1、LOGO医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南 太湖县人民医院内一科太湖县人民医院内一科 主讲人：余林飞主讲人：余林飞1前言前言v 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia HAP),亦称亦称医院内肺炎医院内肺炎(nosocomical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于而于人院人院48h48h后在医院后在医院(包括老年护理院、康复院包括老年护理院、康复院)内发生的内发生的肺炎。肺炎。v 国际上多数报道国际上多数报道HAP发病率发病率0.5%0.5%1.0%1
2、.0%，在西方国家，在西方国家居医院感染的第居医院感染的第2 24 4位；位；ICU内发病率内发病率15%15%20%20%，其中，其中接受机械通气患者高达接受机械通气患者高达18%18%60%60%，病死率超过，病死率超过50%50%。v 我国我国HAP发病率发病率1.3%1.3%3.4%,3.4%,是第一位的医院内感染是第一位的医院内感染(占占29.5%)29.5%)。2前言前言vHAP在病原学、流行病学和临床诊治上与在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。有显著不同。v本指南从本指南从HAP的特点出发，并在一定程度的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与上融
3、入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用，的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。少发病。3HAP 的临床诊断依据的临床诊断依据 v同同CAP：v1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。v2、发热。、发热。v3、肺实变体征和、肺实变体征和(或或)湿性啰音。湿性啰音。v4、WBC 10109/L 或或5天、机械通
4、气天、机械通气 4天天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。定标准，亦视为重症。7HAP的抗菌治疗的抗菌治疗v1、经验性治疗、经验性治疗v轻、中症轻、中症HAP:常见病原体常见病原体:肠杆菌科细菌。肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌色葡萄球菌(MSSA)等。等。v抗菌药物选择抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素第二、三代头抱菌素(不必包括具不必包括具有抗假单孢菌活性者有抗假单孢菌活性者)内酰胺类内酰胺类/内酰胺类酶内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类
5、或克林霉抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。素联合大环内酯类。8HAP的抗菌治疗的抗菌治疗v重症重症HAP:常见病原体常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。肠杆菌属细菌、厌氧菌。v抗菌药物选择抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一药物之一:v抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰内酰胺类胺类/内酰胺酶抑制剂内酰
6、胺酶抑制剂(替卡西林替卡西林/克拉维酸、克拉维酸、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)；碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)；必要时联合万古霉；必要时联合万古霉素素(针对针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。应选用有效抗真菌药物。9HAP的抗菌治疗的抗菌治疗v2 2、抗病原微生物治疗、抗病原微生物治疗v 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)首选：首选：苯唑西林或氯唑西林单苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；用或联合利福平、庆大霉素；替代：替代：头孢唑啉或头孢呋头孢唑啉或头孢
7、呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。MRSAMRSA首选：首选：(去甲去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代替代(须经体外药敏试验须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。：氟喹诺酮类、碳青霉烯类。肠杆菌科肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等属等)首选首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药参考药敏试验可以单用敏试验可以单用)。替代替代:氟咦诺酮类、氨曲南、亚胺培氟咦诺酮类、氨曲南、亚胺培南、南、内酰胺类
8、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。v 流感嗜血杆菌首选流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。类、复方磺胺甲口恶唑。氟喹诺酮类。替代替代:内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄西林氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)。10HAP的抗菌治疗的抗菌治疗v 铜绿假单胞菌首选：铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌氨基糖甙类、抗假单胞菌内酰内酰胺类胺类(如哌拉西林如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢派酮洛西林、头孢他啶
9、、头孢派酮/舒巴坦纳等舒巴坦纳等)及氟喹诺及氟喹诺酮类。酮类。替代：替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南。v 不动杆菌首选：不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。舒巴坦钠。v 军团杆菌首选：军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。氧氟沙星。替代：替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。联合利福平、氧氟沙星。v 厌氧菌首选：厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素青霉素联合甲硝
10、唑、克林霉素,内酰胺内酰胺类类/内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。替代：替代：甲硝唑、氨苄西林、阿莫甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。西林、头孢西丁。11HAP的抗菌治疗的抗菌治疗v真菌首选真菌首选:氟康唑，酵母菌氟康唑，酵母菌(新型隐球菌新型隐球菌)、酵、酵母样菌母样菌(念珠菌属念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素敏感。两性霉素B B 抗菌谱最广，活性最强，但不抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。当感染严重或上述药物无效时可选用。替代替代:5-:5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌念珠菌、隐球菌)、咪康唑、咪康唑
11、(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌珠菌)、伊曲康唑、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等曲菌、念珠菌、隐球菌等)。巨细胞病毒首选巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋免疫球蛋(IVIG)(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代替代:磷甲酸钠。磷甲酸钠。12HAP的抗菌治疗的抗菌治疗v3 3、疗程、疗程v应个体化。应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。度、基础疾病及临床治疗反应等。v以下是一般的建议疗程：流感嗜血杆菌以下是
12、一般的建议疗程：流感嗜血杆菌101014 14 天，肠杆菌科细菌、不动杆菌天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14142121天，铜绿假天，铜绿假单胞菌单胞菌212128 28 天，金黄色葡萄球菌天，金黄色葡萄球菌21212828天，天，其中其中MRSAMRSA可适当延长疗程。军团菌、支原体及衣可适当延长疗程。军团菌、支原体及衣原体原体14142121天。天。13HAP抗菌治疗评价和处理抗菌治疗评价和处理 vHAP 抗菌治疗无效常见原因抗菌治疗无效常见原因:v 诊断不可靠诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。或评估错误。v病原体清除困难病原体清除困难:耐药、呼吸
13、道药物浓度不足耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。二重感染或肺外扩散二重感染或肺外扩散。v因药物不良反应因药物不良反应,用药受限。用药受限。v系统性炎症反应被激发系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功肺损伤甚至多器官功能衰竭。能衰竭。14HAP抗菌治疗评价和处理抗菌治疗评价和处理v处理处理:v确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。相关测定，慎重和周密地制定或调
14、整治疗方案。消除污染源，防止交叉感染。消除污染源，防止交叉感染。v防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。15HAP 的预防的预防v 患者取半坐位以减少吸入危险性。患者取半坐位以减少吸入危险性。v 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。v 尽可能缩短入工气道留置和机械通气时间。尽可能缩短入工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。之。v 选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究，目前不提倡使用。避免有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。呼吸道局部应用抗生素。16LOGO17
