1、腔隙性脑梗死_的教学查房腔隙性脑梗死_ 的教学查房教学目的教学目的 1.1.掌握腔隙性脑梗死（掌握腔隙性脑梗死（cerebral infarction)cerebral infarction)2.2.重点：重点：腔隙性脑梗死的临床表现、诊断腔隙性脑梗死的临床表现、诊断 难点：难点：腔隙性脑梗死的鉴别诊断、治疗腔隙性脑梗死的鉴别诊断、治疗2教学目的 2注意事项注意事项 1.1.对患者的人文关怀对患者的人文关怀 2.2.良好的沟通技巧良好的沟通技巧 3.3.注意查房秩序注意查房秩序 4.4.注意医德医风注意医德医风3注意事项 3 临床资料临床资料 范先义范先义，男，男，92 92 岁岁，黑龙江省人
2、，右利手黑龙江省人，右利手。主诉：以主诉：以“言语笨拙、右上肢活动不灵活一天言语笨拙、右上肢活动不灵活一天”为主诉入院。为主诉入院。既往史：前列腺增生及左眼白内障手术史既往史：前列腺增生及左眼白内障手术史；否认糖尿病、心脏病病史；否；否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎结核病史；否认外伤史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。认肝炎结核病史；否认外伤史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：无吸烟及饮酒史个人史：无吸烟及饮酒史家族史：否认家族性家族史：否认家族性高血压病、糖尿病及脑梗塞病史。高血压病、糖尿病及脑梗塞病史。4 临床资料 范先义，男，9 2 岁，黑龙江省人，右 临床资料临床资
3、料现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、右上肢肢体无力活动不灵现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、右上肢肢体无力活动不灵活症状，表现吐字不清活症状，表现吐字不清,右上肢持物不稳、进食中筷子掉落，伴头部昏沉感，右上肢持物不稳、进食中筷子掉落，伴头部昏沉感，病程中无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、吞咽困难、病程中无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、吞咽困难、视物旋转、复视，未给予任何治疗，症状持续不缓解，为进一步明确诊断来视物旋转、复视，未给予任何治疗，症状持续不缓解，为进一步明确诊断来我院就诊，门诊行头部我院就诊，门诊行头部CTCT检查后以检查后以
4、“脑血管病脑血管病”收入院。收入院。发病以来睡眠尚可，发病以来睡眠尚可，饮食正常，二便正常。饮食正常，二便正常。5 临床资料现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、查体查体：一般状态尚可，血压一般状态尚可，血压110110/6060mmHgmmHg，脉搏，脉搏7272次次/分，专科检查：神分，专科检查：神清，记忆力、计算力、定向力正常，言语笨拙，双眼球位置居中，无眼清，记忆力、计算力、定向力正常，言语笨拙，双眼球位置居中，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm,3mm,光反射存在，双眼球各向运动可，光反射存在，双眼球各向运动可，视野检查无缺损，双侧鼻唇沟对称
5、，伸舌偏右，咽反射存在，悬雍垂居视野检查无缺损，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，咽反射存在，悬雍垂居中，右上肢肌力近端中，右上肢肌力近端级，远端级，远端级，右下肢肌力级，右下肢肌力级；左侧肢体肌力级；左侧肢体肌力级级,肌张力正常，四肢腱反射对称存在，右侧肌张力正常，四肢腱反射对称存在，右侧BabinskiBabinski征阳性，痛温征阳性，痛温觉未及异常，右侧共济运动略差，脑膜刺激征阴性。觉未及异常，右侧共济运动略差，脑膜刺激征阴性。NIHSSNIHSS评分评分4 4分。分。临床资料临床资料6查体：一般状态尚可，血压1 1 0/6 0 m m H g，脉搏7 2 次/分病病 例例定定位位诊诊断断言语
6、笨拙言语笨拙构音障碍？失语？构音障碍？失语？右侧舌瘫右侧舌瘫右侧偏瘫右侧偏瘫右病理征阳性右病理征阳性左侧大脑半球？左侧大脑半球？7病 例言语笨拙构音障碍？失语？右侧舌瘫左侧大脑半球？7病 例定定性性诊诊断断老老年男性、急性起病年男性、急性起病右侧舌瘫右侧舌瘫右侧偏瘫右侧偏瘫右侧病理征阳性右侧病理征阳性脑血管病脑血管病代谢性疾病代谢性疾病 营养障碍营养障碍免疫性疾病免疫性疾病变性病变性病中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤感染性疾病感染性疾病内分泌内分泌 腺体腺体遗传性疾病遗传性疾病中毒中毒 外伤外伤头部头部MRIMRI头部头部MRAMRA血脂、同型血脂、同型影像学、检验影像学、检验8病 例老年男性
7、、急性起病右侧舌瘫脑血管病头部M R I 影像学9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9 辅助检查辅助检查10 辅助检查1 0 辅助检查辅助检查11 辅助检查1 1 辅助检查辅助检查12 辅助检查1 2 辅助检查辅助检查13 辅助检查1 3 辅助检查辅助检查14 辅助检查1 4 辅助检查辅助检查15 辅助检查1 5 辅助检查辅助检查16 辅助检查1 6 辅助检查辅助检查17 辅助检查1 7 血细胞分析：未见异常血细胞分析：未见异常 尿分析：未见异常尿分析：未见异常 生化：总胆固醇：生化：总胆固醇：5.65mmol/L5.65mmol/L（0-5.20-5.2）低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.98
8、mmol/l4.98mmol/l（0.3-360.3-36）谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶 109u/l 109u/l（10-6010-60）胆红素均轻度升高。胆红素均轻度升高。同型半胱氨酸：同型半胱氨酸：22.18umol/L22.18umol/L（0-150-15）凝血项：纤维蛋白原：凝血项：纤维蛋白原：5.29g/l5.29g/l（2-42-4）传染病筛查：均阴性传染病筛查：均阴性 辅助检查辅助检查18血细胞分析：未见异常 辅助检查1 8病病 例例定性诊断老老年男性、急性起病年男性、急性起病右侧舌瘫右侧舌瘫右右侧偏瘫侧偏瘫右侧病理征阳性右侧病理征阳性脑血管病脑血管病代谢性疾病代谢性疾病 营
9、养障碍营养障碍免疫性疾病免疫性疾病变性病变性病中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤感染性疾病感染性疾病内分泌内分泌 腺体腺体遗传性疾病遗传性疾病中毒中毒 外伤外伤头部头部CTCT头部头部MRIMRI头部头部MRAMRA 血脂、同型、凝血项血脂、同型、凝血项1.1.左侧基底节、颞叶腔隙左侧基底节、颞叶腔隙性梗死性梗死2.2.高血压病高血压病 期 很高 危组 3.3.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症4.4.高脂血症高脂血症5.5.高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症6.6.肝损害肝损害影像学、检验影像学、检验19病 例老年男性、急性起病右侧舌瘫脑血管病头部C T 1.左侧病病 例例-TOASTTOAS
10、T分型？分型？大动脉粥样硬化型LAA心源性卒中型CE其他明确病因型SOE不明原因型SUE小动脉闭塞型SAO梗死灶梗死灶1.5cm 50%50%经典TOAST分型20病 例-T O A S T 分型？大动脉粥心源性卒中型其他明 进进一一步步检检查查动态心电图检查（国外一项调查显示动态心电图检查（国外一项调查显示30%30%脑梗塞患者可发脑梗塞患者可发现其合并阵发性心房纤颤）现其合并阵发性心房纤颤）椎动脉、锁骨下动脉彩超椎动脉、锁骨下动脉彩超、TCDTCD心脏四维彩超心脏四维彩超四肢血管彩超四肢血管彩超病病 例例21动态心电图检查（国外一项调查显示3 0%脑梗塞患者可发现其合并病病 例例鉴鉴别别诊
11、诊断断？1.1.脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)(intracerebral hemorrhage,ICH)2.2.脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）3.3.颅内占位性病变颅内占位性病变(Intracranial space(Intracranial space occupying lesion)occupying lesion)22病 例1.脑出血(i n t r a c e r e b r a l h e m o r r治治疗疗病 例1.1.一般治疗：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、降低血一般
12、治疗：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、降低血HCYHCY等等2.2.特殊治疗：特殊治疗：1 1）拜阿斯匹灵抗血小板口服；）拜阿斯匹灵抗血小板口服；2 2）调脂、抗动脉硬化及降）调脂、抗动脉硬化及降HCYHCY治疗：瑞舒伐他汀片、叶酸、维生素治疗：瑞舒伐他汀片、叶酸、维生素 B6B6片、弥可保片口服；片、弥可保片口服；2 2）改善脑血循环药物：丁苯酞、人尿激肽原酶）改善脑血循环药物：丁苯酞、人尿激肽原酶3 3）脱水、脑保护）脱水、脑保护 :甘油果糖、依达拉奉甘油果糖、依达拉奉4 4）中药制剂：疏血通、银杏叶提取物注射液等）中药制剂：疏血通、银杏叶提取物注射液等5 5）降低纤维蛋白原治疗：蚓
13、激酶胶囊口服）降低纤维蛋白原治疗：蚓激酶胶囊口服3.3.恢复期治疗恢复期治疗：针灸、康复：针灸、康复4.4.护肝治疗护肝治疗23病 例1.一般治疗：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、新知识、新进展新知识、新进展 中国脑血管病诊疗指南与共识 2016版降压目标：普通高血压患者应将血压控制降压目标：普通高血压患者应将血压控制140/90mmHg140/90mmHg(级推荐，A级证据)。吸烟：吸烟：积极戒烟积极戒烟(级推荐，A级证据)。饮酒：1.对饮酒者不提倡大量饮酒。对不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病(级推荐，A级证据)。2.饮酒者应适度，男性 每日饮酒的酒精含量不应超过25g，
14、女性减半。同型半胱氨酸：1.普通人群建议通过饮食调整增加叶酸、维生素B6、维生素B12的摄入减少脑血管病发生。2.高血压合并高同型半胱氨酸血症患者建议口服叶酸可能减少首次脑卒中风险(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。遗传因素：对于询问家族史可以识别脑卒中高风险个体。遗传因素：对于询问家族史可以识别脑卒中高风险个体(级推荐，A级证据)。24 新知识、新进展 中国脑血管病诊疗指南与共识 2 0 1 教学目的教学目的 住院医生的表现住院医生的表现 脑梗脑梗塞塞病例总结病例总结教学查房小结教学查房小结25教学目的教学查房小结2 5课后思考题课后思考题如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表现为说不出
15、话，一如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表现为说不出话，一侧肢体抬举不能，面对这样的场景，你首先考虑什么疾病？如侧肢体抬举不能，面对这样的场景，你首先考虑什么疾病？如果在医院你接诊这样的患者，你会首先做什么检查？如何治疗？果在医院你接诊这样的患者，你会首先做什么检查？如何治疗？26课后思考题如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表现为说不出话 1.1.中国中国脑血管脑血管病诊治指南与共识病诊治指南与共识(2012016)6)2.2.神经病学神经病学 人民卫生出版社人民卫生出版社 第第7 7版版 参考书目参考书目27 参考书目2 728谢 谢 ！2 829知识回顾K n o w l e d g e R e v i e w 2 9
