝素中毒：硫酸鱼精蛋白1 mg可中和100单位肝素，但1次用量不超过50 mg，310分钟内缓
23、慢静脉注射。l异烟肼中毒：异烟肼与磷酸吡哆醛结合形成腙复合物由尿排出，导致维生素B6缺乏，运动抑制性神经递质-氨基丁酸合成减少而发生惊厥。维生素B6 1 g稀释后静脉注射，然后静脉滴注，一般维持用药35日。1 g维生素B6对抗1 g异烟肼。急性中毒的诊治进展50la型抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡和低血压，可静脉注射碳酸氢钠50100 mmol。l三环抗抑郁药中毒：对心脏毒症状，碳酸氢钠50100 mmol静脉注射，提供大量钠，可缓解钠通道阻滞症状，维持pH在7.457.50。急性中毒的诊治进展51l苯二氮卓类中毒：氟马泽尼（humagenil,Anexate）安易醒可与苯二氮卓受体结合但不影响
24、-氨基丁酸受体，可逆转苯二氮的镇静作用。安易醒0.2 mg肌内注射，如无反应可重复静脉注射0.3 mg，多数病人予以3 mg可清醒。l阿片类镇痛药中毒：纳洛酮是阿片受体拮抗药，对拮抗呼吸中枢抑制有良好效果。纳洛酮0.41.2 mg，肌内注射或静脉注射。如不见好转，可间隔15分钟重复给药。急性中毒的诊治进展52l血液透析血液透析(hemodialysis）l血液滤过血液滤过(hemofiltration)l血液灌流（血液灌流（hemoperfusion）l血浆置换（血浆置换（plasmapheresis）急性中毒的诊治进展53l（）足够高的血浆药物浓度。如果药物已广泛分布于体内，其毒性作用与组织
25、内浓度有关，而其血浆中的浓度仅为总的毒物量的一部分，此时降低血浆水平可能并无显著意义。例如氟哌酸醇在体内分布后，其血浆量仅为总量的0.25，此时透析很难见效。相反，若该药正从小肠内进行吸收尚未分布于组织时，透析是非常有效的。急性中毒的诊治进展54l（）药物的分子量。当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降半数以上。当分子量达到350时，应用目前的透析膜，药物的渗透率降低到很低水平，透析效果非常差。急性中毒的诊治进展55l（）毒物与血浆蛋白结合的程度及游离水平。如果毒物与血浆蛋白紧密结合，透析效果就差，如果药物不与血浆蛋白结合，透析效果就好。急性中毒的诊治进展56l（）透析只对进入人体后呈可逆反应
26、的药物有效，对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效，如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。急性中毒的诊治进展57l过去认为治疗重症中毒血液净化是最好的方法，许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。急性中毒的诊治进展58l血液净化疗法已不是急性中毒的治疗常规。只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的
27、药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。急性中毒的诊治进展59l血液透析可透析铊、砷、砷化氢、醇类、卤化物，药物如巴比妥类、催眠药、水杨酸类、对乙酰氨基酚、茶碱、异烟肼等。l血液灌流可吸附镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等。急性中毒的诊治进展60l因活性碳具有吸附能力一般为23小时，故血液灌注的时间也为23小时。l腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下，l反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。急性中毒的诊治进展61l休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。l体温降低:可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多
28、出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正常。l疱疹:约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。急性中毒的诊治进展62l中毒引起的心脏停搏相对少见，但通常预后较差，中年男性发病率最高。l发病最初的心律是决定患者能否长期生存的最主要因素，其影响比毒物种类大。l可卡因或三环类中毒引起的室颤室速不常见，但预后较好。l一氧化碳中毒引起的心脏停搏预后最差。急性中毒的诊治进展63l概念：中毒患者从未意识到自己已接触到毒物，自吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生。l原因：A.职业性中毒B
29、.非职业性中毒 C.以毒物进行谋杀 急性中毒的诊治进展64l(1)工矿生产负责者不了解或故意隐瞒有毒作业情况，使工人完全不了解自己在工作中已接触有毒物质，致使患病后无法提供任何资料，导致误诊，这种情况在乡镇企业中较多见。例如玩具厂在使用一种黏合剂加工时，陆续发生数名工人患头痛、头晕、乏力、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等，最后死亡，诊断不明，尸解有严重脑水肿。经现场调查、毒物分析等，才知所用黏合剂中含有1，2-二氯乙烷。由于工作中未采取防护措施，而发生亚急性中毒。急性中毒的诊治进展65l(2)有些化学品纯品毒性很低，当混有杂质后，则可发生严重中毒；l或生产过程中混淆了化学物的品种，以致发生事故。某次在
30、货车中装运硅铁，2名押运员食宿皆在车厢内，数小时后即感头晕、头痛、呕吐等，后呈朦胧状态，3日后到达目的地，打开车厢发现1名员工已死亡，另1名呈昏迷状态，血压下降，诊断为休克，原因不明，送医院抢救后清醒。经调查知硅铁中含有一定量的磷，在装运时受雨淋湿，硅铁潮解后不断释放出磷化氢，导致押运员吸入中毒。含砷的金属废渣，在炽热情况下遇水，释放砷化氢以致发生血管内溶血，而误诊为急性病毒性肝炎。急性中毒的诊治进展66l(3)原接触物质不引起中毒，而在特殊条件下，原物质发生化学反应，产生剧毒物质，以致中毒。急性中毒的诊治进展67lB.非职业性中毒l(1)食品污染：常见的有用亚硝酸钠作为食盐、碳酸钡误作为发酵
31、粉等；水果、蔬菜污染农药而引起中毒；也有用劣质锡壶(内含铅量较高)盛酒饮用引起铅中毒的病例，这在某些地区发病很高；也有因食用已中毒的家禽、家畜而发生中毒，毒物多数为杀鼠剂如氟乙烯胺、毒鼠强等，这种情况称二次中毒。急性中毒的诊治进展68l(2)空气污染：由于毒物排放不当或发生漏泄，引起周围居民中毒。例如有一工厂将溴甲烷排入下水道，以致使居民家4个小孩同时中毒，昏迷，由于诊断不明，最后均死于脑水肿。l(3)皮肤污染：常见的是用毒物如有机磷农药等涂于衣服、卧具以杀灭害虫，或用土方(内中常含有砷、汞或铅)治疗皮肤病如牛皮癣等，而引起中毒。急性中毒的诊治进展69lC.以毒物进行谋杀：谋杀手法隐蔽，常用的
32、毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。急性中毒的诊治进展70l有时药物和毒物并没有严格的界限，药物过量有时药物和毒物并没有严格的界限，药物过量可引起中毒，少量毒物有时也可作为药物使用。可引起中毒，少量毒物有时也可作为药物使用。特别是环境中某些诱变剂、致癌剂或致畸剂在群体特别是环境中某些诱变剂、致癌剂或致畸剂在群体中引起不同的个体反应，某些个体对这些有害因子中引起不同的个体反应，某些个体对这
33、些有害因子表现易感倾向。表现易感倾向。l实际上环境中各种有害因子在人体内的代谢途实际上环境中各种有害因子在人体内的代谢途径也可能受特定基因型的制约。径也可能受特定基因型的制约。药物遗传学的某些原则，也可应用于研究毒物对不药物遗传学的某些原则，也可应用于研究毒物对不同基因型的中毒效应。同基因型的中毒效应。急性中毒的诊治进展71l生态遗传学（ecogenetics）是研究群体中不同的基因型对各种环境因子的特殊反应形式，l毒物和药物遗传学都可归入生态遗传学的研究范围。急性中毒的诊治进展72l人类对酒精耐受性有种族的和个体的差人类对酒精耐受性有种族的和个体的差异。异。酒精敏感者，当摄入酒精敏感者，当摄
34、入0.3-0.50.3-0.5ml/kgml/kg体重乙醇体重乙醇时，即可表现面赤、皮湿升高、脉率加快等时，即可表现面赤、皮湿升高、脉率加快等酒精中毒症状，酒精中毒症状，而酒精耐受者则否。而酒精耐受者则否。l黄种人中黄种人中8080为敏感者，为敏感者，l白种人中仅白种人中仅5 5敏感者。敏感者。急性中毒的诊治进展73l酒精在体内的代谢过程主要由肝中的l乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADH）l乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,ALDH）l所制约。l乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，
35、最后代谢为CO2和H2O。l在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。急性中毒的诊治进展74lADH是二聚体，由是二聚体，由3种亚单位种亚单位、组成，组成，、分别由分别由ADH1、ADH2、ADH3基因编码。基因编码。成人主要是成人主要是链二聚体。链二聚体。ADH2具有多态性，大多数白种人为具有多态性，大多数白种人为ADH21，由由11组成；组成；90黄种人为黄种人为ADH22由由1的变异肽链的变异肽链2（47位半胱位半胱氨酸氨酸组氨酸）组成（组氨酸）组成（22）。）。22的酶活性约为的酶活性约为11的的100倍，倍，l故大多数白种人在
36、饮洒后产生乙醛较慢，而黄故大多数白种人在饮洒后产生乙醛较慢，而黄种人积蓄乙醛速度较快。种人积蓄乙醛速度较快。急性中毒的诊治进展75lALDH亦有2种同工酶：ALDH1和ALDH2。ALDH2活性较ALDH1活性高。l黄种人中有3种表型：普通型，ALDH1与ALDH2均有；常见的“非经典型”，仅有ALDH1无ALDH2占50；罕见“非经典型”，仅有ALDH2无ALDH1，只在个别日本人中发现。l几乎所有的白种人都为普通型,ALDH1与ALDH2均有。急性中毒的诊治进展76具有ADH2及ALDH1者对酒精最敏感；具有ADH1及ALDH1者次之；具有ADH2及ALDH2者最不敏感，这是黄种人较白种人
37、易产生酒精中毒的原因。l黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因是遗传因素决定的。l大多数黄种人在饮酒后产生乙醛速度快，而氧化为乙酸的速度慢，故易产生乙醛蓄积中毒。急性中毒的诊治进展77中国人民解放军总医院急诊科中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义孟庆义急性中毒的诊治进展78急性中毒的诊治进展79l中文名：毒鼠强中文名：毒鼠强;没鼠命没鼠命;四二四四二四;一扫光一扫光;三步倒三步倒;四亚甲基二砜四氨四亚甲基二砜四氨 英文名：英文名：Tetramine;l理化性质理化性质急性中毒的诊治进展80l人人(男性男性)口服的口服的LD50 为为0.1mg/kg。l大鼠经口大鼠经口LD50 为为0.10.3mg/
38、kg。小鼠经口小鼠经口MLD为为0.2mg/kg;经皮下的经皮下的MLD为为0.1mg/kg。l本品对中枢神经系统本品对中枢神经系统,尤其是脑干有兴奋作用尤其是脑干有兴奋作用,主要引起抽搐。本品对主要引起抽搐。本品对-氨基丁酸有拮抗作用氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻断主要是由于阻断-氨基丁酸受体所致氨基丁酸受体所致,此作用为此作用为可逆性的。可逆性的。急性中毒的诊治进展81 接触较高浓度粉尘后可引起头晕、头痛、恶心、接触较高浓度粉尘后可引起头晕、头痛、恶心、酒醉感酒醉感,l重症者可突然发生继发性癫痫大发作重症者可突然发生继发性癫痫大发作,可因剧烈可因剧烈抽搐而导致呼吸衰竭。抽搐而导致呼吸衰竭
39、。l抽搐发作期间检查脑电图可呈异常表现。抽搐发作期间检查脑电图可呈异常表现。急性中毒的诊治进展82l可用人工碳肾清除已吸收的毒物有效。可用人工碳肾清除已吸收的毒物有效。l治疗主要针对治疗主要针对癫痫样大发作样抽搐癫痫样大发作样抽搐,使用使用大剂量的镇静剂和抗癫痫药物，必要时在大剂量的镇静剂和抗癫痫药物，必要时在有人工呼吸的前提下，使用肌肉松弛剂或有人工呼吸的前提下，使用肌肉松弛剂或静脉麻醉药物。癫痫样发作可反复静脉麻醉药物。癫痫样发作可反复1月余。月余。急性中毒的诊治进展83l名称：名称：2-氟乙酰胺氟乙酰胺;敌蚜胺敌蚜胺;Fluoroacetamide;l理化性质理化性质 白色、无嗅、无味的
40、针状晶体。分子式白色、无嗅、无味的针状晶体。分子式C2-H4-F-N-O。分子量分子量77.06。熔点。熔点107108。易溶于水。易溶于水;溶于丙酮溶于丙酮;微溶于氯仿。易吸收空气中水份而潮解。加热升华。微溶于氯仿。易吸收空气中水份而潮解。加热升华。在水中不稳定在水中不稳定,逐渐水解逐渐水解,在碱性溶液中水解更快在碱性溶液中水解更快;水解水解产物为氟乙酸。产物为氟乙酸。急性中毒的诊治进展84l人经口人经口LDLo:2 mg/kg。l大鼠经口大鼠经口LD50:5.75mg/kg;经皮经皮LD50:80 mg/kg。小鼠经口小鼠经口LD50:25 mg/kg;经皮经皮LD50:34 mg/kg。
41、l氟乙酰胺属高毒类氟乙酰胺属高毒类,可引起神经系统可引起神经系统,消化消化系统和肝脏损害系统和肝脏损害,且可在体内蓄积。且可在体内蓄积。急性中毒的诊治进展85l 进入人体后进入人体后,脱胺形成氟乙酸。干扰三羧酸循环。氟乙脱胺形成氟乙酸。干扰三羧酸循环。氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶酸与三磷酸腺苷和辅酶A作用作用,形成氟代乙酰辅酶形成氟代乙酰辅酶A,再再与草酰乙酸缩合与草酰乙酸缩合,生成氟柠檬酸。后者有抑制乌头酸酶生成氟柠檬酸。后者有抑制乌头酸酶的作用。使氟柠檬酸不能代谢为乌头酸的作用。使氟柠檬酸不能代谢为乌头酸,从而阻断三羧从而阻断三羧酸循环中柠檬酸的氧化酸循环中柠檬酸的氧化,造成柠檬酸积聚造成柠檬
42、酸积聚,丙酮酸代谢受丙酮酸代谢受阻阻,妨碍了正常的氧化磷酸化作用。妨碍了正常的氧化磷酸化作用。l主要损害神经系统主要损害神经系统,对心脏也有明显的损害作用。可导对心脏也有明显的损害作用。可导致各类心律失常致各类心律失常,严重时可发生心室颤动。严重时可发生心室颤动。急性中毒的诊治进展86l急性中毒的潜伏期与中毒原因急性中毒的潜伏期与中毒原因,侵入途径和摄入量侵入途径和摄入量亦有关亦有关,一般为一般为1015小时小时,严重者可在严重者可在0.51小时小时内发病。内发病。l中毒表现中毒表现以神经系统为主者以神经系统为主者称为称为中枢型中枢型,在国内多在国内多见见,主要表现为脑水肿、抽搐主要表现为脑水
43、肿、抽搐,是病情恶化的重要是病情恶化的重要象征象征,也是中毒死亡的重要原因。也是中毒死亡的重要原因。l中毒表现中毒表现以心血管系统为主以心血管系统为主称为称为心脏型心脏型,国外报道国外报道较多较多,国内较少见。国内较少见。临床表现临床表现急性中毒的诊治进展87l轻度中毒轻度中毒:头痛、头晕、视物模糊、黄视、乏力、倦头痛、头晕、视物模糊、黄视、乏力、倦怠怠,四肢发麻四肢发麻,面部和肢体小抽动。口渴、恶心、呕吐、面部和肢体小抽动。口渴、恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛。窦性心动过速上腹部烧灼感、腹痛。窦性心动过速,体温下降。体温下降。l中度中毒中度中毒:除上述症状外除上述症状外,出现烦躁不安出现烦躁
44、不安,肌肉颤动肌肉颤动,肢肢体间歇性抽搐。呼吸道分泌物增多体间歇性抽搐。呼吸道分泌物增多,有时溢出白色泡有时溢出白色泡沫样分泌物沫样分泌物,呼吸困难。轻度心肌损害和血压降低。呼吸困难。轻度心肌损害和血压降低。l重度中毒重度中毒：除上述症状外除上述症状外,尚可出现昏迷、谵妄、阵尚可出现昏迷、谵妄、阵发性、强直性痉挛。严重心肌损害发性、强直性痉挛。严重心肌损害,心律紊乱心律紊乱;心室颤心室颤动、心力衰竭。大小便失常动、心力衰竭。大小便失常,呼吸衰竭。呼吸衰竭。急性中毒的诊治进展88l立即清除毒物立即清除毒物:口服者可用大量清水洗胃。洗口服者可用大量清水洗胃。洗胃后可给予氢氧化铝凝胶或生鸡蛋清保护消
45、化胃后可给予氢氧化铝凝胶或生鸡蛋清保护消化道粘膜。必要时导泻。皮肤污染者用清水彻底道粘膜。必要时导泻。皮肤污染者用清水彻底冲洗。冲洗。l对症治疗：对症治疗：重点是控制抽搐重点是控制抽搐,防治脑水肿防治脑水肿,保护保护心脏和解除呼吸抑制心脏和解除呼吸抑制。预防继发感染。预防继发感染。急性中毒的诊治进展89 乙酰胺（解氟灵）为氟乙酰胺的特效解毒剂。解乙酰胺（解氟灵）为氟乙酰胺的特效解毒剂。解毒机制可能是乙酰胺在体内水解成乙酸毒机制可能是乙酰胺在体内水解成乙酸,与氟乙酸与氟乙酸竞争活性基团竞争活性基团,干扰氟柠檬酸的形成。成人每次干扰氟柠檬酸的形成。成人每次2.55.0g,每日每日24次次,肌注肌注
46、,或每日或每日0.10.3g/kg,分分24次次,肌注肌注,可与普鲁卡因混合使用可与普鲁卡因混合使用,以减轻局部以减轻局部疼痛。如无乙酰胺疼痛。如无乙酰胺,可用无水乙醇可用无水乙醇5ml加加10葡萄葡萄糖糖100ml静脉滴注静脉滴注,每天每天24次。白酒也有一定的次。白酒也有一定的作用。作用。急性中毒的诊治进展90l苯二氮卓类苯二氮卓类l巴比妥类巴比妥类急性中毒的诊治进展91安定安定;Diazepamum;Diazepam;Valium;l口服安定吸收迅速而完全口服安定吸收迅速而完全,1小时后血浆药物浓度达高峰。小时后血浆药物浓度达高峰。蛋白结合率蛋白结合率96。l治疗剂量血液浓度治疗剂量血液
47、浓度0.2 1.5ug/ml,中毒剂量中毒剂量3ug/ml.l安定的血浆半衰期为安定的血浆半衰期为2040小时小时,安定及其代谢产物由肾安定及其代谢产物由肾排泄，代谢产物排出可持续一个月。排泄，代谢产物排出可持续一个月。l特效解毒剂特效解毒剂安易醒安易醒Flumazenil(Anexate)急性中毒的诊治进展92l氟马西尼(fumazenil),安易醒(anexate)注射液，是苯二氮卓类拮抗剂，选择性竞争其受体，逆转苯二氮卓类的抑制作用，它对受体的亲合力与咪达唑仑相当，比安定强9倍。它为此类药物解毒的特效药,可静脉推注。有学者认为如静注无效,可排除安定类药物中毒。急性中毒的诊治进展93l用法
48、为：首剂0.2mg-0.3mg,用50ml生理盐水稀释后静注，以后每分钟0.2mg，直到有反应或总量达2mg为止，通常0.6-2.5mg可见效。此药半衰期短，为0.7-1.3h；有效后每小时可重复0.1-0.4mg，防止复发。l副作用主要有眩晕，面色潮红，焦虑和头痛等。急性中毒的诊治进展94苯巴比妥苯巴比妥;鲁米那鲁米那;Phenobarbital;Luminall苯巴比妥基本上以原形由肾排泄苯巴比妥基本上以原形由肾排泄,但排泄很慢但排泄很慢,故作用可故作用可维持维持68小时小时,属长效巴比妥类药物属长效巴比妥类药物,药物半衰期为药物半衰期为30100小时。小时。l蛋白结合率蛋白结合率 20
49、50l血浆药物浓度在血浆药物浓度在1030 ug/ml时有效时有效,40 ug/ml可能中可能中毒。毒。50 130 ug/ml致命致命l最有效的对抗苯巴比妥急性中毒的药物是最有效的对抗苯巴比妥急性中毒的药物是美解眠美解眠(50mg加入葡萄糖液内静滴加入葡萄糖液内静滴).急性中毒的诊治进展95l四十年来已发生显著变化，用中枢兴奋剂对抗巴比妥类的中枢抑制作用，已证明是不可取的，此并不能缩短中毒病人的昏迷期，且由于增加耗氧量，导致惊厥、体温升高和心律失常等，死亡率可高达40%。l目前被广泛推荐的“斯堪的纳维亚疗法”(Scandinavian Method)，使死亡率降至1%。该疗法包括纠正威胁生命
50、症状,阻止药物从胃肠道吸收,加速体内药物的消除,防止并发症等。急性中毒的诊治进展96l昏迷病人注意昏迷病人注意呼吸道呼吸道的通畅的通畅l口服中毒患者洗胃后，使用活性口服中毒患者洗胃后，使用活性碳灌注。碳灌注。l可进行导泄和灌肠治疗可进行导泄和灌肠治疗l使用特效解毒剂试验性治疗使用特效解毒剂试验性治疗l严重者进行血液净化治疗。严重者进行血液净化治疗。急性中毒的诊治进展97l急性巴比妥类中毒的患者主要死于呼吸、循环衰竭及严重并发症。维持肺功能及循环血容量是抢救成功的关键。缺氧时血清pH下降，使巴比妥类主要以非解离型(活化型)存在，故pH降低加重昏迷。急性中毒的诊治进展98l在恢复期间少数人出现停药
