1、 急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭 Acute Renal Failure ARF 本课重点1ARF的诊断标准2ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则3急性肾衰竭急性肾衰竭n定义定义：各种病因引起的肾功能在短期内：各种病因引起的肾功能在短期内(数小数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。物潴留而出现的临床综合征。n临床表现临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统
2、并发症。常伴有少尿，平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。但也可以无尿少表现。评价标准：评价标准：SCr44.2mol/L/d SCr176.8mol/L/d （高代谢型）高代谢型）血钾血钾5.5mmol/L 血血PH7.35 HCO3-20mmol/L 肾前性肾前性 （功能性）（功能性）广义广义ARF 肾实质性肾实质性（器质性）（器质性）肾后性肾后性 （梗阻性）（梗阻性）肾小球性肾小球性肾实质性肾实质性 肾小管性肾小管性（ATN）肾间质性肾间质性肾血管性肾血管性 病因分类病因分类狭义狭义ARF:急性肾小管坏死急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis (
3、ATN)肾前性肾前性ARF：肾缺血肾缺血：循环血容量严重不足循环血容量严重不足、体液体液丢、失心丢、失心搏出量急剧减少搏出量急剧减少、泵衰竭泵衰竭 血管过度扩张血管过度扩张 、降压药降压药、麻醉过量麻醉过量等等常见病因常见病因肾性肾性ARF：有肾实质损伤：有肾实质损伤1、肾缺血、肾缺血2、肾毒毒性物质、肾毒毒性物质药物药物 抗菌素抗菌素造影剂等造影剂等n外源性外源性化学毒素化学毒素生物毒素生物毒素 蛇毒蛇毒 蜂毒蜂毒n内源性内源性 血红蛋白血红蛋白 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 高钙血症高钙血症9肾后性ARF：急性尿路梗阻 管壁破坏管壁破坏滤液漏出滤液漏出 肾中毒肾中毒小管损伤小管损伤C坏死脱落坏死脱
4、落小管阻塞小管阻塞滤过压滤过压肾缺血肾缺血炎症介质炎症介质血管内皮细胞受血管内皮细胞受损损 GFR 少尿少尿尿毒症尿毒症 肾血流重新分布肾血流重新分布 交感神经交感神经 RAS PGI2 E2、NO 肾血浆流量肾血浆流量 压迫肾单位压迫肾单位（缺血）（缺血）ATN的发病机制病 理 大体标本：肾脏肿大 重量增加 皮质苍白 髓质暗红 光 镜:小管上皮细胞变性 脱落 管腔充满 坏死细胞 管型 渗出物 肾 毒 性:近曲小管上皮细胞变性 坏死 较少影响基底膜 病变较轻 约一周再生 修复 肾 缺 血:累及小叶间A 远端小管 髓袢 集合管 严重时 基底膜断裂断裂溃破不能再生溃破不能再生 临床表现临床表现 1
5、.少尿少尿 2.肾功能急性减退肾功能急性减退3.水水-电解质酸碱平衡失调电解质酸碱平衡失调4.全身各系统受累症状全身各系统受累症状少尿型少尿型分为分为非少尿型（尿量非少尿型（尿量500ml/d）高代谢型高代谢型 少尿型少尿型分三期分三期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期恢复期多尿期少尿期少尿期或无尿期少尿期或无尿期尿量减少尿量减少 400ml/d 4周考虑周考虑皮质坏死皮质坏死肾功能减退出现尿毒症一系列表现：肾功能减退出现尿毒症一系列表现：1.消化系统症状消化系统症状：恶心、呕吐、消化道：恶心、呕吐、消化道出血或肝出血或肝功衰竭功衰竭 预后差预后差2.心血管系统心血管系统 ：高血压高血压 心
6、衰心衰 心律失常心律失常 3.肺感染肺感染 ：呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 肺功能衰竭肺功能衰竭 4.神经系统症状神经系统症状 ：意识障碍、躁动谵妄昏迷意识障碍、躁动谵妄昏迷 5.血液系统血液系统 ：严重时严重时DIC 6.内分泌及糖代谢异常内分泌及糖代谢异常：糖耐量糖耐量 2、水电解质和酸碱平衡紊乱、水电解质和酸碱平衡紊乱 水中毒水中毒：水控制不良，补液过水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症多，稀释性低钠血症体重体重 血压血压 心衰心衰 脑水肿脑水肿 .高钾血症高钾血症 含钾食物摄入含钾食物摄入 或排出或排出 含钾药物或库存血含钾药物或库存血 酸中毒酸中毒 高分解代谢高分解代谢 临床表现临床
7、表现 早期早期 症状隐匿症状隐匿 后期后期 腹胀和心律失常腹胀和心律失常 严重可致死亡严重可致死亡 4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 酸性代谢产物排出酸性代谢产物排出 肾小管损伤肾小管损伤 HCO-3排出排出 临床表现临床表现 轻者轻者 不明显不明显 重者重者 乏力乏力 嗜睡嗜睡 抽搐抽搐 昏迷呼吸麻痹昏迷呼吸麻痹 心搏骤停心搏骤停.低钙低钙 高磷血症高磷血症 少尿少尿2天后发生天后发生 多尿期多尿期特点特点 l尿量尿量 400ml/d 并每天成倍并每天成倍 可可3000-5000ml/d 为肾功能恢复标志为肾功能恢复标志 l K+Cr BUN早期仍可早期仍可 晚期可出现低血晚期可出现低血Na+K
8、+l 易并发感染易并发感染 心血管并发症心血管并发症 上消化道出血上消化道出血 未脱离危险未脱离危险 l 多尿期多尿期13周周恢复期恢复期 l 尿量逐步恢复至正常量 l 肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常 CCr仍偏低小球滤过功能312个月恢复小管功能需1年左右恢复 尿比重和渗透压偏低 l 少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l 可存在营养不良和感染22实验室检查n一、血液检查:血常规、肾功能n二、尿液检查：n三、影像学检查：CT血管造影、MRIn四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后2323急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路 急性进行性少尿无尿急性进行性少尿无尿BUN、Scr
9、增高增高判断肾衰竭是急性或慢性判断肾衰竭是急性或慢性急性肾衰竭原因急性肾衰竭原因肾小球肾小球肾前性肾前性肾后性肾后性肾血管疾病肾血管疾病ATN肾间质病变肾间质病变24ATN的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 ATN诊断要点诊断要点:l 原发病史原发病史 少尿及肾功能急剧恶化少尿及肾功能急剧恶化 l 尿少而比重低尿少而比重低 常常1.015 等渗尿等渗尿U/P mOsm20）FeNa2 RFI2 l U/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿渗压尿渗压500l CVP 200mmHgl 特征性眼病特征性眼病 视力突然视力突然 或失明或失明 视乳头水肿视乳头水肿 渗出渗出l 上腹部或腰部连续性
10、血管性杂音上腹部或腰部连续性血管性杂音l 两肾大小不等两肾大小不等l 肾动脉造影肾动脉造影 血浆肾素、分侧肾功能测量血浆肾素、分侧肾功能测量 （必要时）（必要时）治治 疗疗 一一.少尿期的治疗少尿期的治疗原则：早期（起病原则：早期（起病6小时内）小时内）针对病因针对病因早期早期预防预防早期早期治疗治疗 早期早期用药用药 预防性透析预防性透析（一）去除病因一）去除病因 治疗原发病治疗原发病1.纠正血容量不足纠正血容量不足 抗休克抗休克 抗感染抗感染 强心强心 和和利尿剂利尿剂 2.清除坏死组织清除坏死组织 避免肾毒性物质应用避免肾毒性物质应用3.监护血压监护血压 尿量和其它器官功能尿量和其它器官
11、功能（二）早期的药物治疗（二）早期的药物治疗 充分证据表明充分证据表明：早期使用药物早期使用药物（发病（发病24hs内）内）对预防对预防 减轻和减轻和缩短缩短ARF 病程病程等方面等方面起重要作用起重要作用 早期的药物治疗早期的药物治疗 1.补液利尿剂补液利尿剂:甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇+速尿速尿目的目的:补足容量补足容量 RBF GFR 预防和逆转预防和逆转ARF 使少尿型转为非少尿型使少尿型转为非少尿型 2.血管活性物质应用血管活性物质应用 小剂量多巴胺小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min)目的目的:解除痉挛解除痉挛 扩张血管扩张血管 RBF GFR 利钠利钠 利尿作用利尿作用（三）营养
12、疗法（三）营养疗法 低低盐盐 低低蛋白蛋白 高高热量热量 高高维生素维生素总热量总热量 126188KJ（3045Kcal）葡萄糖葡萄糖 100g 蛋白质蛋白质 0.6 g/Kg.d 1.01.2 g/Kg.（高分解代谢型）高分解代谢型）脂肪脂肪 提供热量重要物质提供热量重要物质(四四)纠正水纠正水-电解质电解质酸碱平衡酸碱平衡 1.控制水钠入量控制水钠入量“量出为入量出为入”原则原则每天入液量（每天入液量（ml）=显性失水显性失水+不显性失水不显性失水 （约（约700ml）T 1 增加增加100 ml 监测：体重血压血钠（高、低钠血症）监测：体重血压血钠（高、低钠血症）CVP PAP纠正水纠
13、正水-电解质电解质酸碱平衡酸碱平衡 2.防治高钾血症：防治高钾血症：限含钾食物和药物限含钾食物和药物 去除病灶坏死组织血肿控制感染去除病灶坏死组织血肿控制感染 治疗代酸治疗代酸 不用库存血不用库存血 血钾轻度血钾轻度（5.26.0）密切随访）密切随访或离子交换树脂或离子交换树脂1520gtid透析是治疗高钾最根本措施，及早进行透析是治疗高钾最根本措施，及早进行 2.高钾血症的处理高钾血症的处理 l 血钾重度血钾重度 EKG-QRS变化时紧急处理变化时紧急处理 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml+GS iv SB100200ml iv drip 或或11.2%乳酸钠乳酸钠 40200ml i
14、v（心衰者注意）心衰者注意）50%GS50ml+RI 10U iv口服离子交换树脂口服离子交换树脂15-30g,每日每日3次次 透析疗法疗效肯定透析疗法疗效肯定 纠正水纠正水-电解质电解质酸硷平衡酸硷平衡代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理 轻度轻度TCO215 HCO315mmol/L可不处理或口服可不处理或口服SB中度中度TCO2 15-8 HCO36.5mmol/L CO213 mmol/LPH442mol/L BUN21.4mmol/L 高分解代谢状态高分解代谢状态无尿天或少尿天以上无尿天或少尿天以上 少尿少尿天伴水肿天伴水肿 （二）（二）多尿期的治疗多尿期的治疗 同少尿期注意几点同少尿期注意几点l 除非有水电解质丢失根据一般不补液除非有水电解质丢失根据一般不补液l 需补液者入量为出量需补液者入量为出量1/32/3（通常比出量减（通常比出量减5001000ml）尽量从胃肠道补入以缩短多尿期尽量从胃肠道补入以缩短多尿期l 已透析者应透至已透析者应透至Cr 354mol/L 并稳定才停透并稳定才停透l 蛋白质入量可适当增加以利康复蛋白质入量可适当增加以利康复（三）（三）恢复期的治疗恢复期的治疗一般无需特殊处理一般无需特殊处理定期随访肾功能定期随访肾功能避免肾毒性药物使用避免肾毒性药物使用再 见
