1、昆明医学院第一附属医院重症医学科胡仁政昆明医学院第一附属医院重症医学科胡仁政 气管插管及护理 在呼吸道梗阻紧急情况下，气管插管可迅速打通呼吸道为血液和大脑输送氧气。抢救时不使大脑缺氧时间过长是目前急救医学的一个转折点。在过去抢救首先是心脏，只要有心跳病人就能活。事实证明大脑缺氧时间过长导致大脑功能丧失，病人抢救活了，生命也靠反射来维持的植物人。这个观念的转变，对急救医、医务人员来说首先要设法打通呼吸道，恢复呼吸，供养。气管插管方法简捷、迅速，然而在短时间内排除呼吸道梗阻的插管方法也很多，如直达喉镜下气管插管、反向气管插管、鼻气管导管盲插法、食管闭塞插管通气法、气管插管盲插术、纤维喉镜引导插管、
2、直接喉镜下气管插管内高频通气。喉部开口的后喉部开口的后壁由壁由杓状软杓状软骨和小角状软骨和小角状软骨骨所形成的所形成的隆隆起起，是最重要，是最重要解剖标记解剖标记气管插管的目的与意义气管插管的目的与意义 气管插管的适应症与禁忌症气管插管的适应症与禁忌症气管插管的准备气管插管的准备气管插管的方法气管插管的方法4123 气管插管及护理气管插管的操作步骤气管插管的操作步骤 5气管插管术后的护理气管插管术后的护理 6保持呼吸道通畅，建立通畅稳定的气道以便通气，同时防止误吸。建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式的管理，使其顺利并有效地进
3、行通气；气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。气管插管的目的与意义 气管插管的适应症与禁忌症1.心跳呼吸骤停，需紧急建立人工气道行机械通气；2.各种全麻手术3.呼吸功能不全，严重低氧血症或高碳酸血症，需机 械通气；4.预防和处理误吸，如腹内压增高、频发呕吐、胃内 反流物和出血、上呼吸道分泌物过多，有误吸危险 的患者。5.呼吸道梗阻，如上呼吸道损伤、狭窄、阻塞颈部肿 瘤压迫气管、极度肥胖等影响正常通气者；以及下 呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者；1.如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创 伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气
4、管插管。2.患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫 癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下 出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁 忌症。3.但是当气管插管以抢救为目的时，无绝对禁忌症。适应症适应症禁忌症禁忌症 气管插管的物品准备物品准备物品准备药品准备药品准备病人体位病人体位带气囊导管、喉镜、导管芯、牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、简易呼吸器 肌松剂、麻醉剂、镇静剂平卧、去掉床头栏、可以在肩部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备 呼吸囊（呼吸囊（Breathing bag）导管芯（导管芯（Stylet）气管导管气管导管(ETT)喉镜喉镜(Laryngoscop
5、e)牙垫牙垫面罩面罩（Face mask）气管插管的物品准备 气管插管的药品准备药药品品准准备备肌松剂：琥珀胆碱（scoline）12mg/kg iv （100mg:2ml）麻醉剂：咪达唑仑（midazolam）0.150.2mg/kg iv（10mg:2ml）丙泊酚（propofol）1.52.5mg/kg iv （200mg:20ml）镇痛剂：吗啡（morphine）510mg iv （10mg:1ml）芬太尼（fentanyl）0.050.1mg/kg iv （0.4mg:2ml）50kg50kg60kg60kg70kg70kg琥珀胆碱100mg120mg140mg咪达唑仑10mg12m
6、g14mg丙 泊 酚125mg150mg175mg吗 啡510mg芬 太 尼0.050.1mg 气管插管的方法直达喉镜下气管插管直达喉镜下气管插管鼻气管导管盲插法鼻气管导管盲插法纤维喉镜引导插管纤维喉镜引导插管反向气管插管反向气管插管气管插管盲插术气管插管盲插术食管闭塞插管通气法食管闭塞插管通气法直接喉镜下气管插管内直接喉镜下气管插管内高频通气高频通气等等等等 方法一直达喉镜下气管插管直达喉镜下气管插管直达喉镜下气管插管1.先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手 将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自 右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着 下齿列，以一旋转力量启开口腔。2.左手持喉镜自右口角
7、放入口腔，将舌推向左 方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止3.左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前 端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。4.右手执气管导管后端，使其前端自口右角进 入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经 声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难 以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入 声门后再将管芯退出。方法二鼻气管导管盲插法1.应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔 是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤 维瘤等情况。2.用2%Decaine及肾上腺素收敛一侧 鼻腔3.经鼻腔插入导管，当导管前端出鼻 后孔后，
8、在管端接近喉部时，麻醉 者以耳接近导管外端，随时探测最 大通气强度。此时可根据通气声音 大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气 管。鼻气管导管盲插法鼻气管导管盲插法 方法三纤维喉镜引导插管纤维喉镜引导插管纤维喉镜引导插管1.常用于颈部短，肥胖者，直达镜不 易暴露喉部和声门时2.事先应检查鼻腔是否通畅，鼻中隔 是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤 维瘤等情况。3.用2%Decaine喷鼻腔和咽腔4.经一侧鼻腔放入纤维喉镜至会厌，喉下入口处，看到声门后，把纤维 喉镜放到会厌上靠近一侧杓会厌皱 襞处。此时自咽插入导管，在纤维 喉镜引导下沿舌背向下放入至会厌 入口然后插入声门。方法四反
9、向气管插管1.此法常用于颈短、颈面外伤、下颌骨 折、鼻外伤者2.首先自环甲膜穿刺进入声门下，自针 心穿入一细橡皮管向下向上推进入口 腔，由口腔拉出橡皮管3.把气管插管穿过橡皮管，沿着橡皮管 插入气管；或者将橡皮管固定于导管 上，然后自颈外拉橡皮管，连同气管 插管一起拉进声门，打开固定线拔出 橡皮管反向气管插管反向气管插管1234全麻诱导或表麻全麻诱导或表麻;56开放气道，面罩给氧开放气道，面罩给氧3-53-5分钟分钟;实现插管体位实现插管体位;喉镜暴露声门并插管喉镜暴露声门并插管;气囊充气、接呼吸囊气囊充气、接呼吸囊/机机;判断导管位置和深度判断导管位置和深度;气管插管的操作步骤 气管插管深度
10、及位置的判断1.明视导管在声带之间2.纤维气管镜可见气管环和隆突3.二氧化碳呼吸波直接征象间接征象1.双肺呼吸音2.胃无充气膨胀3.吸气时肋间隙饱满4.呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失5.按压胸廓时能从气管导管 听到气流排出6.自主呼吸时呼吸囊 有相应的起伏7.脉搏氧饱和度良好8.胃内无呼吸音9.胸廓起伏10.自主呼出较多气体气道气道吸痰吸痰气道湿化气道湿化固定深度固定深度日常护理日常护理1 13 32 24 4气管插管术后护理 气管插管术后的护理1989年美国胸科协会指南预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者，根据病情演变确定从气管插管转为
11、气管切开的明确时机，应根据患者病情变化决定。来源：来源：Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation.Chest 1989;96:178-80.气管插管的留置时间固定固定方法固定方法1用一根小纱带在导管上打用一根小纱带在导管上打死结，经双侧面颊部，绕死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住结固定，固定时不能压住耳根耳根；固定方法固定方法2用两根胶布在导管上交叉用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。由于口固定在口唇周围。
12、由于口腔分泌物易流出，造成胶腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察及时布松动，应密切观察及时更换。避免插管随呼吸运更换。避免插管随呼吸运动损伤气管、鼻腔粘膜；动损伤气管、鼻腔粘膜；气管插管的固定及深度深度插管深度插管深度导管尖端在气管的中段，导管尖端在气管的中段，距离隆突距离隆突4cm4cm。男性：门齿不超过男性：门齿不超过22cm22cm；女性：女性：21cm21cm。儿童：双唇儿童：双唇12cm+(12cm+(年龄年龄/2)/2)。插管深度示意图插管深度示意图翻身时注意：能脱离呼吸机的患者，尽量暂时脱机后翻身；不能脱机的患者，要翻身时注意：能脱离呼吸机的患者，尽量暂时脱机后翻身；不能脱机
13、的患者，要在移动患者头颈部与气管导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气在移动患者头颈部与气管导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管因过度牵拉扭曲或脱出而导致气道阻塞管导管因过度牵拉扭曲或脱出而导致气道阻塞 气管插管的日常护理口腔护理口腔护理牙垫防咬管牙垫防咬管1.口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。2.每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。1.经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。2.经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利
14、于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。*正常人一天经呼吸丢失的正常人一天经呼吸丢失的热量约为热量约为1470 J，丢丢失水量失水量约为约为250 mL 来源：来源：A comparative study of condenser humidifiers.Anaesthesia 1976;31(8):10861093.气管插管的气道湿化无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度至少达
15、到30 mg H2O/L主动湿化：热加湿器（Heated humidifier,HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化：热湿交换器（Heat and moisture exchanger,HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。呼吸机管路不推荐每日更换，建议可以每48小时更换一次，甚至更长存在以下情况时选用热加湿器：存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病原发肺部疾病 气道分泌物气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（体温过低（3232）；）；呼出气呼出气潮气量低于送气潮气量的潮气量低于送气潮气量的70%70%（如大的支气管
16、（如大的支气管胸膜瘘、气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；导管球囊破裂或密封不全；自自主呼吸分钟通气量过高（主呼吸分钟通气量过高（10 10 L/minL/min）；）；需要频繁进行药物需要频繁进行药物雾化吸入。雾化吸入。在在HME与气管导管间存在有冷凝与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果水为湿化效果“较好较好”;没有冷凝没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果化效果“一般一般”;没有冷凝水而分没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果泌物明显变稠为湿化效果“差差”热加湿器热加湿器如有吸入气温度监测应如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于使吸入气温度处于332分泌物
17、分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好较好”分泌物性况及量没有变化分泌物性况及量没有变化为湿化效果为湿化效果“一般一般”分泌物明显变分泌物明显变稠为湿化效果稠为湿化效果“差差”AB 气管插管的气道湿化湿化装置的选择湿化效果的监测HMEHME常规为常规为5 5天天，如，如5 5天后呼吸功能天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者无改善应更换为热加湿器如患者第第5 5天开始脱离呼吸机，更换为热天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器气管切开患者可能能够使加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际更换为热
18、加湿器可根据临床实际情况决定出现与情况决定出现与HMEHME相关的禁忌症相关的禁忌症时更换为热加湿器（见时更换为热加湿器（见“湿化装湿化装置的选择置的选择”）如果分泌物变得逐）如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器渐粘稠应更换热加湿器HMEHME被分泌被分泌物污染而需要更换物污染而需要更换3 3次次/天天1.热加湿器更换后严格消毒，加水热加湿器更换后严格消毒，加水 时注意清洁操作，湿化用水应时注意清洁操作，湿化用水应无菌无菌2.更换管道回路时不需要更换自动更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但加水系统，但不能不能在病人间在病人间交叉使交叉使用用3.管道中的管道中的冷凝水冷凝水应视为应视为污染物
19、污染物，严禁倒回入热加湿器中严禁倒回入热加湿器中CD 气管插管的气道湿化HME更换为HH注意事项 气管插管常用气道湿化液生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但 水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功 能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热 患者。AB1.25碳酸氢钠：可以软化痰痂。0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部 刺激性小，现较常用。CD清除人工清除人工气道及气气道及气管内分泌管内分泌物物保持导保持导管畅通管畅通降低呼吸道降低呼吸道感染危险感染危险气道吸痰的目的 气管插管的气道吸痰确保足
20、够确保足够的通气量的通气量吸痰物品及压力 气管插管的气道吸痰吸痰物品：1.吸痰包、无菌吸痰管（成人：14、16FG，儿童：10、12FG）吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。2.无菌手套、无菌纱布、容器、水或生理盐水、注射器（2ml，5ml）、简易呼吸器3.负压吸引装置（-80 -120mmHg）吸痰压力1.成人：100 mmHg 120 mmHg2.儿童：80 mmHg 100 mmHg3.婴儿：60 mmHg 80 mmHg注意事项注意事项：吸痰时间1015秒；两次吸痰间应充分给氧；避免气道内充生理盐水，保持足够的体液。A A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D D：血性痰。：血性痰。0 0：无痰；：无痰；1 1：一次吸净；：一次吸净；2 2：两次吸净；：两次吸净；3 3：三次吸净；：三次吸净；4 4：四次吸净：四次吸净分泌物性状的量化分泌物量的评价分泌物性状的量化及分泌物量的评价 气管插管的气道吸痰昆明医学院第一附属医院重症医学科胡仁政
