1、 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎1免疫正常及免疫缺陷常见的病毒感染免疫正常及免疫缺陷常见的病毒感染1、免疫正常患者免疫正常患者 流感病毒流感病毒 汉坦病毒汉坦病毒 EB病毒病毒 腺病毒腺病毒 2、免疫缺陷患者免疫缺陷患者 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 麻疹病毒麻疹病毒 腺病毒腺病毒2巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎(CMP)nCMP是免疫抑制患者最常见的致命性并发症之一,其病原体CMV属疱疹病毒亚科,为双链DNA 病毒 n可通过体液传播,传播形式包括母婴垂直、性接触、输血、器官移植及院内交叉感染等。n感染可累及肺、肾、肝、肠道、视网膜等组织器官,
2、但以CMP最为常见。n人是人类CMV(HCMV)的唯一宿主,人群中CMV 感染率较高,健康成人血清CMV IgG 抗体阳性率可达50%以上,但大多呈无症状的隐性感染。初次感染后可终身携带,当机体免疫力低下时,CMV 可被激活从而导致严重疾患,一旦出现重症CMP,死亡率 65%,早期治疗可明显降低病死率。3高发人群nAIDSn实体器官移植或造血干细胞移植n免疫功能未发育成熟的胎儿4发病机制nCMV确切发病机制不明 肺组织感染主要是肺泡细胞和巨噬细胞，感染后出现弥漫性肺间质水肿、纤维化、肺泡肿张，局灶性坏死、出血、增生5巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎致病机制致病机制组织病理学特点组织病理学特点同
3、种异体同种异体移植受体移植受体T细胞介导抗原细胞介导抗原-抗体反应。抗体反应。即使抑制病毒复制时也即使抑制病毒复制时也可发生严重的坏死性肺可发生严重的坏死性肺炎。炎。坏死性炎症显著坏死性炎症显著感染巨细胞病毒的细胞相感染巨细胞病毒的细胞相对较少对较少AIDS患者患者 免疫缺陷更严重免疫缺陷更严重巨细胞病毒的细胞致病巨细胞病毒的细胞致病作用引起肺损害。作用引起肺损害。弥漫肺泡损害常较不患有弥漫肺泡损害常较不患有AIDS的患者常见。的患者常见。大量巨细胞病毒包涵体大量巨细胞病毒包涵体。6CMP主要病理表现主要病理表现(1)弥漫性肺泡损伤。CMV 仅侵犯成纤维细胞,该细胞为肺泡壁结构的重要组成部分,
4、病毒在其内生长可导致细胞巨化、变性,从而使肺泡壁结构的完整性破坏及通透性增加,引起浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞等炎性渗出,肺泡透明膜形成及肺泡内出血(2)局灶性间质性肺炎。炎症沿支气管、细支气管壁分布,侵犯小叶间隔及肺泡间隔,导致肺泡间隔增宽,间质血管充血、水肿及炎细胞浸润。在CMP的演变过程中,由于上述两种病变的分布与严重程度不同,而使CMP的病理改变呈多样性,从而致使其影像学也呈多样化表现7CMP影像学表现影像学表现CMP 的影像以病理学改变为基础：GGO 及气腔样实变对应病理上的弥漫性肺泡损伤、肺泡腔内渗出及透明膜形成 微小结节则为间质性肺炎的表现,主要为细支气管及其周围巨噬细胞、红细
5、胞及纤维素的积聚。8CMP-胸片胸片n随病程的进展而呈动态变化(1)早期胸片可无明显异常或仅表现为双肺纹理增粗;(2)随病变进展,X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫、大小不一的点片状阴影逐渐扩展至全肺,病灶边缘模糊,整个肺野透光度下降,呈磨砂玻璃样改变;(3)若治疗不当,部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影。临床上,这些表现常交叉并存9 胸片比较CMPPCP10CMP-CT n(1)GGO,为CMP最常见的CT 表现,90%以上的CMP在CT 下可表现为双肺多发、呈片状或弥漫分布的GGO,边界不清,可累及上中下肺野中至少两个肺野,多以下肺为著,因其密度介于正常肺组织
6、与支气管血管束密度之间,故其内仍可见肺纹理n(2)多发性微小结节,60%以上CMP可出现此病变,结节直径通常 50%,下肺多见,范围大小不等,多呈小叶或亚段分布,小部分可呈肺段分布,其内可见支气管含气征n(4)其他,包括小叶间隔增厚、胸腔积液(少量)、胸膜增厚等,一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。上述各种CT表现多合并存在,n其中以GGO合并微小结节和(或)气腔样实变较为多见12PCP-CTPCP 的CT 依病情进展而呈现不同分四种类型：n(1)磨砂玻璃型 为PCP最具特征性的影像学表现,显示为双肺均匀弥漫性透光度减低、密度增高,呈磨砂玻璃样,其间可见支气管血管束,斑片状或地图状分布,趋于向心性,多
7、位于肺门周围的中心肺区,有融合倾向 n(2)斑片型 最常见,即肺泡实变影,多发生于肺段或亚段,表现为双侧不均匀斑片状模糊阴影,边界不清,其多在GGO 基础上发展而来,可伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚,表现为网状影,病变区域可与正常肺野交错存在,呈马赛克样或铺路石样镶嵌图形13PCP-CT(3)间质型 双侧间质纹理增多,最初为二级小叶间隔增厚,表现为双侧不对称或基本对称的弥漫网状或网织结节影,可有小叶中心性结节、树芽征、肺部纤维化等改变,晚期可合并实变(4)囊变型 表现为多发薄壁囊变影,多为圆形、直径1.5 8.5 cm、内外壁均光滑且壁厚不超过1 mm 的无内容物囊腔,可相互融合,多分布于
8、两肺上叶或肺周边,也可发展至整个肺实质的囊性改变。临床不同类型的病变常同时存在14PCP与CMP的影像学鉴别 肺孢子虫肺炎肺孢子虫肺炎 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎n磨砂玻璃样变磨砂玻璃样变 进展的部位进展的部位 肺门周围肺门周围 中下肺中下肺 下肺下肺上肺上肺全肺全肺 上肺上肺 全肺全肺n微小结节微小结节 不典型不典型 典型典型n气囊样病变气囊样病变 可见可见 无无n马赛克征马赛克征 可见可见 无无n自发性气胸自发性气胸 可见可见 少见少见15CMP CT 16PCPCT17nPCP与CMP的胸片类似,一般难以区分n免疫抑制状态下的感染多为混合性感染 n单纯的PCP与CMP并不十分常见n胸部
9、影像表现更复杂,呈现出诸多非典型表现,使诊断更加困难18临床表现n通常先有呼吸道感染症状n继而出现全身症状发热、迁移性关节痛、肌肉酸痛、腹部胀气、直立性低血压、干咳、呼吸困难、发绀n呼吸困难呈缓慢或进行性加重n患者外周血粒细胞下降或ALT升高n体征：肺部可闻及干湿罗音。19诊断n病毒分离培养：若得到CMV可作为确诊依据n下呼吸道标本：肺活检标本或BALF中CMV包涵体、抗原、DNA、mRNAn定量PCR：活动性感染时DNA大量复制，对其定量分析可诊断，并可作为复发预测nmRNA检测：mRNA在活动性感染前2-3周即呈阳性，有利于早期预测及防治nCMV血清抗体检测：抗CMV-IgM阳性或抗 CMV-IgG若呈4倍以上增高20鉴别诊断nPCPn肺曲霉菌病 肺内病变广泛时，出现气急、甚至呼吸衰竭，多发性局灶性浸润通常分布在周围肺野，大叶肺实变和粟粒装病变亦有所见nICH并发肺结核：临床表现复杂，X线表现以血行播散、支气管多见n非感染性原因所致的肺部浸润：肺水肿、肺泡内出血、宿主抗排异物反应21治疗n 一般治疗n抗病毒治疗：1.更昔洛韦 实体器官移植 5-7.5mg/kg qd*10-20d AIDS 5 mg/kg bid*2-4w 骨髓移植 7.5-10mg/kg qd*20d 2.膦甲酸钠n免疫治疗：人免疫球蛋白、胸腺肽n巨细胞病毒疫苗2223
