1、急性心衰处置原则急性心衰的评估急性心衰的评估是不是是不是AHF：症状和体征的鉴别诊断：症状和体征的鉴别诊断急性心衰的病因和诱因急性心衰的病因和诱因急性心衰的严重程度及预后急性心衰的严重程度及预后血流动力学是否稳定（血流动力学是否稳定（BP、HR、节律）、节律）是否存在重要器官的低灌注（精神状态、四肢温度、脉压是否存在重要器官的低灌注（精神状态、四肢温度、脉压差）差）是否存在严重的低氧血症（呼吸频率、呼吸力度、肺部啰是否存在严重的低氧血症（呼吸频率、呼吸力度、肺部啰音）音）容量状态（容量负荷过重或不足）容量状态（容量负荷过重或不足）急性心衰处置原则3AHF相关的辅助检查相关的辅助检查胸片：肺静脉
2、淤血，胸腔积液，肺间质或肺泡淤血，胸片：肺静脉淤血，胸腔积液，肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是心脏扩大是AHF最特异表现，约最特异表现，约20%AHF患者胸片是患者胸片是正常的，卧位胸片诊断价值受限正常的，卧位胸片诊断价值受限AHF心电图极少是正常的（高的阴性预测价值），心电图极少是正常的（高的阴性预测价值），可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速AF，心肌缺血）心肌缺血）急诊急诊UCG：血流动力学不稳定患者（心源性休克）：血流动力学不稳定患者（心源性休克）和可疑心脏结果或功能异常（机械性并发症、急性瓣和可疑心脏结果或功能异常（机械性并发症、急性瓣膜关闭不
3、全、主动脉夹层）膜关闭不全、主动脉夹层）急性心衰处置原则4AHF相关的辅助检查相关的辅助检查实验室检查：所有急性呼吸困难或怀疑AHF患者均应监测NP（BNP,NT-proBNP or MR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因NPs有很高的敏感性：(BNP100pg/mL,NT-proBNP 300pg/mL MR-proANP 120pg/mL)可疑排除AHF在一些心衰如终末期心衰，短暂的肺水肿或急性右心衰患者，NPs水平比想象的低急性心衰处置原则5立即稳定病情，转运至立即稳定病情，转运至ICU/CCU 疑似急性心衰的初始评估疑似急性心衰患者疑似急性心衰患者心源性休克心源性休克？呼吸
4、衰竭？呼吸衰竭？辨别急性病因辨别急性病因C 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）H高血压急症高血压急症A心律失常心律失常M急性机械性原因急性机械性原因P肺栓塞肺栓塞按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法方法循环支持循环支持药物药物机械机械 通气支持通气支持氧疗氧疗非入侵性正压通气非入侵性正压通气（CPAP,BiPAP）机械通气机械通气根据根据ESC指南中相应推荐进行治疗指南中相应推荐进行治疗首次就医紧急阶段首次就医紧急阶段立即处理阶段（起立即处理阶段（起病病60-120min后）后）是是否否否否是是是是否否立即开始针对治疗立
5、即开始针对治疗急性心衰处置原则6CHAMP-立即启动有针对性的治疗立即启动有针对性的治疗ACS合并合并AHF按照按照 ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相关指南处相关指南处理，识别极高危理，识别极高危(入院后入院后2小时）进行血运重建治疗，无论是小时）进行血运重建治疗，无论是否有否有ECG或心肌标志物的结果或心肌标志物的结果高血压急症：积极的降压治疗，扩血管药联合袢利尿剂，在高血压急症：积极的降压治疗，扩血管药联合袢利尿剂，在最初的几小时血压下降最初的几小时血压下降25%快速的心律失常或严重的心动过缓快速的心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞传导阻滞 造成血流动力学不稳定的房性或室性心律
6、失常常需要电复律造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常常需要电复律急性机械性原因：急性机械性原因：AMI伴室间隔穿孔、伴室间隔穿孔、MI、主动脉夹层等、主动脉夹层等急性肺动脉栓塞：引起低血压或休克的原因特殊处理急性肺动脉栓塞：引起低血压或休克的原因特殊处理急性心衰处置原则7存在充血症状？存在充血症状？疑似急性心衰患者疑似急性心衰患者急性心衰诊断与治疗流程评估血流动力学特征评估血流动力学特征湿患者湿患者干患者干患者适当的外周灌注适当的外周灌注“温暖患者温暖患者”SBP升高或正常升高或正常血管内体液再分布，血管内体液再分布，高血压表现为主导高血压表现为主导心源性体液储留，心源性体液储留，充血表现
7、为主导充血表现为主导血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂超滤（如利尿抵抗）超滤（如利尿抵抗）“干暖干暖”适当灌注适当灌注调节口服治疗调节口服治疗“干冷干冷”灌注不足，低血容量灌注不足，低血容量扩容扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷湿冷”患者，患者，SBP是否是否90mmHg正性肌力药正性肌力药抵抗时考虑升压药抵抗时考虑升压药利尿剂（灌注矫正后）利尿剂（灌注矫正后）若对药物无应答，可使用机械循环支持若对药物无应答，可使用机械循环支持血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药抵抗时考虑使用正性肌力药是是(占急性心衰的
8、占急性心衰的95%）是是是是是是否（占急性心衰的否（占急性心衰的5%）否否否否否否急性心衰处置原则8利尿剂的应用利尿剂的应用l容量负荷过重的容量负荷过重的AHF静脉应用袢利尿剂静脉应用袢利尿剂 -新发新发AHF患者或没有接受口服利尿剂患者，呋塞米起始患者或没有接受口服利尿剂患者，呋塞米起始40mg -长期接受利尿剂患者，静脉呋塞米起始剂量至少与口服剂量相当长期接受利尿剂患者，静脉呋塞米起始剂量至少与口服剂量相当 -可以负荷剂量或持续静脉用药，剂量和时间根据患者症状调整可以负荷剂量或持续静脉用药，剂量和时间根据患者症状调整 -顽固性水肿或症状缓解不明显者，袢利尿剂联合噻嗪类或螺内酯顽固性水肿或症
9、状缓解不明显者，袢利尿剂联合噻嗪类或螺内酯 -连续评估尿量，监测体重和充血的症状，调整利尿剂，避免低血压、连续评估尿量，监测体重和充血的症状，调整利尿剂，避免低血压、容量负容量负 荷不足和肾功能变化，监测电解质、荷不足和肾功能变化，监测电解质、BUN，Cr -在袢利尿剂治疗的基础上可考虑加用小剂量多巴胺，输入，以改善在袢利尿剂治疗的基础上可考虑加用小剂量多巴胺，输入，以改善利尿效果和更好的保护肾功能和肾血流利尿效果和更好的保护肾功能和肾血流急性心衰处置原则9血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用SBP90mmHg，可以静脉血管扩张剂，可以静脉血管扩张剂-静脉硝酸甘油扩张静脉，降低前负荷可有助于静脉硝
10、酸甘油扩张静脉，降低前负荷可有助于迅速减轻肺充血尤其高血压、冠脉缺血或明显二迅速减轻肺充血尤其高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣反流尖瓣反流-硝普钠：降低前后负荷，对高血压或严重二尖硝普钠：降低前后负荷，对高血压或严重二尖瓣反流并左室功能不全的重度充血患者可能有潜瓣反流并左室功能不全的重度充血患者可能有潜在治疗价值在治疗价值 急性心衰处置原则10氧疗及辅助呼吸尽早无创监测：BP，心电，SaO2等SaO290%，应考虑氧疗出现呼吸窘迫时，应尽早无创通气，可减轻呼吸窘迫和气管插管的概率急性心衰处置原则11急性心衰的机械通气急性心衰的机械通气指征指征-心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏-
11、合并合并型或型或型呼吸衰竭型呼吸衰竭方式方式-无创呼吸机械通气（无创呼吸机械通气（a类，类，B级），用于常规吸氧和药物级），用于常规吸氧和药物治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次次/分分能配合的患者，但不建议用于能配合的患者，但不建议用于SBP85mmHg者者-气管插管和人工机械通气：指征：心肺复苏时；严重呼吸衰气管插管和人工机械通气：指征：心肺复苏时；严重呼吸衰竭、尤其出现慢性的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态竭、尤其出现慢性的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者的患者急性心衰处置原则12急性心衰的非药物治疗急性心衰
12、的非药物治疗主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）,可有效改善心肌灌注，又可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加降低心肌耗氧量和增加CO IABP适应证（适应证（类，类，B级）：级）：1、AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正物纠正 2、伴血流动力学障碍的严重冠心病（如、伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并伴机械并发症）发症）3、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 4、作为左室辅助装置（、作为左室辅助装置（LVAD）或心脏移植的过渡治）或心脏移植的过渡治疗疗急性心衰处置原则1
13、3肾替代治疗肾替代治疗l没有证据显示超滤治疗优于袢利尿剂，不作没有证据显示超滤治疗优于袢利尿剂，不作为为AHF的一线治疗的一线治疗l顽固性容量负荷过重：少尿，并且对限制液顽固性容量负荷过重：少尿，并且对限制液体的治疗措施无反应，严重的高血压（血钾体的治疗措施无反应，严重的高血压（血钾6.5mmol/L）、严重酸中毒（）、严重酸中毒（PH7.2），血），血尿素氮尿素氮25mmol/l（150mg/dl）和血肌酐）和血肌酐300mmol/L(3.4mg/dl)急性心衰处置原则14改善预后药物的应用改善预后药物的应用GDMT长期维持治疗中，发生因长期维持治疗中，发生因HF加重住院的加重住院的HFrE
14、F患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌症时，患者，如不存在血流动力学不稳定或禁忌症时，推荐继续使用推荐继续使用GDMT入院时要仔细回顾患者维持入院时要仔细回顾患者维持HF治疗的药物，并评估治疗的药物，并评估住院是否需要调整，多数住院是否需要调整，多数HFrEF继续应用继续应用BB和和ACEI有有良好的耐受性，并可改善预后良好的耐受性，并可改善预后对最近启动或加量对最近启动或加量BB的患者，有显著容量负荷过重的患者，有显著容量负荷过重或心排量达边缘或降低才考虑停用或减量或心排量达边缘或降低才考虑停用或减量急性心衰处置原则15改善预后药物的应用改善预后药物的应用在容量状态得到优化，并成功停用静脉利尿剂、在容量状态得到优化，并成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物稳定患者，推荐启动血管扩张剂和正性肌力药物稳定患者，推荐启动B阻滞剂治疗，从小剂量开始，对住院过程中已经需阻滞剂治疗，从小剂量开始，对住院过程中已经需要正性肌力药物治疗患者，启动要正性肌力药物治疗患者，启动BB要谨慎要谨慎肾功能明显恶化的住院患者，肾功能明显恶化的住院患者，ACEI、ARB、或、或MRA减量或暂时停用，直到肾功能改善减量或暂时停用，直到肾功能改善急性心衰处置原则16
