1、病案分析一患者男，68岁，有反复咳嗽咳痰气急10年，进行性加重7年。近2年常需卧床吸氧3天前因受凉后出现发热，体温37.6，咳少量白黏痰，痰不易咳出，伴气急加重。在社区曾以头孢唑啉、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，治疗2天自觉症状无改善，遂入院。入院检查:血常规(WBC:8.80109/L;N:758%);hsCRP:24.3mg/L;ESR:40mm/小时;入院诊断：AECOPD。治疗：治疗：经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗 14 天、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。第4日:患者体温正常，咳嗽好转，少痰，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。第6日痰培养:肺炎克雷伯菌，对哌
2、拉西林、第三代头孢、环丙沙星敏感。第14日:患者一般情况好，偶轻咳，无痰，予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。用药分析与建议:患者为 COPD 急性加重期，伴有感染。入院时根据患者的症状体征，气急明显，活动后加剧，且需要长期卧床吸氧，严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度 COPD。COPD 急性加重期常见病因为感染，根据血象、血沉、C 反应蛋白考虑为细菌感染。对此老年男性患者，长期卧床，考虑革兰阴性菌可能性大。根据慢性阻塞性肺疾病诊疗规范可选择 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素
3、(头孢曲松、头孢噻肟)等。根据痰培养为非产 ESBL 肺炎克雷伯菌，对上述药物敏感，无需联合用药。本患者用药为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可，且用药时间过长达 14 天之久。入院第 4 天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。病案分析二患者男，62岁，咳嗽、咳黄浓痰、气喘10年且逐年加重，7天前因受凉后出现发热，咳嗽、咳黄脓痰、气喘症状明显加重，而入院。入院查体体温 38.3，两肺呼吸音清，两肺可闻及少许哮鸣音及湿性啰音。入院诊断:COPD 急性加重期
4、。患者入院后予以美洛培南 0.5g，静滴，每8小时/次，抗感染治疗;该治疗方案维持7天，病情控制较好，病人一般情况可，体温恢复正常，无明显的咳嗽、咳痰、喘息症状，予以出院。出院带药:莫西沙星片0.4g，1 次/日，继续维持治疗。用药分析及建议：用药分析及建议：引起 COPD 加重的最常见原因是气管 支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。当 COPD 加重，有脓性痰者，应给予抗菌药物治疗。若患者对初始抗菌药物治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验。AECOPD 患者痰细菌培养的阳性率约为 40%50%，最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎
5、链球菌和卡他莫拉菌等。本患者具有发热，气促加重、咳痰量增多、咳脓性痰，有使用抗菌药物的指针。虽然患者有长期应用抗感染药物及肺部基础疾病存在，在细菌培养及药敏实验未证实之前，不能确定多重耐药菌的存在，治疗上一开始就使用碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物不妥，抗菌药物级别、档次偏高。尤其是当下产 NDM 1 泛耐药肠杆菌科细菌、产 KPC 肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯肠杆菌的出现，给临床用药又敲响了一次警钟。虽然美洛培南是拥有 内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性，其较少出现其他 内酰胺类抗生素易于产生的耐药性，在整个治疗过程中症状改善明显，但也存在欠合理情况，诊疗过程中一直未明确病原体。按规定使用特殊使
6、用类抗生素之前应留取标本查找病原学，评估致病菌及耐药性，由经验治疗及时过度到目标治疗，做到到位而不越位，有的放矢。病案分析三病案分析三患者男，72岁，反复咳嗽、咳黄白色黏稠痰伴气喘活动后明显加重8年，5日前因受凉后加重，在家予左氧氟沙星口服(0.2g 2次/日)，症状无明显改善，出现发热而入院。入院查体:T:38.3，R:28次/分，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，两下肺可闻及湿性啰音，两肺可闻及散在干啰音。实验室检查:血常规:WBC 10.50 109/L，N 82.9%，血气分析:Ph 7.29,PaCO2 85mmHg，PaO2 160mmHg，SaO2 98%。入院诊断:COPD
7、 急性加重期;型呼吸衰竭在入院后给予了厄他培南、头孢西丁抗感染，第3天，患者仍发热，肺部听诊湿啰音，临床症状无明显改善。临床药师会诊选择头孢哌酮/舒巴坦2g，静滴，12小时/次，联合阿米卡星0.4g，静滴，1 次/日，治疗。第14天，患者病情稳定，无发热，肺部听诊仅有少量细湿啰音，患者出院带药环 丙沙星继续治疗。用药分析及建议：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 COPD 加重期治疗中具有重要地位。患者曾多次住院治疗，今年已反复住院 3 次，用过亚胺培南/西司他汀、头孢哌酮/他唑巴坦等抗菌药，具有发生铜绿假单胞菌的危险因素，抗感染治疗应考虑覆盖铜绿假单胞菌。临床医师根据经验选择了
8、厄他培南、头孢西丁抗感染治疗，其中头孢西丁为半合成的头霉素衍生物，其抗菌活性与第二代头孢菌素相近，但增加了对厌氧菌的活 性，且耐革兰阴性菌产生的 内酰胺酶性能强，可用于产超广谱 内酰胺酶菌感染的治疗而不宜用于铜绿假单胞菌感染的治疗，因为所有的铜绿假单胞菌都能够表达的由染色体介导的 AmpC 酶，具有多重耐药的特性，能天然抵抗多种抗生素，常在治疗过程中通过微孔蛋白的突变，可阻止抗生素由外膜进入胞质而发生耐药。这常常是对多种头孢菌素、单环类、头霉素和亚胺培南产生多重耐药的重要原因之一;厄他培南为碳青霉烯类药物，其对非发酵菌是无效的。因此，本治疗方案不能有效针对铜绿假单胞菌感染。临床药师结合本院铜绿
9、假单胞菌的耐药性监测情况，建议临床医师选择头孢哌酮舒巴坦 2g，静滴，每12小时/次，联合阿米卡星0.4g，静滴，1 次/日，临床医师予以采纳后，反复痰培养为铜绿假单胞菌，对上述药物敏感，证明药物选择正确，临床治疗有效。病案分析四病案分析四患者男，62岁，反复咳嗽、咳痰、气急20年，2 年前无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、咳白色黏痰，量不多。1周前因受凉上述症状加重，发热、咳嗽、咳黄色粘痰，气促而入院。查体：T 38.5;P 92次/分;R 26次/分;BP 120/80mmHg。两肺可闻及干湿啰音，桶状胸。血常规:白细胞11.1 109/L，N75.9%。痰培养:黄色奈瑟菌、溶
10、血性链球菌。X 线检查:可见两肺纹理粗乱。肺功能示:FEV1 48.7，FEV1/FVC 62.19%。入院诊断为 AECOPD。经验性给予阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染。用药分析与建议:根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度 COPD 状态。患者肺功能指标表明，该患者属于级(重度)COPD，患者发热、白细胞及中性粒细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在，AECOPD 合并感染的患者经验认为是铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引发的感染，虽然痰培养为奈瑟菌、链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，但治疗 4 天来效果不理想，肺病体征无明显改善。临床药师会诊介于痰培养临床意义不大，考虑铜绿假单胞菌等革兰阴
11、性菌引发的感染可能性大。而阿莫西林克拉维酸钾不能覆盖铜绿假单胞菌，故临床疗效不佳。药师建议反复痰培养，治疗上改用抗铜绿假单胞菌的头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦。临床医师选择了哌拉西林他唑巴坦。临床药师根据药物的PK/PD 设计个体化给药方案:哌拉西林他唑巴坦 3.375g iv 持续输注4小时，然后每8小时重1次。7 天后症状有较大改善，同时痰培养也证实其为铜绿假单胞菌、药敏对其敏感。此时医师欲将阶梯治疗改用氧氟沙星，临床药师认为氧氟沙星抗铜绿假单胞菌作用有限，建议选用环丙沙星400mg 静滴8小时/次予以采纳继续治疗5天后患者明显好转出院。讨 论个体化抗感染治疗方案的制定需要考虑的因素非常
12、复杂，涉及致病菌、患者本身、抗感染药物等多种因素。COPD 急性加重期患者抗感染治疗方案的制定应依据相应指南，分析患者可能感染的致病菌，是否耐药。并充分考虑菌、药、人三者关系，最终确定、评估治疗方案。临床药师参与治疗中应密切关注并给予临床医生提醒。从临床药物治疗实践中临床药师体会到:各种疾病的治疗指南、专家共识都是依据循证医学而制定的，是目前可靠的工具，以及临床微生物知识临床药师都应好好掌握;而熟悉药物的PK/PD、不良反应及相互作用更应是体现临床药师特长所在，掌握了这些，临床药师才能深入临床实践，发挥临床型药学专业技术人员的作用。感谢聆听！Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
