1、胸部损伤(胸部外伤)当代胸伤伤因特点 特点特点 1 1：时代性：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点特点2 2：社会性：社会性 1990，交通事故、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85%特点特点3 3：严重性：严重性 三高：发病率升高三高：发病率升高,高能量致伤高能量致伤,多发伤比例高多发伤比例高 返回胸部损伤(胸部外伤)分类病生急救胸部损伤(胸部外伤)胸伤范畴胸伤范
2、畴 扩展范畴扩展范畴（多发伤观点）（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨）基本范畴基本范畴 颈根-肋缘之间 两肩关节之内胸部损伤(胸部外伤)问题问题致伤原因？1.生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？2.胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到治疗结果？胸部损伤(胸部外伤)胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸部损伤(胸部外伤)胸伤胸伤分类1：按病因分类常见原因常见原因锐器锐器stabstab、钝器、钝器bluntblunt、火器、
3、火器fire-arm/gang-shotfire-arm/gang-shot、机器、机器machinemachine爆震爆震Explosive/blastingExplosive/blasting、碾压、碾压CrushCrush、跌倒、跌倒tumbletumble、高坠、高坠falldownfalldown交通事故交通事故 TrafficTraffic、其它、其它 原因分类原因分类钝伤钝伤 bluntblunt 碾压、跌倒碾压、跌倒 、高坠、交通事故、高坠、交通事故穿入伤穿入伤 penetratingpenetrating 锐器、钝器锐器、钝器冲击（爆震伤）冲击（爆震伤）impactimpac
4、t致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体震波等冲击人体特点：表面无特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDSARDS复合伤复合伤 compoundcompound，例：烧，例：烧-冲复合伤冲复合伤胸伤原因（华西研究发现）能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%胸部损伤(胸部外伤)常见伤因示例胸部损伤(胸部外伤)分类2：按伤道分类按伤道分类 开放伤开放伤 vs.vs.闭合伤闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生
5、理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因胸部损伤(胸部外伤)闭合伤闭合伤-开放伤的特点和区别开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天）多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭 开放伤 Open胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时）需手术者相对多 死亡早，失血性休克胸部损伤(胸部外伤)分类3：按损伤器官分类按损伤器官分类1.1.胸伤胸伤2.2.每个器官的损伤
6、，其基本病理，进一步细分：每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔 perforation/rupture 室间隔穿孔3.3.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回胸部损伤(胸部外伤)其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损
7、伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类原因分类 伤道分类伤道分类 部位分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等胸部损伤(胸部外伤)病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变胸部损伤(胸部外伤)器官病理1 1：胸壁伤 胸壁软组织伤：挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性 胸骨折：胸部损伤(胸部外伤)器官病理2 2：胸膜腔损伤上野肋膈
8、角-膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转胸部损伤(胸部外伤)器官病理器官病理3 3：胸内脏器伤胸内脏器伤 肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期 sub clinical临床期（分型）濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部损伤(胸部外伤)器官病理器官病理4 4：胸伤合并多发伤：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤/胸腹联合伤定义问题、
9、出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤胸部损伤(胸部外伤)FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20%，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。预防：骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征创伤后脂肪栓综合征 F
10、ESFES返回胸部损伤(胸部外伤)暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤概念，区别多发伤 vs vs 复合伤复合伤返回胸部损伤(胸部外伤)病理生理变化病理生理变化基本改变1.胸壁软化2.负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放 胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)3.肺部变化4.心脏变化病生要点1.胸壁浮动2.肺部压缩3.纵隔扑动4.残气对流5.静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）6.创伤湿肺7.心包填塞胸部损伤(胸部外伤)诊断方法诊断方法1 1 症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸
11、吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征 外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)胸部损伤(胸部外伤)诊断方法诊断方法2 2 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点）迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision胸部损伤(胸部外伤)诊断方法诊断方法3 3 特殊的针对性检查 超声 TTE/TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I/
12、T：心肌挫伤 血管影像 DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤 支气管碘油/内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查胸部损伤(胸部外伤)1.有无威胁生命的问题存在？如有抢救程序ABC心肺复苏CPR&急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）胸部损伤(胸部外伤)急救程序急救程序 (A-B-C-)(A-B-C-)A-airway,开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation,维持循环 心脏复苏
13、（必要时ERT）补充容量，抗休克返回胸部损伤(胸部外伤)心肺复苏技术要点心肺复苏技术要点1.胸外复苏头部过伸，开口捏鼻口对口人工呼吸胸外心脏按摩（图）2.开胸复苏/ERT胸内心脏按摩气管插管内通气3.疗效判定返回胸部损伤(胸部外伤)急诊室剖胸术急诊室剖胸术 ERT,Emergency Room ThoracotomyERT,Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP80 mmHg)要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充返回胸部损伤(胸部外伤)胸部损伤的急诊室处理胸部损
14、伤(胸部外伤)急救思路：生命体征，稳定与否？胸部损伤(胸部外伤)思路：不稳定(血压)胸部损伤(胸部外伤)思路：不稳定(呼吸)胸部损伤(胸部外伤)治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：胸穿（展开、跳过）引流（展开、跳过）手术（展开、跳过）胸部损伤(胸部外伤)1.胸穿：thoracic accupuncture（1）指征诊穿（疑有气液）治疗（较多气液、急性脓胸1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙（3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返
15、回胸部损伤(胸部外伤)闭式引流操作胸部损伤(胸部外伤)普通的胸腔闭式引流胸部损伤(胸部外伤)漏气多闭式引流+负压吸引胸部损伤(胸部外伤)液多加容量瓶双瓶引流胸部损伤(胸部外伤)三瓶负压吸引胸部损伤(胸部外伤)胸腔引流管：护理胸腔引流管：护理&拨管指征拨管指征 护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征：引流完成（2448Hr后气液流尽或液体10%特征胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊110天，延误率20%病生和治疗存在争议胸部损伤(胸部外伤)胸壁浮动生理和治疗上的争议1.多数
16、学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤l开放性气胸“摆动气”不存在2.争议双方：l呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因l临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致3.因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因胸部损伤(胸部外伤)因此，连枷胸治疗争议1.固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。2.非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低
17、氧血症是肺挫伤所致。3.机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息创伤性窒息traumatic asphyxia胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息 traumatic asphyxia 伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见 机理：强力挤压-胸压骤增 声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂 表现：表现在外、危害在内 外：上腔区皮肤粘膜 内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息机理驱逐胸部损伤
18、(胸部外伤)创伤性窒息体征胸部损伤(胸部外伤)创伤性窒息合并症观察处理 表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点 神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛 呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS 单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液 皮肤粘膜淤斑：无须处理,23周消退 合并伤 抗休克+血气胸+开颅剖腹 肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环 偶有压力移除后心跳骤停，抢救胸部损伤(胸部外伤)返回胸部损伤(胸部外伤)气胸（气胸（PneumothoraxPneumothorax）概述）概述 气体来源 肺破裂、气管支气管破裂 胸壁破裂 食管破裂 气胸分类 按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）案胸内压力分：
19、闭合性、开放性、张力性胸部损伤(胸部外伤)气胸分型和各型要点气胸分型和各型要点闭合性开放性张力性气体来源经肺漏气经胸壁/肺经支气管/肺破口状态肺塌瘘闭漏气停止瘘口持续开放气体自由交通破口形成活瓣漏气只进不出胸内压力负压减弱负压消失负压逆转为正压肺部塌陷部分塌陷完全萎缩完全压闭继发病生气管偏移纵隔摆动,残气对流心肺受压,心跳骤停症状特点轻度或无呼吸困难,吸吮音憋气胸胀,皮下气肿处理要点胸穿抽气堵抽引流,清创修补紧急减压,引流/手术胸部损伤(胸部外伤)闭合性气胸闭合性气胸CXRCXR返回胸部损伤(胸部外伤)闭合性气胸闭合性气胸CXRCXR胸部损伤(胸部外伤)开放性气胸开放性气胸CXRCXR返回胸部
20、损伤(胸部外伤)Multiple ribs fractures with Chest open by a large wound胸部损伤(胸部外伤)张力性气胸CXR返回胸部损伤(胸部外伤)血胸血胸 HemothoraxHemothorax血胸来自三系、预后相关血胸来自三系、预后相关1.肺血管出血 血压低可自止引流法治愈率 50%2.体循环出血 血压高难自止常需手术（ORT）3.心脏大血管出血 压力高管腔大出血凶猛 迅速出现失血性休克循环衰竭 必须立即破胸手术抢救（ERT）返回胸部损伤(胸部外伤)血胸：病理生理血胸：病理生理 循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯/进行）呼吸系统 肺部受压，通气障
21、碍 胸腔积血 凝固极化感染血胸分期（下页）胸部损伤(胸部外伤)血胸分期血胸分期 出血期（急性血胸）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期 凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染脓胸胸部损伤(胸部外伤)血胸分型血胸分型 类型的概念：单纯性血胸，含义，来源 进行性血胸，含义，来源，特征 量的概念（不精确）少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野 血胸的计量 1500胸部损伤(胸部外伤)血胸表现血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征胸部损伤(胸部外伤)血胸血胸 CXRCXR 急症情况下，慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位位置、低位 站
22、位站位-肋膈角、气液面肋膈角、气液面 平卧平卧-脊旁沟、不易显示脊旁沟、不易显示单纯血胸伴气胸张力性血胸胸部损伤(胸部外伤)诊断实务诊断实务 需要回答的问题需要回答的问题1.急诊期。是否血胸 诊断性穿刺2.早期。是否活跃出血（重点）体征：体征：HRHR、P P、BP BP，进行性，进行性/反复性下降反复性下降 化验：化验：Hb Ct Hb Ct 进行性降低进行性降低 X X 光：阴影光：阴影 /液面，进行性扩大液面，进行性扩大 引流：引流：200l200l3Hr 3Hr 或或 34ml/34ml/（kg h)kg h)3.后期。是否感染 时间长短时间长短 体温有无体温有无 血象高低（血象高低（
23、红白比例红白比例：由：由500:1500:1升到升到 100:1 100:1）胸穿查常规及培养胸穿查常规及培养胸部损伤(胸部外伤)进行性血胸表现进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb,RBC,进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持/或反复下降 引流：200ml X 3Hr，34ml/(kg.h)胸部损伤(胸部外伤)血胸治疗指征血胸治疗指征胸穿指征：小量，静止性引流指征：中量，静止性手术指征：大量、进行性进行性血胸出血（早期）进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流脓胸引流纤维剥除（晚期）
24、纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流剖胸探查、清创引流电视胸腔镜电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸凝固性血胸、感染性血胸胸部损伤(胸部外伤)肺部损伤心脏损伤胸部损伤(胸部外伤)肺部损伤的分类肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤（以及ARDS）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂胸部损伤(胸部外伤)胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤意义：意义：多为强大暴力，故常伴多发伤 广泛肺挫伤，死率14%40%。蒋耀光：成人5%25%特征：特征：咯血 胸片云雾状斑片影 严重者ARDS胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤发病机理与病理生理发病机理与病理生理 发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小 胸压增高-肺
25、出血水肿 减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤 病理生理：ALI&ARDS 肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺 顺应性-弥散距离-换气障碍-低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 保护性肺通气胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤：早期诊断肺挫伤：早期诊断 胸伤史+表现+胸片 浮动胸壁提示肺挫伤 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 伴随症状：缺氧紫绀心速、低血压 胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大量浸润胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤治疗肺挫伤治疗处理并发症处理并发症 呼吸窘迫征ARDS,adult resp.distress syndrome 诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机 深入
26、讨论 连枷胸 肺挫伤 ARDS胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤肺挫伤:治疗治疗 肺挫伤治疗，现未统一看法 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？连枷胸？ARDS？肺挫伤的本身？肺本身 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧/ARDS并发症处理胸部损伤(胸部外伤)肺挫伤：治疗总原则肺挫伤：治疗总原则 有效止痛有效止痛利于咳嗽利于咳嗽 清除气道，早作气切清除气道，早作气切 机械通气：机械通气：PEEPPEEP促复肺张、改善供氧促复肺张、改善供氧 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 补血容消肺水：补血容消肺水：限钠保胶限钠保胶+强心利尿强心
27、利尿 液量：失血量液量：失血量-尿量尿量-BP-CVP-BP-CVP-湿啰，动态调整湿啰，动态调整 肺泡消炎肺泡消炎+激素活化激素活化胸部损伤(胸部外伤)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 ARDSARDS ARDS是继发性的特殊呼衰 发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程 伤后 48Hr 出现的急性呼衰 换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润 伤死者中 ARDS 构成比1/3 伴感染时 ARDS 发生率 38%78%胸部损伤(胸部外伤)ARDS:ARDS:主要病理生理（略）主要病理生理（略）n毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低
28、，换气障碍。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流-静脉血掺杂，导致肺氧储减少。n肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物肺泡毛血管透性增加。n肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。胸部损伤(胸部外伤)ARDSARDS治疗治疗机械通气作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。指征指征（ARDS出现心肺脑症状）：1.1.呼吸困难呼吸困难,副呼吸肌肉活跃（肺）副呼吸肌肉活跃（肺）2.2.微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心）微循环障碍，四肢厥冷和紫绀
29、（心）3.3.中枢抑制，烦燥昏迷（脑）中枢抑制，烦燥昏迷（脑）胸部损伤(胸部外伤)ARDS:ARDS:机械通气方法机械通气方法1.1.间隙指令通气（间隙指令通气（IMVIMV）+PEEP+PEEP IMV-锻练呼吸肌 PEEP-保肺扩张2.2.保护性通气保护性通气：低潮气：低潮气 +PEEP+PEEP 既预防肺不张 又减少 通气肺泡伤 急性肺损伤ALI概念3.3.俯卧通气。俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替 临床常见：背部啰音，呼吸音差 俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。4.4.其他：反比通气，液体通气等其他：反比通气，液体通气等胸部损伤(胸部外伤)ARDS:
30、ARDS:其他治疗其他治疗1.控制液量，排出肺水液体略欠，总量1月为慢性气管支气管断裂 气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病 部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂胸部损伤(胸部外伤)临床表现临床表现外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤史症状1.急性气道梗阻，呼吸困难2.咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排3.张力性气胸，纵隔/皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显胸部损伤(胸部外伤)气管损伤（气管损伤（tracheal injurytracheal injury）颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移胸内气管撕裂 刎颈气管部分/完全断裂颈
31、椎、甲状腺、食管、大血管损伤胸部损伤(胸部外伤)气管损伤的临床表现气管损伤的临床表现 钝性气管损伤 原发伤：胸骨骨折原发伤：胸骨骨折/颈部挫伤颈部挫伤 漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈颈/纵隔纵隔)出血：咯血出血：咯血 穿透性气管损伤 原发伤道：颈胸伤道原发伤道：颈胸伤道/弹道弹道 漏气：吸吮气体、气肿漏气：吸吮气体、气肿(颈颈/纵隔纵隔)出血：咯血出血：咯血胸部损伤(胸部外伤)气管损伤的治疗气管损伤的治疗 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松 管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂（单侧）分型支
32、气管断裂（单侧）分型 型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸 型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸 难以早诊。约占1/3无气胸 型：支气管断裂 支气管胸膜瘘、脓气胸 狗尾续貂胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂诊断支气管断裂诊断1 X1 X线检查线检查1.纵隔气肿颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠2.张力气胸3.肺下垂征失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般气胸，肺萎于肺门区4.气影折断CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂诊断支气管断裂诊断2 2 漏气不止 胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重 纤镜定位 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检 慢性断裂 病史回顾 支气管狭
33、窄-肺炎-肺不张 CXR-CT-纤镜-碘油胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的救治支气管断裂的救治 保持呼吸道通畅 胸膜腔和纵膈减压首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的急诊手术支气管断裂的急诊手术 指征 张力性气胸，引流-吸引，缺氧加重 插管通气，张力性气胸、皮下/纵膈气肿加重 胸腔引流持续大量溢气。时机：及时开胸，寻找修复支气管断裂 早期手术 可迅速恢复生理功能，远期效好 可免晚期瘢痕狭窄-感染-断端回缩粘连胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的手术步骤支气管断裂的手术步骤 麻醉 麻醉前行胸腔闭式引流。双腔气管插管 开左胸可选细长单腔管直至右主支气管 术中保
34、持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环 体位和切口 侧卧 断裂侧或气胸侧后外切口 第5-6肋床进胸胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂的修补吻合支气管断裂的修补吻合 探查发现 纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端 纵切胸膜、显露破口、断端 断端修剪、修复吻合 裂口断端，间断缝合/对端吻合，粘膜对齐 吻合口处理 避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋 伴广泛肺挫裂，肺叶/全肺切除胸部损伤(胸部外伤)支气管断裂术后治疗支气管断裂术后治疗 保持呼吸道通畅 及时排痰，气管内湿化和用药 肺不张，可行纤支镜检吸痰 保持引流通畅，促进肺复张 抗生素防治感染胸部损伤(胸部外伤)慢性支气管断裂的治疗慢性支气管断裂的治疗 切除狭窄、
35、重建气道、使肺复张胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤 原因 车祸、高坠等 发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76%返回胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤的临床表现心肌挫伤的临床表现 临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏23天 心力衰竭 远期并发症：数天数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌-心包粘连胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤：诊断和监护心肌挫伤：诊断和监护 诊断方法 心电图血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE 单光子发射计算机断层 监测 ICU内监测 ECG、血流动力学、
36、酶学共 24hr。如为（-）24小时后停监测（+）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（?）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗胸部损伤(胸部外伤)心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤：治疗处理 心肌挫伤本身，并无特殊治疗 按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血 度过4072小时后，应长期随访胸部损伤(胸部外伤)心脏挫裂伤心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂钝性心脏破裂)发生率 心脏破裂/车祸伤=10%15%破裂部位 最常见右房，依次为左房-右室-左室 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率 右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更
37、低返回胸部损伤(胸部外伤)心脏挫裂伤心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。胸部损伤(胸部外伤)临床表现 心脏填塞/大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤 剖胸手术（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏 心脏填塞者，先作心包开窗 约10%的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)胸部损伤(胸部外伤)心脏刀刺伤心脏刀
38、刺伤 heart stab heart stab 锐器伤心脏破裂锐器伤心脏破裂 penetrating penetrating rupturerupture穿透性心脏损伤penetrating cardiac injury返回胸部损伤(胸部外伤)致伤原因 火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤 好发的穿透部位 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜胸部损伤(胸部外伤)影响因素影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。1.心包裂口大小 引流情况出血速度心包填塞型失血休克型2.伤后时间长短 出血量亚临床期(型)临床期 濒死期(型)胸部损伤(胸部外伤)临床期表现临床期表现 心包填塞型：致伤物和致伤动
39、能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低胸部损伤(胸部外伤)补充分型补充分型 1 1：亚临床期表现：亚临床期表现 亚临床型心脏破裂 概念：时间短、表现轻 意义：失察而延误，放回而贻误 要点：避免失察、留下观察、少去检查、适时探查 相关处理 观察 剑突下探查胸部损伤(胸部外伤)亚临床期亚临床期剑突下心包探查术剑突下心包探查术 指征 亚临床型心脏刀伤 方法 手术室
40、 局麻下进行 术后疑心包填塞 监护室内床旁进行胸部损伤(胸部外伤)补充分型补充分型2 2：濒死期表现：濒死期表现 濒死型（濒死 死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓 已无时间 送手术室 相关处理 分秒必争 ERT胸部损伤(胸部外伤)急诊室剖胸术急诊室剖胸术 ERTERT 指征1（此点共识）胸心刀伤，濒死/重度休克(sBP70 mmHg)要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充胸部损伤(胸部外伤)心脏破裂分期分型心脏破裂分期分型 时间 程度 类型关系 亚临床期（早期，交通便捷）变异:迟发型 临床期 失血休
41、克型 心包填塞型 濒死期胸部损伤(胸部外伤)各期各型心脏刀伤各期各型心脏刀伤-抢救配套抢救配套心脏刀伤三期四型1.亚临床期（型）2.临床期失血休克型心包填塞型3.濒死期（型）分型抢救对应措施1.警惕、观察、SPW2.ORT3.ERT胸部损伤(胸部外伤)间隔穿孔 腱索乳头肌断裂返回胸部损伤(胸部外伤)多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤=胸腹合并伤+膈破裂返回胸部损伤(胸部外伤)创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂 开放多为穿透伤：上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成胸部损伤(胸部外伤)膈疝膈疝 膈破裂的并发症膈破裂的并发症 胸腹压差+肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄胸部损伤(胸部
42、外伤)膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点1 1 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状胸部损伤(胸部外伤)膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点2 2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣胸部损伤(胸部外伤)膈疝膈疝CXRCXR胸部损伤(胸部外伤)膈疝手术图膈疝手术图胸部损伤(胸部外伤)膈肌损伤治疗：术前准备膈肌损伤治疗：术前准备1.胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口2.胸管闭式引流。防插管后张力性气胸3.气管插管全麻胸部损伤(胸部外伤)膈肌损伤治疗：手术步骤膈肌损伤治疗：手术步骤 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 关膈前。避免腹间隙积液。胸部损伤(胸部外伤)膈肌修补膈肌修补 7-10号丝线，间断褥式，全层缝合 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 陈旧膈裂，裂缘修剪 术后处理，抗菌药物，营养支持胸部损伤(胸部外伤)膈肌修补缝合术膈肌修补缝合术胸部损伤(胸部外伤)胸部损伤(胸部外伤)此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！胸部损伤(胸部外伤)
