1、脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压患者男性，67岁，体重69kg，身高168cm。因“腰椎椎管狭窄症”拟行“椎管切开减压，L3-L5切开复位植骨融合内固定术”。术前访视：既往高血压病史12年，平素未正规治疗，入院前5月开始口服卡托普利，术前血压控制尚可132-165/75-89mmHg。辅助检查无特殊。8:30入室，开放静脉通道一组，生命体征平稳，BP137/82mmHg，HR 85次/分，SPO2 97%。8:40局部麻醉下行右颈内静脉置管8:55开始麻醉诱导，诱导用药：咪唑3mg，舒芬20ug，顺阿12mg，丙泊酚80mg。3min后顺利插入气管插管（ID7.5mm加强导管）。插管后患者生命体
2、征平稳，BP 114/72mmHg，HR 73次/分，SPO2 100%。随即1%丙泊酚25ml/h+0.002%瑞芬10ml/h泵注维持麻醉。9:07患者改变体位为俯卧位，随即BP下降至88/59mmHg，HR 81次/分，SPO2 100%。给予麻黄碱6mg静脉注射，BP回升至96/60mmHg。2分钟后再次下降至77/43mmHg，给予多巴胺2mg 静脉注射，10分钟内反复3次，血压依然呈下降趋势，降低麻醉深度（1%丙泊15ml/h+0.002%瑞芬5ml/h泵注维持麻醉）。12021/3/13脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压9:20液体入量900ml（晶体500ml，胶体400ml），考
3、虑患者因术前禁饮禁食容量不足，开放第二组外周静脉，快速补液，同时给予甲强龙40mg静脉注射和0.004%去甲肾泵注，初始计量4ml/h，无法维持血压，逐渐加量至12ml/h，收缩压最高至82mmHg，去甲肾减量，血压便呈下降趋势。9:35患者平卧位观察30分钟后，血压上升不明显，维持在75-80/42-49mmHg之间。请示上级医生，并与手术医生沟通后，暂停手术。10：15带管带药入ICU复苏。该患者在ICU复苏后，生命体征平稳，BP 113-128/77-84mmHg，HR 76-88次/分，SPO2 98%。次日返回病房，调整降压药，硝苯地平缓释片10mg口服，2次/日。动态监测血压128
4、-153/70-88mmHg之间。22021/3/13脊柱手术全麻诱导后顽固性低血压 一周后患者再次入手术室，拟行“椎管切开减压，L3-L5切开复位植骨融合内固定术”。入室生命体征BP121/70mmHg，HR 84次/分，SPO2 98%。局麻行左桡动脉穿刺，右颈内静脉穿刺置管，行有创动脉压与CVP监测。麻醉诱导（咪唑2mg，舒芬25ug，顺阿12mg，丙泊酚80mg）后，生命体征平稳.改变体位后BP（有创）104/69mmHg，HR 64次/分，SPO2 100%，CVP 7cmH2O。术中丙泊酚+瑞芬泵注，间断顺阿静推，手术过程1.5小时，术中平稳。术毕清理呼吸道，10分钟后患者苏醒，呼
5、之睁眼，TV 380ml，F 14次/分，耐管。脱氧5分钟后SPO2 96%，肌力-级，拔除气管导管。患者生命体征平稳，入复苏室。32021/3/13重要时间节点梳理重要时间节点梳理8:559:079:2010：15改变体位开放有创监测，补液甲强龙40mg静脉注射0.004%去甲肾泵注带管带药入ICU麻醉诱导42021/3/13关于病例的几个疑问关于病例的几个疑问123患者第一次手术时发生低血压后是否可以继续手术？如继续，患者第一次手术时发生低血压后是否可以继续手术？如继续，术中关注点是什么？术中关注点是什么？第一次手术术前准备，麻醉后处理是否妥当？第一次手术术前准备，麻醉后处理是否妥当？顽固
6、性低血压原因是什么？如何处理？顽固性低血压原因是什么？如何处理？52021/3/13患者54岁，行腹腔镜广泛全子宫的病例，合并高血压，自诉院外服用硝苯地平缓释片血压控制很好，血压在120-130mmHg之间，住院后血压就波动很大，在120-180mmHg之间，2次心内科会诊调整血压，最后术前改用硝苯地平缓释片+吲哚帕胺+倍他洛克控制血压，仍然不理想，而且尿多低钾，入室诱导前查了血气钾2.6mmol/L，术中用有创血压监测，术中维持用丙泊酚+瑞芬+七氟烷，手术历时5小时，术中出血约500，补液1500，尿量300，纠正血钾到3.6mmol/L，几乎没用血管活性药，快结束的时候血压开始降低，去甲肾
7、上腺素一直调到0.2ug/kg/min才维持在90-100mmHg之间，手术结束后带去甲肾上腺素送PACU，在PACU开始顽固性低血压，收缩压最低在50mmHg，去甲肾上腺素泵注到到0.3ug/kg/min，血色素下降，引流量增多，在PACU观察了一段时间，输了400ml红细胞悬液，400的血浆，1000的液体血压开始好转，后来拔管回病房，术后随访无特殊。回顾该病例：考虑到术前方式一定要关注降压药种类，若加用了利尿剂一定监测电解质，术中再纠正时就很被动，而且术前一定补充足血容量，术中注意适当增加输液量，这种病人在术中很容易出现顽固性的低血压或者恶性心律失常。患者从术前一天晚10点开始禁食，12
8、点禁水，到次日手术结束约3点，共补液1500ml，按患者体重粗略计算，每小时补液量不足，另患者尿液基本是导尿后引出来的陈尿，手术中产生的尿液偏少；从结局看，未加大补液量前患者血压对去甲反应差，去甲走的量很大，且对其他血管活性药物维持时间短，患者在恢复室补液后血压明显好转。这例妇科病人，未使用SVV或者CO等高级血流动力学监测，凭经验或者补液实验猜测顽固性低血压与血容量不足有关。62021/3/13术中低血压的影响因素术中低血压的影响因素 Contents Contents ContentsThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mal
9、l developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.术前准备术前准备手术情况手术情况 麻醉方式和方法麻醉方式和方法 术中处理术中处理 病人基础情况病人基础情况术中低血压术中低血压72021/3/13应用ACEI类药物麻醉期间有顽固性低血压的可能，相
10、关报道不少，是否停药有争议，麻醉诱导和较大幅度体位改变时要加倍小心。处理也有欠缺，麻黄素和多巴胺无效时可以给间羟胺、去氧肾上腺素或甲氧胺之类相对强烈的缩血管药，应该给一个负荷量，使血压升高到安全范围再持续泵注，必要时追加剂量。如果应用后血压提升幅度不足且伴心率降低趋势，可以用小剂量阿托品。用去甲肾上腺素也同样要注意。注意麻醉前、中扩容，排除过敏，尽快纠正血压防止心脑供血不足。另外，麻醉诱导后约8分钟接丙泊酚泵注衔接，而不是诱导插管完了就接泵。丙泊酚麻醉推荐方法就这样要求。升压药干预要与早，不建议用多巴胺，因其半衰期太短且增加心肌氧耗。老年患者注意合并症；手术比较大，时间较长，麻醉后需要变为俯卧
11、位（手术体位），术中出血量大，术前备血情况，以与术中是否有条件使用自体血回收装置；合并高血压，术中血压波动比常人增大，麻醉风险增加，关于ACEI，建议术前1天停用，改为其他降压药物；此病人应该在局麻下行动静脉穿刺置管，监测有创血压，在诱导时候动态监测血压变化；而深静脉置管，诱导时候直接深静脉给药，加快药物起效时间，另外紧急时，直接深静脉给与心血管活性药物，维持循环稳定，必要时监测CVP。这个病人麻醉成功改变体位后，出现血压持续不升状况，我认为有以下几个原因：长期高血压病人，心血管系统顺应性下降，大剂量全麻药物的进入，使心血管系统受到严重抑制，导致病人血压一时低下。这个病人术前，是否存在血容量不
12、足情况。术前降压药的作用。椎管手术多是中老年病人，其特点是基础病多，麻醉前访视需注重全面了解患者情况，切忌被病人一般情况尚好所迷惑。这让我想起许多年前两例老年高血压患者因前列腺肥大行前列腺电切术，麻醉选择行低位硬膜外，首次试验剂量后就导致病人顽固性低血压而进行抢救，在ICU呆了数天才脱险。最后的结论也是与术前降压药使用不当有关。82021/3/13患者术前准备欠佳，血压高而未进行系统的内科治疗，心血管功能不稳定导致麻醉后血流动力学变化较大。麻醉诱导期患者血流动力学较平稳，在术中改变体位后血压下降且对升压药不敏感，个人考虑原因：由于患者术前应用卡托普利，术前禁食时间较长导致血容量不足，尤其是全身
13、麻醉后交感神经抑制，几个方面作用导致严重的低血压。改变体位后导致血流动力学波动，加重了低血压。在做泌尿外科手术（如经皮肾镜碎石）有很多患者在改变体位后（由截石位改为俯卧位）出现明显的低血压，尤其是术前有高血压、容量不足以与老年患者。对于这类患者出现的严重低血压，处理除用升压药外还应积极的进行容量治疗。这位患者第一次手术暂停是正确的，暂停手术重新评估与治疗患者，才有第二次手术的安全顺利完成。若仅从药物解释，卡托是血管紧张素转换酶抑制，长期用可能有血管张力调节功能的问题，在与镇静麻醉等中枢抑制药合用时，可能加剧对血管平滑肌收缩功能的抑制，特别敏感个体或许表现为顽固性低血压，但一般不会太低，如此例可
14、能也与体位相关。改用硝苯，血管紧张素正常水平了，麻药就不会再协同作用致血压极低了。此提示，不仅利血平，卡托一类也应警惕与全麻药的协同效应。估计如做个椎管麻下的手术，可能就不会如此严重了。如以血管张力低血管床容量相对不足定性，胶体预扩容量是防范之首选，先把过大的水池装满，麻药引起的影响就小很多，而缩血管药的效果却不好，只好去甲上了。92021/3/13黄绍强教授：首先，这个全麻后循环不稳定的病例，分析其持续性低血压的原因，可能从几方面来考虑：1、老年患者，高血压多年，不规则治疗，这本身就决定了其全麻术中容易发生循环不稳定，尤其是体位大幅度变化时。并且他第一次手术前一直是服用ACEI类降压药，不过
15、手术当日是否服用未提与。关于ACEI类降压药以与血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）术前是否应该停药一直都有争议，自2014年以来，已经有至少三份指南对围手术期该类药物的调整予以了相应的建议和意见。2014年欧洲心脏协会/欧洲麻醉学会（ESC/ESA）的指南认为：（1）合并心衰或左室收缩功能异常的稳定患者，接受非心脏手术时，可考虑继续服用ACEIs/ARBs药物，但应加强监测；（2）合并心衰或左室收缩功能异常的稳定患者，手术前至少1周应该已开始服用ACEIs/ARBs药物；（3）高血压患者在接受非心脏手术前，可考虑暂停ACEIs/ARBs药物。而2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/A
16、HA）指南认为：围手术期继续服用ACEIs/ARBs是合理的；若术前暂停ACEIs/ARBs，术后尽早恢复上述药物。而2016 加拿大心血管学会（CCS）非心脏手术患者围术期心脏风险评估和管理指南推荐，长期服用ACEIs/ARBs的患者，接受非心脏手术前24小时暂停服用上述药物。在今年1月份的Anesthesiology杂志上发表了一项国际多中心前瞻性队列研究（VISION），研究者分析了2007至2011年间14687例年龄45岁、接受非心脏住院手术的患者临床资料，结果显示，术前24h暂停服用ACEI或ARB类药物者的术中低血压风险低于未停药者（aRR=0.80;95%CI 0.72-0.9
17、3），术后30天内心血管事件发生风险也降低。综合这些观点，权威专家建议高血压病患者在接受非心脏手术前24h暂停ACEIs/ARBs药物，或至少在手术日当天不服用上述药物，这可能使该类患者围术期管理（尤其是血压管理）更为平稳。所以说本例患者持续低血压的原因可能与术前未停用ACEI类药物有关。2、另外也需要考虑术前禁饮禁食等原因是否引起循环血容量不足，在没有其他血流动力学监测措施的情况下，应该通过快速补液并动态观察中心静脉压的变化来评估其容量状况，从而指导补液以与血管活性药物的使用。3、还需要排除过敏性休克、酸碱失衡和电解质紊乱等情况。严重酸中毒时心血管系统对升压药的反应也是非常差的，因此需要与时
18、进行血气和电解质检查，发现异常与时纠正。其次，本例中麻醉处理有待改进的地方，除了前面已经说的三方面外，还有一个就是升压药的使用，在麻黄碱无效的情况下，单次注射多巴胺，其实并不是合适的选择，多巴胺在目前越来越不被推荐用于低血压的处理。麻黄碱无效时应该迅速换为去氧肾上腺素、乃至去甲肾上腺素。本例后来用0.004%去甲肾上腺素最高输注速率12ml/h，其实这个剂量并不是非常高，需要时可以再翻一倍甚至2倍，直至血压稳定。最后，对于这样的病人发生低血压后是否继续手术的问题，原则上我倾向于更积极一点，毕竟已经实施了麻醉，但前提是仔细排除了其他心源性疾病。术中处理按前面的分析，有异常与时纠正，并更积极地应用
19、去甲肾上腺素。102021/3/13一、高血压患者权衡是否需要延迟手术依据美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出，轻中度高血压（180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压（180/110mmHg）应延迟择期手术，争取时间控制血压。如原发疾病为危与生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。
20、二、术前补液术前补液遵循421原则，即第一个10kg 4ml/kg/h；第二个10kg 2ml/kg/h；20kg以上1ml/kg/h。简化为（体重kg+40）ml/h。术前患者体液丢失还包括，失血、呕吐、利尿和腹泻引起的失水。如有此类特殊情况，术前补液量应相应增加。三、常用抗高血压药物与对麻醉的影响1.利尿药 是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前23天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应与时补钾并进行必要的监护。2.受体阻滞剂
21、 是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率与病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以与剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。3.钙通道阻滞剂 可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，
22、ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。5.交感神经抑制剂 可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。6.其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容
23、易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。112021/3/13肾素-血管紧张素系统(RAS)是血压和水电解质平衡的重要调节系统，其中血管紧 张素(A)是体内较强的缩血管物质。ACEI是通过抑制A的形成来治疗高血压的。文献1报道，长期应用ACEI的病人麻醉期
24、间易发生低血压和心运过缓1。在正常 生理条件下，交感神经系统(SNS)对血压的维持起主要作用2。而在麻醉期 间，SNS的功能完整性遭到破坏，RAS对血压的维持起重要作用。有实验3研究发 现，在硬膜外麻醉前低血容量时，血浆中去甲肾上腺素(NA)和肾素活性(PRA)增加，而在硬膜外麻醉期间低血容量时只有PRA增加，这表明在硬膜外麻醉期间RAS对血压 维持起更为重要的作用。长期应用ACEI病人硬膜外醉时，SNS和RAS都不能有效地发 挥维持血压的作用，低血压发生率增加。本文结果也表明，长期应用ACEI的病人硬膜 外麻醉时容易发生低血压。控制低血压时，血浆PRA增高，并且认为是反跳性的高血 压和心动过
25、速的重要原因4、5。ACEI抑制了RAS，并可改变血流分配，增加迷走神 经张力6。长期应用ACEI的病人硬膜外麻醉期间低血压时，心率并不增快。参考文献1 Selby DG,et al.ACE inhibitors(letter).Anaesth Intensive Care,1989，17 110 2 Paul HB,et al.Support of arterial blood pressure by major pressor system in conscious dogs.Am J Physiol,1988,247 H483 3 Stanek B,et al.Plasma concen
26、trations of noradrenaline and adrenaline and plasma renin activity during extradural blockade in dogs.Br J Anesth,1980,52 305 4 Paul HB,et al.Support of arterial blood pressure by major pressor system in conscious dogs.Am J Physiol,1988,247 H483 5曾邦雄，胡旭东.可乐定对硝普钠控制性降压期间血浆激素水平的影响.中华麻醉 学杂志，1995，15(10)4
27、50 6 Colson P,et al.Hemodynamic effects of anesthesia in patients chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors.Anesth Analg,1992，74 805122021/3/13Click to edit title styleTextTextTextTextText4.Description of the business5.Description of the business1.Description of the business2
28、.Description of the business3.Description of the businessThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.132021/3/13Text in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in hereClick to edit title style142021/3/13Click to edit title style Add your text
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30、ign Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.152021/3/13Click to edit title styleTitle in hereTitle in hereTitle in hereTitle in here Description of the companys products Description of the companys business Description of the companys technology Descr
31、iption of the companys contents Description of the companys products Description of the companys business Description of the companys technology Description of the companys contentsThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital C
32、ontent&Contents mall developed by Guild Design Inc.Text in here162021/3/13Click to edit title styleContentsThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.Description of the contentsClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add Text172021/3/13Click to edit title style70%10%5%60%25%ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.Text in hereText in hereText in hereText in here182021/3/13解放军第九八医院麻醉科解放军第九八医院麻醉科192021/3/13
