1、提高急性心肌梗死的早提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救期诊疗和抢救一、一、AMLAML误诊率误诊率二、二、如何做到早期诊断如何做到早期诊断 1 1、提高对、提高对AMIAMI典型及典型及非非典型临床表现认识典型临床表现认识 是提高早期诊断的前提。是提高早期诊断的前提。（1 1）典型表现：）典型表现：梗塞先兆、疼痛梗塞先兆、疼痛 （2 2）非非典型表现：典型表现：无痛型无痛型 心力衰竭型心力衰竭型 休克型休克型 心律失常型心律失常型脑循环障碍型脑循环障碍型 胃肠型胃肠型放射型放射型 昏厥型昏厥型精神症状型精神症状型 肺部感染型肺部感染型其它其它（3 3）早期体征早期体征提高急性心肌梗死的早期诊疗和
2、抢救2要检查要检查1818个导联，及时复查、对比个导联，及时复查、对比（1 1）急性急性QQ波心梗典型心电图改变波心梗典型心电图改变 早期（超急期）：高尖早期（超急期）：高尖T T波或原倒置波或原倒置T T波波 突然突然变变 直立。数小时和直立。数小时和10余小时。余小时。急性期：急性期：STST段抬高（段抬高（0.10.11mv1mv）呈单向曲）呈单向曲 线，常伴异常线，常伴异常QQ波，波，T T波直立至波直立至STST段恢复至等段恢复至等 电位线。多电位线。多2448小时。小时。演变期：倒置演变期：倒置T T波，波，T T波倒置加深至恢复正常波倒置加深至恢复正常或或 恒定。多数天、数周。恒
3、定。多数天、数周。2 2、提高对提高对AMIAMI早期及不典型心电图认识早期及不典型心电图认识 是提高早期诊断的重要关键之一。是提高早期诊断的重要关键之一。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救3正后壁梗塞正后壁梗塞V V1 1V V2 2出现高出现高R R波或波或R/S1R/S1，间期为，间期为 0.04s0.04s，STST段下移、段下移、T T波倒置，以后波倒置，以后渐恢复，除外渐恢复，除外RVHRVH、ICRBBBICRBBB、WPWWPW（A A）。）。QVQV7 7、8 8、9 9及系列及系列ST-TST-T改变改变。（2 2）不典型心电图改变）不典型心电图改变 陈旧期：倒置陈旧期：倒置
4、T T波恢复或长期无变化。数月至数年。波恢复或长期无变化。数月至数年。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救4右心室梗塞右心室梗塞STv3Rv5R0.1mv，v4R呈呈Qr型，型，STv4R抬高抬高STv3R抬高，抬高，ST-T呈呈AMI衍变。衍变。下壁下壁AMI，ST抬高抬高ST抬高。抬高。V1或左胸导或左胸导ST段抬高段抬高STv2压低幅度小于压低幅度小于STavf抬高幅度抬高幅度50%。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救5非非QQ波心梗波心梗R R波电压进行性降低，波电压进行性降低，STST段轻度抬高，段轻度抬高，有典型有典型T T波衍变。波衍变。心内膜下心梗：心内膜下心梗：STST段明显下降段
5、明显下降0.2mv0.2mv，T T波倒置，并衍变。波倒置，并衍变。单纯单纯T T波倒置，有时伴波倒置，有时伴R R波降低。波降低。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救6复发性心梗复发性心梗 原有原有OMIOMI图形图形+新的新的AMIAMI图形，多种组图形，多种组合。合。如如AMIAMI在原在原OMIOMI同侧面，原同侧面，原OMIOMI部位部位STST段抬高，早期段抬高，早期T T波直立。波直立。如如AMIAMI在在OMIOMI对侧面，原对侧面，原OMI QOMI Q波消失，波消失，小小r r波，波，STST段下降，倒置段下降，倒置T T波直立发生波直立发生电轴变化或心律失常。电轴变化或心律失
6、常。原导联原导联STST段再次抬高，段再次抬高，qrsqrs或或QrQr波型波型转为转为QRQR型，原型，原q q波加深加宽。波加深加宽。PTFVPTFV1 1负值突然增大。负值突然增大。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救7心梗合并束支传导阻滞心梗合并束支传导阻滞AMI+RBBBAMI+RBBB：兼有：兼有AMIAMI及及RBBBRBBB两种特征两种特征AMI+LBBBAMI+LBBB：由：由STST段及段及T T波的衍变辨认波的衍变辨认新诊断条件：与新诊断条件：与QRSQRS波主波同一方向的波主波同一方向的STST段抬高段抬高1mm1mm，V1V1、V2V2、V3 STV3 ST段压低段压低1
7、mm1mm，与，与QRSQRS波主波异向的波主波异向的STST段抬高段抬高5mm5mm。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救8心梗伴有预激综合征心梗伴有预激综合征WPWWPW（A A），如果在），如果在deltadelta波前有波前有Q Q波，提波，提示示AMIAMI。WPWWPW（B B），往往出现），往往出现Q avfQ avf，与下，与下壁心梗难鉴别。壁心梗难鉴别。如室间隔左侧发生心梗，如室间隔左侧发生心梗，V V5 5、6 6导联出现导联出现异常异常Q Q波。波。使用阿托品或奎尼丁等药物消除使用阿托品或奎尼丁等药物消除WPWWPW后，后，可显示出典型可显示出典型MIMI波型。波型。提高急性
8、心肌梗死的早期诊疗和抢救9前壁心梗，可表现前壁心梗，可表现rVrV1 1rVrV2 2rVrV3 3，而，而 rV rV3 3rV1mm1mm。药物。药物+紧急介入治疗。紧急介入治疗。3 3、高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿和持、高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿和持 续性低血压。药物续性低血压。药物+AIBP+AIBP+紧急介入治疗。紧急介入治疗。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救23三、发病最初期的处理三、发病最初期的处理四、四、CCUCCU五、五、AMIAMI的一般治疗的一般治疗 1 1充分休息充分休息 2 2镇静止痛镇静止痛 3 3吸氧吸氧 4 4饮食清淡饮食清淡 5 5二便通畅二
9、便通畅 6 6硝酸酯硝酸酯 7-7-受体阻滞剂受体阻滞剂 8 8钙拮抗剂钙拮抗剂 9 9 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 10 10 血小板抑制剂血小板抑制剂 11 11 抗凝治疗抗凝治疗 12 12 其他：极化疗法、营养心肌药、前列腺素其他：极化疗法、营养心肌药、前列腺素E E、硫酸、硫酸 镁、镁、FDPFDP、体外反搏、体外反搏 提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救24六、六、心肌再灌注心肌再灌注1 1、溶栓疗法：按溶栓疗法：按20012001年年1212月全国急性心月全国急性心 肌梗死诊断和治疗指南。肌梗死诊断和治疗指南。（1 1）适应征适应征STST段抬高（两个或两个以上相邻
10、导联，胸导联段抬高（两个或两个以上相邻导联，胸导联0.2mv0.2mv，肢导联，肢导联0.1mv0.1mv），），1212小时，小时，7575岁岁或提示急性心肌梗死病史伴或提示急性心肌梗死病史伴LBBBLBBB。（。（类）类）STST段抬高，段抬高，7575岁。（岁。（aa类）类）STST段抬高，进行性缺血性胸痛，段抬高，进行性缺血性胸痛，1224h1224h或就诊时或就诊时SBPSBP180mmhg180mmhg和和DBPDBP110mmhg110mmhg伴高危伴高危AMIAMI。（bb类）类）STST段抬高，段抬高，24h24h，缺血性胸痛消失或仅有，缺血性胸痛消失或仅有STST段压段压底
11、。（底。（类）类）提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救25（2 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌症：既往任何时候的出血性卒中或绝对禁忌症：既往任何时候的出血性卒中或 1年内其它卒中或脑血管事件、已知的颅内年内其它卒中或脑血管事件、已知的颅内肿瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可肿瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可疑主动脉夹层、血压疑主动脉夹层、血压180/110mmhg低危低危心梗。心梗。相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史。疡、慢性严重高血压病史。提高急性心肌梗死的早期诊
12、疗和抢救26（3 3）溶栓步骤）溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。时间及血型。静脉用药种类及方法静脉用药种类及方法尿激酶（尿激酶（UK）：目前建议剂量为）：目前建议剂量为150万单位左万单位左右，于右，于30min静脉滴注，配合肝素皮下静脉滴注，配合肝素皮下注射注射7500-10000u，1次次/12h或低分量或低分量肝素皮下注射，肝素皮下注射，2次次/日。日。链激酶（链激酶（SK）或重组链激酶（）或重组链激酶（rSK）:建议建议150万单位于万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射皮下注射7500-1000
13、0u,1次次/12h或低分或低分子肝素皮下注射，子肝素皮下注射，2次次/日。日。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救27重组织型纤绒酶原激活剂（重组织型纤绒酶原激活剂（rt-PArt-PA）:国内采用国内采用小剂量法，小剂量法，8mg8mg静脉注射，静脉注射，42mg42mg于于90min90min内内静脉滴注，总量为静脉滴注，总量为50mg50mg。用。用rt-pArt-pA前前,先给予先给予肝素肝素5000u5000u单位静脉注射单位静脉注射,继之继之1000u/h1000u/h静脉静脉滴注滴注48h48h，监测，监测Aptt,Aptt,维持在维持在60-80s60-80s，以后皮，以后皮下注
14、射肝素下注射肝素7500u7500u，1 1次次/12h/12h维持维持3-5d3-5d。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救28监测项目监测项目1、临床监测项目、临床监测项目 （1）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。（2）心电图记录，溶栓前应做）心电图记录，溶栓前应做18导联心电图，导联心电图，溶栓开始后溶栓开始后3h内每半小时复查内每半小时复查1次次12导联心导联心电图（正后壁、右室梗塞仍做电图（正后壁、右室梗塞仍做18
15、导联心电导联心电图）。以后定期做全套心电图，导联电及位图）。以后定期做全套心电图，导联电及位置应严格固定。置应严格固定。2、用肝素者需监测凝血时间：可用、用肝素者需监测凝血时间：可用LeeWhite 三管法，正常为三管法，正常为412min；或；或APTT法，正法，正常为常为3545s。3、发病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救29冠状动脉再通的临床指征冠状动脉再通的临床指征1、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据依据TIMI分级，达到、分级，达到、级者表明血管级者表明血管再通。再通。2、间接
16、指征、间接指征 （1）心电图抬高的）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后段在输注溶栓剂开始后 2h内，在抬高最显著的导联内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降段迅速回降50%。（2）胸痛自输入溶栓剂开始后）胸痛自输入溶栓剂开始后23h内基本内基本消失。消失。（3）输入溶栓剂后）输入溶栓剂后23h内，出现加速性室内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救30（4）血清）血清C
17、K-MB酶峰提前在发病酶峰提前在发病14h以内或以内或CK16h以内。以内。具备上述具备上述4项中项中2项或以上者考虑再通，但项或以上者考虑再通，但第二于与第三项组合不能判定为再通。对发病第二于与第三项组合不能判定为再通。对发病后后612h溶栓者暂时应用上述间接指征（第溶栓者暂时应用上述间接指征（第四条不适用），有持以后一步探讨。四条不适用），有持以后一步探讨。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救31溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症1、出血、出血（1）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量
18、瘀斑不作并发症）。或注射部位少量瘀斑不作并发症）。（2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。需要输血者。（3）危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜）危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。下腔、纵隔内或心包出血。2、再灌注性心律失常，注意其对血流动力、再灌注性心律失常，注意其对血流动力学影响。学影响。3、一过性低血压及其他的过敏反应（多见、一过性低血压及其他的过敏反应（多见于于SK或或SK或或rSK）等。）等。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救32冠脉再闭塞指征冠脉再
19、闭塞指征1、再度发生胸痛，持续、再度发生胸痛，持续30min，含服硝酸甘，含服硝酸甘油片不能缓解。油片不能缓解。2、ST段再度抬高。段再度抬高。3、血清、血清CK-MB酶水平再度升高。酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但栓药物，剂量根据情况而定。但SK或或rSK不能重复用不能重复用,可改用其他溶栓剂。可改用其他溶栓剂。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救33 （4）室壁瘤。）室壁瘤。（5）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂
20、。壁破裂。3、心功能状态与左室重塑（、心功能状态与左室重塑（remodeling）（1）X线远达片：观察心影大小及形态，线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。肺瘀血及心胸比值。（2）超声波心动图和（或）核素心血）超声波心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张、室壁池检查：观察有无左室扩张、室壁运动异常、室壁瘤，心室收缩和运动异常、室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。（或）舒张功能异常等。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救354、病死率及随访观察、病死率及随访观察 （1）住院病死率（）住院病死率（5周）及死因（心脏性周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。死亡或非心脏性死亡）。
21、（2）长期随访，每半年全面复查）长期随访，每半年全面复查1次（包次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（以及进一步的介入（PTCA）或冠）或冠状动脉旁路术（状动脉旁路术（CABG）等治疗的）等治疗的必要选择，在随访期中定期进行。必要选择，在随访期中定期进行。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救362 2、介入治疗介入治疗（1 1）直接）直接 PTCA PTCA：STEMISTEMI和新出现或怀疑新出现
22、和新出现或怀疑新出现LBBBLBBB的的AMIAMI患者，患者，12h12h 或者或者12h12h、症状持续存在，或者是、症状持续存在，或者是36h36h内发生心源性休内发生心源性休 克、克、7575岁、血运重建可在休克后岁、血运重建可在休克后18h18h内进行。（内进行。（类）类）拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（aa类）类）NSTEMINSTEMI，但是，但是IRAIRA严重狭窄严重狭窄,TIMI,TIMI血流血流22级级,12h,12h 进行。进行。（bb类）类）AMIAMI非梗死相关动脉行非梗死相关动脉行PTCAPTCA，或，或1212小时
23、，但无心肌缺小时，但无心肌缺 血证据，或已接受溶栓治疗，并且无心肌缺症状，或术者血证据，或已接受溶栓治疗，并且无心肌缺症状，或术者 作作PTCAPTCA的量很少，并且导管室无外科手术能力。（的量很少，并且导管室无外科手术能力。（类）类）提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救37（2 2）补救性）补救性 PTCA PTCA：对溶栓治疗未通患者使用：对溶栓治疗未通患者使用PTCAPTCA恢恢 复前向血流，尤对复前向血流，尤对12h12h，广泛前壁心梗、再梗及，广泛前壁心梗、再梗及 血流动力学不稳定高危患者意义更大。血流动力学不稳定高危患者意义更大。（3 3）溶栓治疗再通者）溶栓治疗再通者PTCAPTCA
24、：若无缺血复发，应在：若无缺血复发，应在7 7 10d 10d后，进行选择性后，进行选择性CAGCAG，若病变适宜可行，若病变适宜可行PTCA.PTCA.3 3、CABG CABG（1 1）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄；）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄；（2 2）溶栓疗法及）溶栓疗法及PTCAPTCA无效，而仍有持续性心肌缺血；无效，而仍有持续性心肌缺血；（3 3）AMIAMI合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性 障碍需要手术矫正或修补，应同时进行。障碍需要手术矫正或修补，应同时进行。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救384 4、理想的再灌注治疗
25、：、理想的再灌注治疗：（1 1）冠脉远端保护装置。）冠脉远端保护装置。（2 2）斑块旋切和抽吸装置）斑块旋切和抽吸装置（3 3）GPb/aGPb/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。（4 4）直接支架植入术。）直接支架植入术。（5 5）血管扩张剂：如维拉帕米、腺苷、尼卡地尔、硝普）血管扩张剂：如维拉帕米、腺苷、尼卡地尔、硝普 钠、硝酸甘油等。钠、硝酸甘油等。（6 6）中药：活血化淤和活血通络、如通心络等。）中药：活血化淤和活血通络、如通心络等。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救39七、基因治疗七、基因治疗 随着对不稳定斑块和进展分子基础认识的不断深入，采用基因治疗也展现了美好应用前景，目前主要是用血管内皮
26、生长因子（VEGF）、成纤维生长因子（FGF），但在应用于临床还存在很大差距。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救40八、三大合并症治疗八、三大合并症治疗1、心律失常、心律失常2、泵衰竭、泵衰竭提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救41AMIAMI的临床和血流动力学分型（的临床和血流动力学分型（ForresterForrester）分分型型临床诊断临床诊断临床状态临床状态血流动力学改变血流动力学改变肺淤血肺淤血外周性低灌注外周性低灌注CIL/（mim）PCWPmmHg心功能正常心功能正常无无无无2.218中度心衰中度心衰有有无无2.218无心力衰竭无心力衰竭无无有有2.218心源性休克心源性休克有有有有
27、2.218提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救42急性心肌梗死按血流动力学急性心肌梗死按血流动力学ForresterForrester泵衰竭泵衰竭分类及处理分类及处理CI2.2 L/（min）型：无肺淤血，无末梢型：无肺淤血，无末梢灌注不足。灌注不足。死亡率死亡率2.2%治疗：镇静药，治疗：镇静药，-受体阻受体阻滞剂滞剂型：有肺淤血，无末型：有肺淤血，无末梢灌注不足。梢灌注不足。死亡率死亡率10.1%治疗：利尿剂、血管扩治疗：利尿剂、血管扩张剂（强心剂）张剂（强心剂）CI2.2 L/（min）型：无肺淤血，有末梢型：无肺淤血，有末梢灌注不足。灌注不足。死亡率死亡率22.4%治疗：输液、强心剂、扩治
28、疗：输液、强心剂、扩容容型：有肺淤血，有末型：有肺淤血，有末梢灌注不足。梢灌注不足。死亡率死亡率55.5%治疗：强心、血管扩张治疗：强心、血管扩张剂、利尿剂、剂、利尿剂、IABP注：注：CI=心排血指数。心排血指数。PCWP=肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压 PCWP18mmHg提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救43AMIAMI并发心源性休克血流动力学分型并发心源性休克血流动力学分型临床分型临床分型中心静脉压中心静脉压（CVP）Pa（cmH2O）肺毛细血管楔肺毛细血管楔压（压（PCWP）kPa（mmHg）心脏指数（心脏指数（CI）L/（mim）血压（血压（BP）mmHg型型低血容量低血容量490
29、（5）1.1（8）2.280型型休克早期休克早期4901177（512）1.11.9（814）2.280型型典型泵衰竭典型泵衰竭4901177（512）72.4（18）2.280提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救44九、九、AMIAMI出院前对危险分层的评估及对策出院前对危险分层的评估及对策危险分层危险分层评评 估估对对 策策低危低危单壁心肌梗死或单支病变狭窄单壁心肌梗死或单支病变狭窄75%，左室功，左室功能大致正常，无严重并发症能大致正常，无严重并发症出院前查心电图出院前查心电图活动平板心电图活动平板心电图超声心动图测左室射血分数（超声心动图测左室射血分数（LVEF）服降脂、扩冠、抗凝和抗血小
30、板药物，服降脂、扩冠、抗凝和抗血小板药物，阻滞剂等阻滞剂等定期门诊随诊，每定期门诊随诊，每3个月个月1次，共次，共2年年中危中危两壁心肌梗死、二支冠脉病变两壁心肌梗死、二支冠脉病变(75)彩超彩超EF下降下降20左右可伴有室性心律失常左右可伴有室性心律失常左前降支、左旋支病变致左心室前壁广泛和左前降支、左旋支病变致左心室前壁广泛和高侧壁心肌梗死并室壁瘤，高侧壁心肌梗死并室壁瘤，LVEF下降下降20左左右右右冠脉左旋支病变右冠脉左旋支病变合并合并AVB（度）室性早搏度）室性早搏伴有其他心律失常，伴有其他心律失常，心功能不全心功能不全如上述如上述 介入治疗介入治疗36个月后酌情必个月后酌情必要时作
31、活动平板心电图要时作活动平板心电图 每每2个月门诊随诊个月门诊随诊1次次Holter24h监测监测抗心律失常治疗等对症治疗抗心律失常治疗等对症治疗防治心功能不全，适当用扩血管药物，防治心功能不全，适当用扩血管药物，阻滞剂减轻心脏耗氧量阻滞剂减轻心脏耗氧量如室壁瘤致左心功能不全、可作外科手术如室壁瘤致左心功能不全、可作外科手术切除加冠状动脉搭桥术，切除加冠状动脉搭桥术，合并合并度度AVB或或SSS可安置起搏器可安置起搏器高危高危三支冠脉三支冠脉75的狭窄或闭塞的狭窄或闭塞左主干左主干75狭窄狭窄二支冠脉二支冠脉75病变，无侧支循环病变，无侧支循环以上低危或中危者出现不稳定心绞痛以上低危或中危者出
32、现不稳定心绞痛以上各种危险分层患者合并新的心肌缺血、以上各种危险分层患者合并新的心肌缺血、心律失常、心功能不全，心源性休克心律失常、心功能不全，心源性休克有适应证者应积极作介入治疗或冠脉搭桥术有适应证者应积极作介入治疗或冠脉搭桥术有猝死的危险性，应每月在门诊随诊，指导有猝死的危险性，应每月在门诊随诊，指导治疗，必要时应立即住院抢救治疗和处理，治疗，必要时应立即住院抢救治疗和处理，包括急症介入治疗。包括急症介入治疗。注：AVB=房室传导阻滞；SSS=病窦综合征提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救45十、预后十、预后 急性期预后差因素：急性期预后差因素：（1）年龄）年龄60岁；（岁；（2）女男；（女男
33、；（3）原有）原有EH或或DM；（；（4）有）有MI史；（史；（5）MI面积大、穿壁性前壁面积大、穿壁性前壁MI；（；（6）血清心肌酶高及）血清心肌酶高及维持时间长；（维持时间长；（7）心功能严重损害者发生休克或）心功能严重损害者发生休克或重度急性左心衰竭；（重度急性左心衰竭；（8）心包炎引起疼痛超过）心包炎引起疼痛超过24h；（；（9）ST段明显抬高及经久不退；（段明显抬高及经久不退；（10）心）心律失常难予控制；（律失常难予控制；（11）并发栓塞。）并发栓塞。长期预后：（长期预后：（1）梗塞后）梗塞后5年以内，年以内，50岁以下岁以下每年死亡率每年死亡率5%，60岁以上为岁以上为10%；（
34、；（2）持续性室）持续性室早或早或/及心脏增大者预后差，特别有心力衰竭者预及心脏增大者预后差，特别有心力衰竭者预后更差。后更差。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救46十一、抢救成功的其它因素十一、抢救成功的其它因素1、对病人的高度责任心：全力以赴，全心全意为病人服务。2、对病人的人文关怀：加强沟通与心理治疗，增强信心，与医护人员密切协作。3、严密的组织：严格三级检诊、三级查房，对危重患者要坚持每日碰头与研究。4、精心诊断、精心治疗、精心护理、精心抢救、精心观察。5、坚持用辨证唯物主义思维方法、技巧和艺术指导诊断与治疗。6、做好病人的康复治疗：控制多重危险因素，积极建立健康生活方式，强化ABCDE防线。提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救47提高急性心肌梗死的早期诊疗和抢救48
