1、机械通气治疗基本知识机械通气治疗基本知识几个名词uVolume control,VC:容量控制容量控制uPressure control,PC:压力控制压力控制uFlow:流速流速uIntermittent positive pressure ventilation,IPPV：间断：间断正压通气正压通气uAssist/control,A/C：辅助：辅助/控制控制uContinuous mandatory ventilation,CMV，持续指令通，持续指令通气气uPressure support,PS：压力支持：压力支持uVolume support,VS:容量支持容量支持uInspirato
2、ry/expiratory,I:E,吸呼比吸呼比几个名词uTriger/sensitivity:触发灵敏度触发灵敏度uSynchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV：同步间歇指令通气：同步间歇指令通气uBi-level positive airway pressure,BiPAP：双水平气：双水平气道正压通气道正压通气uPositive end expiratory pressure，PEEP:呼气末正呼气末正压压uContiuous positive airway pressure,CPAP:持续气道持续气道正压正压uPeak ins
3、piratory pressure,PIP:吸气峰压吸气峰压uPlateau pressure,Pplateau:平台压平台压uTidal volume.VT：潮气量：潮气量几个概念uPIP=PRAW+Pplateau(40cmH2O)uPplateau=VT/CRSuPRAW=RAWflowPRAW:气道压力气道压力CRS：顺应性：顺应性RAW：气道阻力：气道阻力 pressureflow气道峰压气道峰压,Ppeak平台压平台压,PplatPEEP气道阻力增加NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPPTA(increased Air
4、way Resistance气道阻力增加因素u分泌物过多分泌物过多 分泌物潴留分泌物潴留u粘膜水肿粘膜水肿(哮喘哮喘,气管炎气管炎,肺水肿肺水肿)u肺气肿肺气肿(气道压迫气道压迫)u异物异物u肿瘤所致狭窄肿瘤所致狭窄肺顺应性下降Time(sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased ComplianceNormalPIP肺顺应性下降的原因u肺实质改变肺实质改变ARDS,(支气管支气管)肺炎肺炎,肺水肿肺水肿,纤维化纤维化u表面活性物质功
5、能障碍表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿肺泡肺水肿,肺不张肺不张,误吸误吸u肺容量减少肺容量减少气胸气胸,膈肌抬高膈肌抬高机械通气的目的u纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒u纠正低氧血症纠正低氧血症u降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳u防止肺不张防止肺不张u为使用镇静和肌松剂保驾为使用镇静和肌松剂保驾u稳定胸壁稳定胸壁机械通气的适应症u呼吸频率呼吸频率30-35 次次/分分,或或5-10 次次/分分u 鼻导管鼻导管 鼻塞或面罩吸氧鼻塞或面罩吸氧 血气分析：血气分析：PO255 mmHg COPD：PO2 70-80 mmHg机械通气的适应症 急性呼吸衰竭急性呼
6、吸衰竭u脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所 致的呼吸肌麻痹者。致的呼吸肌麻痹者。u电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。外引致呼吸停止。u肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭u 慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者疗效果欠佳者u重症急性肺水肿药物治疗效果差者。重症急性肺水肿药物治
7、疗效果差者。u严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。机械通气的相对禁忌症u大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 u 伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭 u张力性气胸或大量胸腔积液未经引流张力性气胸或大量胸腔积液未经引流 u心肌梗塞继发的呼吸衰竭心肌梗塞继发的呼吸衰竭无创和有创机械通气人工气道的种类u上人工气道上人工气道 口咽气道 鼻咽气道u下人工气道下人工气道 进口气管插管：72%经鼻气管插管：3%气管切开：24%正压通气的两大基本类型 定容型和定压型定容型和定压型 目前几乎都用定容型目前几乎都用定容型正压通气两大基本
8、类型优缺点的比较 压力预置型通气 容量预置型通气 潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变 潮气量恒定，肺泡通气水平一致 气道压力不超过预置水平，防止肺泡压过高所致肺损伤 肺胸顺应性改变或气道阻力增加时，可产生过高气道压，易致肺损伤 易人-机同步，保留自主呼吸，减少镇静剂和肌松剂的应用 不能对病人的通气需要变化作出反应，易发生人-机对抗，增加呼吸功 减速气流波形，肺泡在吸气早期即充盈，有利肺内气体分布均匀，改善 V/Q 比值 肺泡在吸气中后期才完全开放 机械通气常用模式1 间歇正压通气间歇正压通气 (IPPV)：IPPV也称机械控制通气也称机械控制通气(CMV)。此方式时，。此方式时，呼吸机不管病人自
9、主呼吸的情况如何，均按预调呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人主呼吸的病人机械通气常用模式2 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）：）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令呼等），给予病人指令性呼吸。性呼吸。机械通气常用模式2SIMV的优点的优点u 可保证病人的有效通气。可保证病人的有效通气。u 临床上根据病人的自主临床上根据病人的自主TV、f和和MV变化，适变化，适
10、当调节当调节SlMV的频率和的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的主要手段。已成为撤离呼吸机前的主要手段。u 在缺乏血气监测的情况下，当在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度通气的机会少了发生通气不足或过度通气的机会机械通气常用模式3压力支持通气（压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和
11、增强病人的吸气深度和吸入气量助和增强病人的吸气深度和吸入气量机械通气常用模式4呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）：）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症机械通气常用模式4PEEP的主要作用的主要作用u 呼气末正压的顶托作用呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放呼气末小
12、气道开放利于利于CO2排出。如排出。如COPD患者，加用患者，加用适当的适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣活瓣作用，利于作用，利于CO2排出。排出。u 呼气末肺泡膨胀呼气末肺泡膨胀功能残气量（功能残气量（FRC）利于氧合利于氧合 如低氧血症，尤其是如低氧血症，尤其是ARDS者，者，单靠提高单靠提高FiO2氧合改善不大，加用氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。可以提高氧合量。u 肺炎、肺水肿，加用肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。u 大手术后预防、治疗肺不张。大手术后
13、预防、治疗肺不张。u一般认为，对一般认为，对COPD患者选用患者选用25cmH2O的的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对不至引起不良反应。对8cmH2O以上的以上的PEEP则需持特别慎重的态度。则需持特别慎重的态度。u最高可用最高可用20cmH2Ou机体对新水平机体对新水平PEEP 的适应需要的适应需要15 分钟分钟u15分钟增加一次，每次增加分钟增加一次，每次增加2cmH2O。u 减少减少PEEP 每次每次2-5cmH2O，间隔，间隔1-6 小时小时机械通气常用模式5持续气道正压持续气道正压 通气通气(CPAP)：病人通过按需在持续正压气
14、流系统下进行自主呼吸，病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响机械通气常用模式6压力支持通气（PSV）u 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。u 患者完全自己所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。u 患者自觉舒适，可以克服管道带来的
15、阻力。机械通气常用模式6双水平气道正压通气 (BiPAP)：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPDCOPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于不适用于ARDSARDS等严重呼吸衰竭。等严重呼吸衰竭。带有带有PEEP的压力支持的压力支持呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV,PS or SIMV+PS46%36%SIMV6
16、%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)机械通气通气模式选择机械通气通气模式选择呼吸机使用步骤1.确定是否有机械通气的指征。确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（确定机械通气方式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、CPAP）。）。呼吸机使用步骤5.确定机械通气的分钟通
17、气量确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为一般为8-12ml/kg。6.确定补充机械通气确定补充机械通气MV 所需的频率（所需的频率（f）、潮气量）、潮气量（TV）和吸气时间）和吸气时间(IT)。7.确定确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度到目标血氧饱和度(88-90%).呼吸机使用步骤8.确定确定PEEP：当高浓度吸氧下而：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于仍小于60mmHg，应加用，应加用PEEP,并将并将FiO2降至降至0.5以下。以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的
18、循环影响。换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为大小调整。一般为-2-4cmH2O或或0.1L/S。MVfVtFlowTtotalTinspIn
19、sp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 各种类型呼吸机需设置的参数呼吸机参数设定潮气量（潮气量（VT）成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻
20、力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。成人不超过650ml。呼吸频率（呼吸频率（f）对于成人，机械通气频率可设置到对于成人，机械通气频率可设置到820次次/分。对于分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（频率（20次次/分或更高）。机械通气分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产
21、生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。压伤的危险性增加。呼吸机参数设定呼吸机参数设定吸气（时间（吸气（时间（Ti）和吸呼比（）和吸呼比（I:E）u存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要气需要0.81.2秒，吸呼比为秒，吸呼比为1 1.51 2。u对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、
22、吸呼比对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。时间，应注意监测患者血流动力学的改变。u吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼吸机参数设定吸气流速（吸气流速（Flow）定容型：定容型：40 100 L/min与吸气时间、吸呼比、
23、气到压力和阻力有关与吸气时间、吸呼比、气到压力和阻力有关流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波呼吸机参数设定氧浓度（氧浓度（FiO2）机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到。但是，在吸人
24、氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。潮气量或压力潮气量或压力PaO2PaCO2通气频率通气频率吸氧浓度吸氧浓度PEEP监测指标u一般监测一般监测 生命体征生命体征 心肺听诊心肺听诊 肺部肺部X线线u气道监测气道监测 插管深度插管深度 气囊压力气囊压力 吸痰（纤支
25、镜）吸痰（纤支镜）u通气监测通气监测 潮气量潮气量 分钟通气量分钟通气量 吸气峰压吸气峰压u气体交换监测气体交换监测 动脉血气动脉血气 SpO2 PtcCO2 PETCO2对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY镇静肌松顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变Y呼吸肌费力体检及胸片YN对呼吸机报警的反应手法通气通气阻力呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气正
26、常过低低压报警人机对抗的处理u紧急处理：手动通气紧急处理：手动通气u检查呼吸机有无故障检查呼吸机有无故障u镇静、肌松镇静、肌松u吸痰吸痰u调整呼吸模式调整呼吸模式u调整呼吸机参数调整呼吸机参数u进一步治疗原发病进一步治疗原发病撤机指征u原发病明显好转或正在好转，循环稳定原发病明显好转或正在好转，循环稳定u神志清楚、肌力恢复神志清楚、肌力恢复u自主呼吸自主呼吸25次次/分分u潮气量潮气量5ml/kgu氧合指数氧合指数150200（PaO260mmHg,FiO260%)uPaCO250mmHg,PH7.35uPEEP5cmH2Ou浅快指数（浅快指数（F/VT)105撤机过渡方法uT型管过渡法型管过渡法uSIMV过渡法过渡法uCPAP过渡法过渡法uPS过渡法过渡法机械通气并发症u气道损伤出血气道损伤出血u气胸气胸u呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎u呼吸机相关性膈肌功能不全呼吸机相关性膈肌功能不全u全身多器官功能受损全身多器官功能受损
