1、广泛存在于水、皮肤和物表；常导致定植或医院感染敏试中重点注意：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星和环丙沙星铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa2013 CHINET PSA敏感性情况敏感性情况敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦中国感染与化疗杂志.2014；14:365-374.N=8,257铜绿所致下呼吸道感染谱铜绿所致下呼吸道感染谱HAPHAP：常见，占：常见，占21%21%AECOPDAECOPD：3-10%3-10%CAPCAP：非常少见，占：非常少见，占1%1%，但病死率高，但病死率高61%61%支扩：常见，可高达支扩：常见，可高达70%
2、70%中国呼吸与危重监护杂志,2013,06:576-580.针对性病原谱信息对临床决策有价值针对性病原谱信息对临床决策有价值Liu YN,et al.Liu YN,et al.20112011系列1,A.baumannii,29.22%,29%系列1,P.aeruginosa,20.87%,21%系列1,S.aureus,12.85%,13%系列1,K.pneumoniae,9.68%,10%系列1,C.albicans,5.84%,6%系列1,S.maltophilia,4.51%,4%系列1,E.coli,3.34%,3%系列1,E.cloacae,2.17%,2%系列1,others,
3、11.52%,12%A.baumanniiP.aeruginosaS.aureusK.pneumoniaeC.albicans S.maltophiliaE.coliE.cloacaeothersMRSA占金葡菌中87.8%中国中国16所教学医院中所教学医院中HAP病原体谱病原体谱铜绿假单胞菌的耐药率刘又宁刘又宁 中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查6在经验性治疗时，什么情况需要覆盖铜绿？在经验性治疗时，什么情况需要覆盖铜绿？呼吸道标本分离到铜绿，如何判断致病或定植？呼吸道标本分离到铜绿，如何判断致病或定植？如何有效治疗铜绿？如何有效治疗铜绿？如何预防铜绿在院内的传播
4、？如何预防铜绿在院内的传播？带着问题看专家共识带着问题看专家共识1.1.经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？HAPHAPpVAPp免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化疗后、用皮质激素）p曾长期使用3代头孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制剂复方制剂具有高危因素的HAPp长期住院（尤其是长期住ICU）p烧伤患者1.1.经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？经验性治疗时什么情况需要覆盖铜绿？AECOPDAECOPDp近期住院史p有经常（4个疗程/年）或近3个月内抗菌药物应用史p病情严重（FEV110 mg/d）具备至少2条支气管扩张症、肺囊性纤维化支气管扩张症、肺囊性纤维化2.2
5、.呼吸道标本中铜绿，定植或致病？呼吸道标本中铜绿，定植或致病？采集痰标本需慎重，应教育患者正确留取方法，但即使采集痰标本需慎重，应教育患者正确留取方法，但即使留取正确，也不能判定定植或致病留取正确，也不能判定定植或致病气道吸引物、支气管灌洗液、防污染保护性毛刷定量培气道吸引物、支气管灌洗液、防污染保护性毛刷定量培养意义更大，但也不能完全区分定植与致病养意义更大，但也不能完全区分定植与致病实验室的镜检对结果意义极为重要：实验室的镜检对结果意义极为重要：p标本是否合格（鳞状上皮细胞、白细胞）p有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态有无下呼有无下呼吸道感染吸道感染的临床表的临床表现现有无铜绿有无
6、铜绿感染的高感染的高危因素危因素有无其它有无其它病原体可病原体可解释本次解释本次感染感染敏试结果敏试结果是否与治是否与治疗反应匹疗反应匹配配定定 植植 可可 能能 性性 大大致病菌可能性大致病菌可能性大无无无无有有敏试敏试R但治疗有效但治疗有效有有有有无或难以判断无或难以判断治疗无效或治疗无效或敏试敏试S治疗有效治疗有效定植与致病可相互转换定植与致病可相互转换下呼吸道感染时第一次呼吸道标本铜绿培养阳性的临床意义较大，是致病菌可能性大；初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养铜绿，考虑为定植。未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时
7、培养阳性，则铜绿为定植菌的可能性大；如果与其他细菌等同时培养阳性，需慎重考虑。举例举例1 1患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？肺克：污染、定植、致病？举例举例1 1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标
8、本2和3（标本均合格）：鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？鲍曼：污染、定植、致病？举例举例1 1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4（合格）：鲍曼不动杆菌和铜绿鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植
9、、致病？铜绿：污染、定植、致病？举例举例1 1换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6；均合格）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：污染、定植、致病？鲍曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？3.3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？常用的有效药物常用的有效药物p 抗铜绿抗铜绿内酰胺类内酰胺类 头孢菌素：头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦 青霉素类/内酰胺酶制剂：哌拉西林-
10、他唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南 单环类：氨曲南p 氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素p 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧沙星3.3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？少用或暂无药的有效药物少用或暂无药的有效药物p 磷霉素磷霉素 p 多粘菌素多粘菌素 专家共识未列出的可能有效药物专家共识未列出的可能有效药物p 利福平利福平需要注意的无效药物需要注意的无效药物p替加环素替加环素p厄他培南厄他培南3.3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？l单药治疗单药治疗p指证指证 轻症、非轻症、非MDR p药物药物 首选抗铜绿首
11、选抗铜绿内酰胺类：内酰胺类：酶抑制剂复方制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦）头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）碳青霉烯（美洛培南、亚胺培南）：需极为慎重，轻症无必要需极为慎重，轻症无必要 次选氟喹诺酮类（次选氟喹诺酮类（但国外资料不推荐，因治疗中易耐药）避免近期内使用过的药物3.3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？l联合治疗联合治疗p指证指证 重症或重症或MDR p药物药物 抗铜绿抗铜绿内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷：首选氨基糖苷：首选 抗铜绿抗铜绿内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮氟喹诺酮 两个两个抗铜绿抗铜绿内酰胺类联合（其中一个为氨曲南；但内酰胺类联合（其中一个为氨曲南；但C
12、hest专家述评不推荐）专家述评不推荐）氨基糖苷氨基糖苷+氟喹诺酮（氟喹诺酮（Chest专家述评不这么推荐）专家述评不这么推荐）CHEST 2011;139:117211853.3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？lPDR菌株感染的治疗菌株感染的治疗p专家共识：只提到了多粘菌素，但我国尚无药专家共识：只提到了多粘菌素，但我国尚无药 pUptodate基于体外研究基于体外研究提出多粘菌素之外可能的方案提出多粘菌素之外可能的方案 加利福平或大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）的3药联合方案l大环内酯的角色大环内酯的角色抑制菌膜，但专家共识中未给出是否该用3.3.如何治疗铜绿下呼吸道
13、感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？l雾化治疗雾化治疗p可能的适应症可能的适应症：有结构性肺病变的铜绿感染，如支气管扩张症、慢阻肺、囊性肺纤维化和肺移植术后。（国外资料未建议支扩或COPD）p应在全身应用的基础上应用，或作为静脉治疗的补充。p常用药物常用药物：氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素)和多肽类(黏菌素、多黏菌素B)。不建议头孢他啶或氨曲南。需慎重，除了对于囊性肺纤维化患者，其他适应症没需慎重，除了对于囊性肺纤维化患者，其他适应症没有临床资料支撑雾化有效，甚至无效有临床资料支撑雾化有效，甚至无效（对（对VAPVAP用多粘菌素的前瞻性研究认为雾化多粘菌素无效用多粘菌素的前瞻性研究认为雾
14、化多粘菌素无效 J Antimicrob Chemother.2010;65:2645-2649.）3.3.如何治疗铜绿下呼吸道感染？如何治疗铜绿下呼吸道感染？l疗程疗程p8天疗程天疗程：对于铜绿感染的临床诊断不确定且临床症状在3 d内稳定者。p10-14天疗程天疗程：MDR铜绿菌株或为铜绿所致重症HAP。p14天但需个体化决定的疗程天但需个体化决定的疗程：在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长疗程，但治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将铜绿的清除作为停用抗菌药物的指征。4.4.如何预防铜绿在院内的传播？如何预防铜绿在院内的传播？抗菌药物管理：少用、短用、限制、轮换、联合 掌握机械通气指证，每日评估必要性 手卫生 环境物表清洁消毒 预防VAP的集束化措施：口腔护理等抗菌药物轮换不是有效的策略抗菌药物轮换不是有效的策略 新的循证医学证据提示口腔护理只对心脏术后患新的循证医学证据提示口腔护理只对心脏术后患者能预防者能预防VAPVAP的发生的发生 水槽是铜绿院内暴发的常见来源水槽是铜绿院内暴发的常见来源专家共识有优点和其固有的局限性，绝非圣经绝非圣经，不能替代针对患者的个性化判断，不能盲从。临床路漫漫，阅读思考总结来作伴临床路漫漫，阅读思考总结来作伴
