1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院外急救急诊室诊治进入病房后护理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概述 颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。何为重型颅脑损伤需住院急诊手术治疗 开放性颅脑损伤，有压迫性凹陷或粉碎性骨折，有明显
2、颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者。需紧急抢救 伤后病情发展迅速，持续昏迷或迅速出现再昏迷，有明显颅内高压体征，生命体征明显改变甚至呼吸心跳停止者。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善预后？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院外急救 院外急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂
3、矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。院外急救基本程序判断伤情判断伤情 迅速、简要、准确；保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；安置体位安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实施急救措施实施急救措施 CPR、止血、骨折固定、保存离断肢体等；松解或去除病人衣物松解或去除病人衣物 脱衣袖，先
4、健侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢平直，把长裤拉出。转运与途中监护转运与途中监护 安置合适体位，尽量减少救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊室诊治 重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须具有正确而迅速诊断诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理处理技能。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊断
5、病史临床表现体格检查辅助检查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史询问病史原则询问病史原则 简捷、客观、真实；询问对象询问对象 清醒病人、当事人、现场目击者及护送者；询问内容询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要临床表现 头痛头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。意识障碍意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤
6、的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态。神经系统定位体征神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏瘫等。生命体征变化生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查 包括神经系统检查和全身其他系统的检查，应根据临床表现做重点检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查头颅头颅CT检查检查 建议
7、行头颅、颈椎、胸部CT联合检查。实验室检查实验室检查 主要检查疑血四项和血常规，以明确患者疑血功能及估计失血量。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。右颞部硬膜外血肿、右颞叶急性硬膜下血肿 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。右颞叶脑内血肿、双侧颞叶急性硬膜下血肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血、右颞叶脑内血肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急诊室处理立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切
8、观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；保持呼吸道通畅，给予吸氧；迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施；配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护送患者行CT检查；做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、戴识别带、初步卫生处置等；通知病房或手术室，简要说明患者病情；护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。进入病房后护理进入病房即时护理；术后护理
9、；急救护理：脑疝的抢救、躁动不安处理流程、癫痫发作处理流程。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。进入病房即时护理接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪、吸引装置、输液泵等用物；患者入病区，立即通知医生；安置患者合适卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧；立刻观察瞳孔、判断意识，测量生命体征；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查气管插管深度、输液是否通畅，妥善固定导尿管；与护送护士作好交接班工作，详阅急诊
10、交接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调；即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗；有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置，作好手术交接单上各项内容，并准确填写后打印；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严密观察瞳孔、意识变化，监护HR、R、BP、SPO2，观察进出量；观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作；详细询问病史及护理体检，客观、真实做好各项护理记录；备好病历、CT胶片、手术患者交接单等，护送患者入手术室；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站
11、或本人删除。术后护理床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物；接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头1530度；严密严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况，每班至少测定肢体肌力一次；安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时内要特别注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅清除术后。如有硬膜外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧开关关闭（除非排放引流液至引流待内时）；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流量吸氧。听诊肺部呼
12、吸音，注意有无吸入性肺炎；观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生；遵医嘱予脱水、抗炎、止血、护脑、营养支持等治疗，观察进出量及电解质平衡情况；定时测量体温，积极控制高热，以免加重脑水肿；Q2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各项基础护理，预防各种并发症；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。做好各阶段饮食护理，昏迷者术后或伤后48小时置入鼻胃管进行胃肠内营养；避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后37天；向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪
13、护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GCS评分表睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 记分自动睁眼 4回答正确 5遵医嘱运动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢屈 3不能发音 1刺痛肢伸 2不能运动 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肌力分级法0级：完全瘫痪；1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动；2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移；3级：肢体能克服重力抬
14、起，但不能抵抗阻力；4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足；5级：正常肌力。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急救护理脑疝的抢救一、小脑幕切迹疝1、临床表现早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由意识由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后呼吸停止。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
15、站或本人删除。2、抢救及护理发现病情变化，立即通知医生。迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注，一般每250ml在2030分钟内滴完。保持呼吸道通畅，给氧。严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。做好剃头、配血、常规处置等术前准备。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、枕骨大孔疝1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、抢救及护
16、理同小脑幕切迹疝。如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。告诉家属病人的病情变化，给予安慰。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急救护理癫痫发作处理流程发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。建立静脉
17、通路。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前，不得强行按压肢体。如发现呼吸停止，则立即行CPR。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急救护理躁动不安处理流程患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。通知医生。遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
