1、动脉血气分析动脉血气分析南昌大学一附院呼吸内科南昌大学一附院呼吸内科张伟张伟内容提要内容提要一、血中一、血中O2&2 O2&2 的转运的转运二、基本概念二、基本概念三、酸碱调节和失衡三、酸碱调节和失衡四、酸碱失衡的诊断和分析四、酸碱失衡的诊断和分析五、举例说明五、举例说明六、治疗六、治疗O2O2的转运的转运 98.5%1.5%一、一、2 2转运转运 ：氨基甲酰血红蛋白：氨基甲酰血红蛋白一、一、7%外呼吸外呼吸肺内肺内O2 O2 的运载和的运载和2 2 释放释放AlveolusCapillary 一、一、内呼吸内呼吸组织中组织中2 2 的运载和的运载和O2 O2 的释放的释放Capillary
2、Tissue cells 一、一、血气分析是利用血气分析是利用3 3个电级（、个电级（、2 2、O2O2）测定动脉血气）测定动脉血气中具有生理效应气体（中具有生理效应气体（O2O2、2 2）分压及值的技术。）分压及值的技术。其作用在于（其作用在于（1 1）了解有无缺氧和）了解有无缺氧和2 2潴留？程度？；潴留？程度？；（2 2）酸碱失衡？类型？程度；（）酸碱失衡？类型？程度；（3 3）重要的重症监）重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。护参数，指导临床诊断和治疗。二、二、常用指标及正常值常用指标及正常值二、二、2 2 2 2 解离曲线解离曲线1.1.有关氧的指标有关氧的指标二、二、O2 O2
3、 D()O2D()O2 氧合指数氧合指数（1）2 2 2：物理溶解于动脉血液中：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力的氧所产生的压力(0.3(0.3 O2/100 37 0C )O2/100 37 0C )正常值正常值9595二、二、影响因素：影响因素：1 1）大气压）大气压 2 2）温度）温度 3 3）吸氧浓度）吸氧浓度 4 4）病人年龄：）病人年龄：2=104-(0.27 x)2=104-(0.27 x)意义：缺氧的早期指标（趋意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧势），但不完全反映缺氧 二、二、海拔高度海拔高度(m)大气压大气压(mmHg)氧分压氧分压(mmHg)88482535
4、3610034973550037980300052311015006301320760160（2）2 2：血液在一定氧分压下，：血液在一定氧分压下，2占全部的百分比，每克在氧占全部的百分比，每克在氧100%饱和的饱和的情况下可结合情况下可结合1.34 O2。2和的多少无关。和的多少无关。正常值正常值953%影响因素：影响因素：1）O2 2）3）意义：反映缺氧较为迟钝，但为影响意义：反映缺氧较为迟钝，但为影响O2的主要因素的主要因素二、二、（3）:1.2与与2有关，但非直线关系；有关，但非直线关系；2.2反映缺氧的程度远不如反映缺氧的程度远不如2敏感；敏感；3.高原缺氧可保证供养；高原缺氧可保证
5、供养；4.有利于肺携带氧，组织释放氧；有利于肺携带氧，组织释放氧；5.2 60为缺氧的治疗点为缺氧的治疗点二、二、（4）nO2：血液中所含氧量的总和，除了物理溶解于血液中的：血液中所含氧量的总和，除了物理溶解于血液中的氧量外，还包括了与结合的氧量氧量外，还包括了与结合的氧量nO2=(1.34 2)+0.003 2 n =(1.34 15 100%)+0.003 100 n =20.1+0.3=20.4 n正常值：正常值：15-23 (15g)n意义：有无缺氧的指标，较全面但迟钝意义：有无缺氧的指标，较全面但迟钝98.5%combines with hemoglobin1.5%dissolves
6、 in blood二、二、（5）D()O2n2 =2(760-47)2 =2(760-47)1.25 1.25 2 2n =0.21 =0.21 713 713 1.25 1.25 2 2n =150 =150 1.25 1.25 2 2 n D()O2=2 D()O2=2 2 2n正常值正常值:10 (30):10 (30)n意义：判断比例、弥散能力等重要指标意义：判断比例、弥散能力等重要指标0.5 m 二、二、（6）()n2222n正常值：正常值：400500400500n反映机体的缺氧状态反映机体的缺氧状态n:200300:200300n:200:4545为通气不足，为通气不足，2 2潴
7、留，呼酸；潴留，呼酸；3535为通气过度，为通气过度，2 2排出过多，呼碱排出过多，呼碱7 二、二、3.：负对数负对数6.01 0006.81607.01007.2637.4407.6257.8168.0109.01n生命的生命的 范围约范围约16-160 16-160，即，即7.86.87.86.8n正常值：正常值：=7.40=7.40 0.05 0.05，=40=40 4 4；n 正常；酸中毒正常；酸中毒/碱中毒代偿期；酸中毒碱中毒代偿期；酸中毒+碱中碱中毒毒n酸血症：动脉酸血症：动脉 高于正常范围，高于正常范围，7.357.457.45n酸中毒：机体未获代偿时酸血症状态酸中毒：机体未获代
8、偿时酸血症状态n碱中毒：机体未获代偿时碱血症状态碱中毒：机体未获代偿时碱血症状态二、二、4.3-n：血浆中实测：血浆中实测3-3-的含量，受呼吸因素影响的含量，受呼吸因素影响n：标准状态下测的：标准状态下测的3-3-含量，不受呼吸影响含量，不受呼吸影响n意义：与为反映酸碱平衡中代谢因素的指标意义：与为反映酸碱平衡中代谢因素的指标n正常：，正常：，24 24 3 3；n 如：如：，通气不足，呼酸；代碱，通气不足，呼酸；代碱n ，通气过度，呼碱；代酸，通气过度，呼碱；代酸二、二、标准状态：标准状态：37 0C,2 40,2100%5.()n正常值：正常值：0 0 3 3 n代酸时负值增大代酸时负值
9、增大n代碱时正值增大代碱时正值增大n意义：反映体内碱贮备意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响水平，不受呼吸影响PCO20 20 40 60 80 1005040302010 2.66 5.3 8 10.7 14.4mm HgkPaHCO3-Concentration(mM)B.E.zeroNormal blood linePCO2 highB.E.posPCO2 highB.E.negPCO2 lowB.E.posPCO2 lowB.E.neg二、二、6.()n=未测定阴离子未测定阴离子 未测定阳离子未测定阳离子n =已测定阳离子已测定阳离子 已测定阴离子已测定阴离子n =3-3-n =12
10、 =12 4 4 n意义：升高主要反映体内代酸意义：升高主要反映体内代酸n n n ()()n (,)(,)n n n n AG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155越大，判定代酸越越大，判定代酸越可靠，但正常，不可靠，但正常，不等于无代酸等于无代酸(高氯性高氯性代酸）代酸）二、二、7.潜在潜在3-()n3-3-减少是由于存在未测定阴离子，每增加一分子阴离子减少是由于存在未测定阴离子，每增加一分子阴离子/丢失丢失一分子一分子3-3-n 3-=3-+(12)3-=3-+(12)n意义：意义：n 3-=3-3-=3-，
11、单纯代酸，单纯代酸n 3-3-3-3-3-3-，合并代碱，合并代碱n判定有无三重酸碱平衡紊乱判定有无三重酸碱平衡紊乱二、二、AG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L 酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型n单纯性：单纯性：n呼吸性：呼酸、呼碱呼吸性：呼酸、呼碱n代谢性：代酸、代碱代谢性：代酸、代碱n复合型复合型/混合型混合型n二重：呼酸二重：呼酸+代碱代碱n 呼酸呼酸+代酸代酸n 呼碱呼碱+代碱代碱n三重：呼酸型呼酸三重：呼酸型呼酸+代酸代酸+代碱代碱n 呼碱型呼碱呼碱型呼碱+代酸代酸+代碱代碱0 20 40 60 80 1005040
12、302010 2.66 5.3 8 10.7 14.4mm HgkPaPCO2HCO3-Concentration(mM)Normalblood lineMetabolic alkalosisRespiratory acidosisMetabolicacidosisResp alkalosis三、三、注：至今为止，临床上只能对并发高注：至今为止，临床上只能对并发高代酸的作出诊断，而对高氯性尚缺乏代酸的作出诊断，而对高氯性尚缺乏有效的诊断手段。有效的诊断手段。单纯性酸碱紊乱的常见原因单纯性酸碱紊乱的常见原因类型类型机制机制原因原因呼酸呼酸通气不足通气不足 /呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹/安眠药安眠药/呼
13、吸机使用不当等呼吸机使用不当等呼碱呼碱通气过度通气过度哮喘癔病哮喘癔病/左心衰左心衰/呼吸机使用不当等呼吸机使用不当等代酸代酸体内非碳酸类体内非碳酸类酸生成过多或酸生成过多或3-丢失过多丢失过多性性1.酮酸、乳酸、酮酸、乳酸、42-、42-：糖尿病、肾衰、：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；心衰、休克、缺氧、脱水；2.药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸高氯性高氯性()1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒2.药物性药物性4、2、碳酸苷酶抑制剂、碳酸苷酶抑制剂代碱代碱体内体内3-增多增多或非碳酸类酸或非碳酸类酸的丢失过多的丢失过多氯敏感性氯敏感性(尿尿
14、15)生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮症、症、低钾等症、症、低钾等三、三、酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节n人体内环境平衡的三大体系人体内环境平衡的三大体系n水和电解质水和电解质n渗透压渗透压n酸碱酸碱三、三、n酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节n缓冲系统缓冲系统n肺脏肺脏n肾脏肾脏n细胞内外离子交换细胞内外离子交换1.1.全血缓冲系统全血缓冲系统23-100%弱酸弱酸/弱减盐弱减盐组成组成:323 s35%18%：2235%:7%:4224-5%三、三、2.2.肺脏代偿肺脏代偿n+3-H2O+2n2 2 n代偿时间：代偿时间：n323 20/1三、三
15、、3.3.肾脏代偿肾脏代偿n重吸收重吸收3-3-n直接排酸：交换机制直接排酸：交换机制n排泌排泌4+4+过程中带走过程中带走n 3+(3+(远曲小管远曲小管)4+4+n远曲小管和竞争性交换远曲小管和竞争性交换n代偿时间代偿时间:1:1 7 7三、三、4.&细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 、(3 (3 2+)2+)代偿时间代偿时间:36 36注注:最重要的代偿机制位于肺、最重要的代偿机制位于肺、肾肾三、三、酸碱紊乱的诊断方法酸碱紊乱的诊断方法n酸碱卡酸碱卡n图表图表n电脑电脑n公式公式n逻辑记忆逻辑记忆四、四、n 1:1:确定有无酸碱平衡紊乱？确定有无酸碱平衡紊乱？n (7.45)?(7.4
16、5)?n2:2:原发性紊乱（呼吸原发性紊乱（呼吸/代谢）代谢）?n病史病史+动脉动脉2 2 或或 3-3-n ：2 2，呼吸性，呼吸性 /3-/3-，代谢性，代谢性n ：2 2，呼吸性，呼吸性 /3-/3-，代谢性，代谢性四、四、酸碱平衡紊乱的诊断程序（酸碱平衡紊乱的诊断程序（1 1）酸碱平衡紊乱的诊断程序（酸碱平衡紊乱的诊断程序（1 1）n 3:若为呼吸性，急性？慢性？若为呼吸性，急性？慢性？n急性过程：急性过程：10 2=0.08 n慢性过程：慢性过程：10 2=0.03 n急性呼酸急性呼酸:=0.08 （10 2/10）n慢性呼酸慢性呼酸:=0.03 （10 2/10）n急性呼碱急性呼碱
17、:=0.08 （10 2/10）n慢性呼碱慢性呼碱:=0.03 （10 2/10）四、四、n 4:4:若为代酸若为代酸,确定有无确定有无?n越大，判定代酸越可靠，但正常，越大，判定代酸越可靠，但正常，不等于无代酸（高氯性酸中毒）不等于无代酸（高氯性酸中毒）AG:SO42-/PO42-HCO3-+Cl-132mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145mmol/L155 155四、四、酸碱平衡紊乱的诊断程序（酸碱平衡紊乱的诊断程序（1 1）n 5:若若 ，计算潜在碱，确定有无其他代谢性因素，计算潜在碱，确定有无其他代谢性因素存在？存在？(三重酸碱紊乱）三重酸碱紊乱）n 3-=3-+(12)n 3
18、-=3-，单纯代酸，单纯代酸n 3-3-，合并代碱，合并代碱四、四、酸碱平衡紊乱的诊断程序（酸碱平衡紊乱的诊断程序（1 1）n 6:6:确定代谢性紊乱后，判定呼吸代偿或失代偿确定代谢性紊乱后，判定呼吸代偿或失代偿?n 2=1.5 2=1.5 血血3-+8 3-+8 2 2n实测实测 2 2 预计预计2,2,提示原发性呼酸提示原发性呼酸四、四、酸碱平衡紊乱的诊断程序（酸碱平衡紊乱的诊断程序（1 1）2.4-5-6-7 类型类型原发性原发性继发性继发性代偿极限代偿极限慢性呼酸慢性呼酸2 2 10 103-3-4 43-3-45 45 慢性呼碱慢性呼碱2 2 10 103-3-5 53-3-15 1
19、5 慢性代酸慢性代酸3-3-10 102 2 6 6 2 2 10 50 50 四、四、3.3.掌握酸碱变化规律掌握酸碱变化规律n肺肾间相互代偿规律肺肾间相互代偿规律n代偿极限代偿极限n代偿时限代偿时限n代偿只能使向正常方向移动（接近代偿只能使向正常方向移动（接近7.40），不可能移向相反方向），不可能移向相反方向n代偿代偿“过度过度”和代偿和代偿“不足不足”都提示有另一种失调，都提示有另一种失调，“过度过度”为反向为反向失调，失调，“不足不足”为同向失调为同向失调n在单纯性失调中，与方向相同者为原发失调在单纯性失调中，与方向相同者为原发失调n代偿改变应与原发性失调在程度上相匹配，如代偿改变应
20、与原发性失调在程度上相匹配，如0.6法（法（32=0.6）n结合临床结合临床四、四、1n24Y，男，男，1型糖尿病，型糖尿病，24h胃痛纳差，恶心呕吐，停用胰岛素胃痛纳差，恶心呕吐，停用胰岛素治疗，近治疗，近2h意识模糊意识模糊.血糖血糖25，为，为:n 130 7.20n 80 2 25 n3-10 2 68 2n68Y，男，男，40Y，近，近2天感染后出现意识障碍，进食少，明天感染后出现意识障碍，进食少，明显呼吸困难。血电解质和如下：显呼吸困难。血电解质和如下：n 130 7.20n 80 2 85 n3-46 2 46 酸碱紊乱的治疗酸碱紊乱的治疗类型类型治疗指征治疗指征方法和剂量方法和剂量呼酸呼酸急性：哮喘急性：哮喘慢性：慢性：呼吸道通畅呼吸道通畅(气管插管气管插管/切开等切开等)呼吸机、呼吸机、呼碱呼碱7.65治疗原发病治疗原发病/增加死腔增加死腔/吸入含吸入含52氧气氧气/补钙补钙/机械机械通气通气代酸代酸7.203-7.60补酸量补酸量(103实测值实测值)体重体重()0.2 10%盐酸精氨酸为盐酸精氨酸为950,内含内含475,滴注不宜太快，应滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿出现，提示补恰到好处。监测尿钠，一旦尿出现，提示补恰到好处。追追 求求 最最 高高 境境 界界
