1、早产儿管理指南早产儿管理指南n早产儿是指出生时胎龄 37周的新生儿n其中出生体重 1500 g者为极低出生体重儿(VLBW),n 1000 g为超低出生体重儿(ELBW)。n在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。早产儿管理指南2一、出生前和出生时处理n1了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。早产儿管理指南3一、出生前和出生时处理n2积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒
2、息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。早产儿管理指南4二、保暖早产儿管理指南5早产儿管理指南6三、呼吸管理n1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。n2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以46 cm H2O 为宜,吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至 6070 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa)、PaO2 下降(160次/min、肝肿
3、大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。n1限制液体量:一般每天80100(ml/kg)。早产儿管理指南16四、动脉导管开放(PDA)的治疗n2消炎痛:日龄07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。早产儿管理指南17四、动脉导管开放(PDA)的治疗n3布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂1
4、0 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。n4手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。早产儿管理指南18五、早产儿脑损伤的防治n1颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B
5、超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。早产儿管理指南19五、早产儿脑损伤的防治n2脑室周围白质软化(PVL):PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重 50次/min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 118 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015 l/kg。早产儿管理指南48十二、早产儿黄疸的治疗n1早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血
6、清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4)。早产儿管理指南49十二、早产儿黄疸的治疗早产儿管理指南50十二、早产儿黄疸的治疗n2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。早产儿管理指南51十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治n由于早产儿视网膜发育未成熟,R
7、OP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。早产儿管理指南52十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治n1积极预防:要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。早产儿管理指南53十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治n2早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。n筛查对象:出生体重 2000 g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者
8、,应重点筛查。早产儿管理指南54十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治n筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。n筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。n随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。早产儿管理指南55十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治早产儿管理指南56十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治n3.早期治疗:、期为早期ROP,以密切观察为主,期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗。早产儿管理指南57十四、听力筛查n早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N
9、 ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。早产儿管理指南58十五、积极护理n对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:n1环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。n2减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。早产儿管理指南59十五、积极护理n3消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。n4仔细观察:每小时记录1次病情变化。n5严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。n6发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。早产儿管理指南60十六、出院后的随访n早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随访1次,后半年应2个月随访1 次,以后仍需继续随访。n随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。早产儿管理指南61
