1、中医全科医疗的服务模式中医全科医疗的服务模式 学习要点 中医全科医疗的诊疗思维模式的基本特征和方法；以病人为中心的因人制宜的中医全科医疗服务的评价和照顾方法；以家庭为单位的中医全科医疗服务的评价和照顾方法。中医全科医疗的服务，是面向个人、家庭、社区的服务，以整体观念为主导思想，辨证论治为诊治特点，将生物-心理-社会医学模式积极运用到临床，建立以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础，维护和促进整体健康为目标，提供长期负责式照顾，连续、综合、便捷的基本卫生服务体系。第一节 中医全科医疗的诊疗思维模式 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析，综合，判断、推理等认识活
2、动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。临床思维，是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、推理判断和决策过程中的一系列思维活动，是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）指导临床思维。一、以病人为中心的整体照顾模式 疾病：指在一定致病因素作用下，人体有序的生命活动遭到破坏，出现功
3、能、代谢和形态结构的异常变化，存在生物学上的异常，从而表现为一系列临床症状和体征的生命过程，可以从体格检查、化验及其他特殊检查加以确定。疾患：指疾病前期机体的不适感，可表现一定的症状和体征，也有可能仅仅是心理和社会方面的失调，不一定有生物学意义上的改变，即有病的感觉。张某，50岁，症见头胀痛，目赤痒痛多眵，鼻塞不通，流大量脓涕，口苦，右胁下胀痛，反射至肩背，小便频急疼痛，色黄赤；测血压150/90mmHg，B超检查提示胆囊炎，胆结石；小便常规发现红细胞（+），白细胞（+）。诊断：1、高血压病；2、结膜炎；3，鼻窦炎；4，胆囊炎、胆结石；5，尿路感染。中医辨证：肝胆火旺 患者，男性，患者，男性，
4、5252岁，工人。高血压史十余年，服用岁，工人。高血压史十余年，服用2 2种降种降压药物，服药不规律，血压控制在压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg150/90mmHg左右。吸烟左右。吸烟2020支支/天。近天。近1 1年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制，专科医师建科医生诊断为冠心病。近半年症状不能控制，专科医师建议病人住院行冠状动脉造影，必要时放置支架，并增加一议病人住院行冠状动脉造影，必要时放置支架，并增加一种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑，全科医师予病种降压药物。但病人担心费用问题而焦虑，全
5、科医师予病人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励，劝其人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少胸痛发作次数明显减少 1、整体和局部结合的诊疗思维；2、实体与关系结合的诊疗思维；3、理性与直觉结合的诊疗思维 桂枝体质 外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大、轻按即得，舌体柔软或暗淡
6、，舌面润，苔薄白。好发症状：易于出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。二、以问题为导向的系统思维模式二、以问题为导向的系统思维模式 这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。在全科医疗服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力的培养至关重要。从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维从主诉
7、、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征，也是所有医生认识和处是全科医生的工作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。理未知疾病的基本思路。常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了从基础讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前提下，从典型的一般的顺序加以哪一种疾病的前提下，从典型的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个别。描述的，是从一般推广到个别。但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人联系到一般的认知过程，在未知何种
8、疾体的病人联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。点来思考问题。在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。症状根本就是由于心理、社会因素引起的。全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康全科
9、医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思路。路。为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问题，总括来说：题，总括来说：“常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率”。为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现以及并发症和合并症方面的知识。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重
10、的病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题合并症的发生。以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个专业科室。所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20个症状（占常见症状的75%），应
11、该能够处理最常见的30个症状（占常见症状85%）。全科医疗中常见症状大致为：全科医疗中常见症状大致为：1.1.咳嗽或吐痰；咳嗽或吐痰；2.2.流鼻涕；流鼻涕；3.3.咽痛；咽痛；4.4.发热；发热；5.5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；耳朵不适、疼痛、耳鸣；6.6.消化不良；消化不良；7.7.腹痛；腹痛；8.8.腹泻；腹泻；9.9.便秘；便秘；10.10.肩部疼痛；肩部疼痛；全科医疗中常见症状大致为：全科医疗中常见症状大致为：11.腿疼或痉挛；腿疼或痉挛；12.腰背痛；腰背痛；13.胸痛；胸痛；14.皮疹；皮疹；15.皮肤瘙痒；皮肤瘙痒；16.白带增多或瘙痒症；白带增多或瘙痒症；17.月经异常；月经异
12、常；18.眼部疼痛或不适；眼部疼痛或不适；19.心悸；心悸；20.失眠；失眠；全科医疗中常见症状大致为：全科医疗中常见症状大致为：21.头昏或眩晕；头昏或眩晕；22.头痛；头痛；23.便血；便血；24.气短；气短；25.视力降低或视力模糊；视力降低或视力模糊；26.泌尿道症状；泌尿道症状；27.疲劳（乏力）；疲劳（乏力）；28.体体重减轻；重减轻；29.指（趾）甲问题；指（趾）甲问题；30.局部肿块。局部肿块。1、以评价为手段的溯因思维 评价就是将个人的健康问题根据一定的条件或标准划分到相应的范畴之中，对于全科医师来说，评价的内涵已不再停留在疾病范畴的划分上，而是扩展到健康问题性质或类型的鉴别
13、上。在卫生服务中，维护病人的安全是第一位的，面对病人的主在卫生服务中，维护病人的安全是第一位的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功，必须给予高度重视。本功，必须给予高度重视。对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换句话说，数周内自行消除的症状
14、或者已经持续了几年的症状句话说，数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状则较少可能由严重的疾病引起。则较少可能由严重的疾病引起。为此常用的方法有危险问题标识法和诊断鉴别分类等，在此为此常用的方法有危险问题标识法和诊断鉴别分类等，在此基础上再结合使用一般鉴别诊断方法。基础上再结合使用一般鉴别诊断方法。标识危险问题标识危险问题 是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题的一种很有效的方法，由此决定追加何种必要的的一种很有效的方法，由此决定追加何种必要的检查进行鉴别诊断。
15、检查进行鉴别诊断。表表3列举了在接诊乏力病人时必须考虑的危险问列举了在接诊乏力病人时必须考虑的危险问题，以及相应的临床初步诊断的要点，怀疑有危题，以及相应的临床初步诊断的要点，怀疑有危险情况时需要经正确处理后转诊到相应的上级医险情况时需要经正确处理后转诊到相应的上级医疗机构进行确诊。疗机构进行确诊。诊断鉴别分类诊断鉴别分类 诊断鉴别分类（诊断鉴别分类（diagnostic triagediagnostic triage）指在接诊）指在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史或查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随病史或查体的结果判断病人症状的轻
16、重缓急，随即进行相应处理。即进行相应处理。首先，必须认真地根据症状的性质、发作过程、方首先，必须认真地根据症状的性质、发作过程、方式等，区分这些症状是否由紧急的疾病引起的，式等，区分这些症状是否由紧急的疾病引起的，是器质性（结构性）的或是功能性的；是器质性（结构性）的或是功能性的；然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症，并然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症，并在进行疾病鉴别诊断时注意易漏诊和误诊的问题和在进行疾病鉴别诊断时注意易漏诊和误诊的问题和疾病。疾病。进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅
17、助无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅助检查，应做何种检查，应如何着手治疗。检查，应做何种检查，应如何着手治疗。对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病人生命的问题呢？一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题。否则对于数不清的疾病一头雾水地一个一个地进行考虑是行不通的；依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。“VINDICATE”是按下列是按下列9组疾病名首字母拼写形成组疾病名首字母拼写形成的：的：（1）循环、血管疾病
18、（）循环、血管疾病（vascular disease）；）；（2）炎症（）炎症（inflammatory disease）；）；（3）新生物、肿瘤（）新生物、肿瘤（neoplasm）；）；（4）退行性变（）退行性变（degenerative，deficiency）；）；（5）中毒（）中毒（intoxication）；）；（6）先天性疾病（）先天性疾病（congenital disease）；）；（7）自身免疫病（）自身免疫病（autoimmune disease）；）；（8）创伤（）创伤（trauma）；）；（9）内分泌、代谢性疾病（）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）。
19、）。健康问题鉴别分类 从症状入手的健康问题；从疾病入手的健康问题；从器官系统入手的健康问题；从行为科学和社会科学方面入手的健康问题：吸烟、酗酒、毒品、家庭暴力、文化低与健康知识缺乏、营养不良、记忆力减退、避孕、早孕 从疾病入手的健康问题:下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾 病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性）、咽
20、鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。脑血管意外。3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非溃疡性）、痔疮。溃疡性）、痔疮。4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。更
21、年期综合征、良性前列腺增生。5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合征）。综合征）。6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题（眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、（眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、白内障、结膜下出血。白内障、结膜下出血。7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性湿疹（遗传性
22、过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇疹）、痤疮。蔷薇疹）、痤疮。8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。肘
23、、扳机指）、足底筋膜炎。9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。疏松症。10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等）。等）。2、以平和为目的的决策思维 中医全科医疗以“平和”为目的治疗目标可包括：治愈疾病，预防疾病复发，限制结构或功能创伤的继续发展，预防并发症的发生，缓解现有的症状，维护病人的尊严，改善病人的生命质量，让病人舒服而有尊严地死亡等方面。三、以证据为基础的辩证思维
24、模式 1、中医全科诊疗思维的辩证原则 辨证思维是指以变化发展视角认识事物的思维方法，是客观辩证法在思维中的运用。2、中医全科诊疗流程的逻辑方法诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。陈述病人状况的基本要求1病人的姓名、年龄、性别。病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等
25、）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生）什么情况下发生/诱因？诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？）当时是如何治
26、疗的？5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊时的情况：就诊时的情况：（1）急性和）急性和/
27、或慢性疾病？或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）选择和解释诊断试验）13用一句话简练地概括问题是什么？用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选备
28、选”诊断）诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划
29、？若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）诊断疾病？）第二节第二节 因人制宜的个体化诊疗方法因人制宜的个体化诊疗方法 一、了解背景资料 二、分析求医因
30、素 三、理解病人的期望 四、尊重人的需求 五、采取适宜技术 六、开展个体化、整体性服务 一、了解背景资料 1.个人背景；2.所在家庭的背景；3.家庭所处的社区背景；4.社区的社会背景。医学之父希波克拉底说“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患什么病更重要。”木形之人，比于上角，似于苍帝。其为人，苍色，木形之人，比于上角，似于苍帝。其为人，苍色，小头，长面，大肩，背直，身小，手足好。有才，小头，长面，大肩，背直，身小，手足好。有才，劳心，少力，多忧，劳于事。能春夏，不能秋冬，劳心，少力，多忧，劳于事。能春夏，不能秋冬，感而病生。足厥阴，佗佗然。感而病生。足厥阴，佗佗然。外形特征：外形特征：面青
31、体瘦，身稍长或小巧玲珑，脉弦。易患疾病：易患疾病：由于木属风，木型体质人多风气，风气通于肝，故该型人易患肝胆方面的疾病；风性善动，故木型体质人，又易肝风内动，患高血压、中风及过敏性疾患；风性善变，故该型人易患神经系统失调的疾患，如肝郁证、癔症、神经官能症等。养生保健：养生保健：要避免迎风受风，有肝阳上亢（高血压等病）的人尤要注意；木型人多风气，风气好动，易引动肝风内动而引发高血压、中风等，所以要注意静养生及慢养生以调整心态，防止风动；木型人还要注意防止过敏性疾病，尤其在春天花开及秋天草枯季节，要注意不要到自己有可能过敏的地方去。火形之人，比于上徵，似于赤帝。其为人，赤色，火形之人，比于上徵，似
32、于赤帝。其为人，赤色，广月引，脱面，小头，好肩背，髀腹，小手足，广月引，脱面，小头，好肩背，髀腹，小手足，行安地，疾心，行摇肩，背肉满。有气，轻财，行安地，疾心，行摇肩，背肉满。有气，轻财，少信，多虑，见事明，好颜，急心，不寿暴死。少信，多虑，见事明，好颜，急心，不寿暴死。能春夏，不能秋冬，秋冬感而病生。手少阴，核能春夏，不能秋冬，秋冬感而病生。手少阴，核核然。核然。外形特点：外形特点：面赤体实，热情易激动，行走如飞，动作是暴发性的，思维是闪电般的。目光敏锐，富于创造性，有发明家素质。易患疾病：易患疾病：火型人，火气偏多，火通于心，心为火脏，心主血脉，故该型人易患心血管病，包括冠心病、高血压、
33、动脉硬化；火能动风、伤血，故火型人有中风、脑出血等潜在倾向；火型人阳气旺盛，阳盛则热，易患多种热证；火型人热灼伤津，易患阴虚阳亢的疾病如糖尿病。养生保健：养生保健：火型人由于热盛阳盛，所以极易生热动火，灼伤阴液，所以火型人要少吃生热动火之品，多吃养阴清火之物。火型人要多保养心脏，因火气通于心，最易伤害心脏，所以要多养心安神，常吃养心阴清心火的食品，如莲子、百合、青梅等等。二、分析求医因素 病人就诊的原因不仅仅是疾病的严重性，它更涉及病人对症状的理解以及功能障碍对病人的影响和意义。就医行为的类型：自动求医型 被动求医型 McWhinney在超级诊断中归纳病人就诊的七大原因：1、躯体方面的不适超过
34、了忍受的限度；2、心理上的焦虑达到了极限；3、出现信号行为；4、出于管理上的原因；5、机会性就医；6、周期性健康检查或预防、保健的目的；7、随访。健康信念模式：病人在其自定义健康概念的基础上反映出来的对自身健康的关心程度，主要涉及求医行为的价值和可能性。受两个主要因素影响：是对疾病威胁的感受,疾病严重性及个人的易感性;是对保健行为带来的利益认识。疾病因果观：指病人对自身疾病的因果看法,是病人解释自身健康问题的理论根据，个人文化、家庭宗教和社会背景等因素的影响。全科医生可以通过与个人讨论主要问题如病因、时间、严重性预后影响担忧和治疗，从而了解病人的疾病因果观。患病体验：患病体验是指病人经历某种疾
35、病时的主观感受。从社会学角度分析病人的患病过程，一般分为十个时期：1、察觉到一些不连续的身体功能障碍；2、感觉到一些不连续的疾病症状；3、尝试某种形式的自我保健；4、利用家庭内可得到的内部资源；5、利用某些非专业的外部资源；6、求助于职业性非医疗资源；7、求助于医生；8、诊断与评估；9、制定和实施处理计划10、治愈或成为慢性疾病或死亡。患病体验表现七个方面 1、精神与躯体的分离；2、孤独感与无助感；3、恐惧感与焦虑感；4、对健康充满羡慕；5、疾患可以损害理性的本能并容易被激怒；6、失去时间变化的感觉；7、拒绝接受症状并由此产生紧张心理；疾病带来的痛苦体验是非常个体化的体验，痛苦包括肉体痛苦，精
36、神的痛苦和道德上的痛苦三个方面，临床治疗上经常只关注缓解病人肉体上的痛苦，而复视了精神和道德上的痛苦，或肉体、精神、道德的痛苦交错。患病行为：一个人一旦被确诊为疾病时,他就在社会上扮演了病人角色，出现相应的病患行为。患病行为对病人的生活影响是多方面的。病人角色：指从常态的社会人群中分离出来的，处于疾患状态中，有求医行为和治疗行为的社会角色。有其权力和义务：解除或部分解除病人在健康状态的社会责任的权利。受到社会的尊重和理解的权利 及时就医争取早日康复的义务 遵守医疗保健部门有关规章制度的义务 三、理解病人期望 1.理解病人对医生医疗技术的期望。2.理解病人对医生服务技巧与态度的期望。3.理解病人
37、与医生建立朋友式的关系的期望。4.理解病人有发挥自身的主观能动性的期望。5.理解病人对医生提供帮助的期望。6.理解病人对医生高尚医德的期望。7.理解病人对医疗条件和医疗环境的期望。四、尊重人的需要四、尊重人的需要 1.尊重人的生理需要；2.尊重人的安全需要；3.尊重人的爱和归宿的需求；4.尊重人的自尊的需求；5.尊重人的自我实现的需要。（五）采用适宜技术（五）采用适宜技术 1.重视基本接诊技巧。2.善于应用概率方法：3.加强健康教育。4.适时随访干预。案例 病人10岁，男孩，主因反复全身出血20余天住院，转入本院住院已经3天了，在住到本院之前，他已经在北京儿童医院和人民医院分别住了10天了。主
38、要表现为全身出血，眼睛，鼻子，牙龈都有出血，皮肤散在瘀斑，最严重的是腹腔里还有一个大血肿。在儿童医院和人民医院均给予补充血浆，凝血因子，纤维蛋白原和维生素K等治疗纠正低凝情况，治疗后症状均一度好转，但是停止治疗后出血很快又出现。抽血化验，基因学检查，骨髓检查等结果看，患者的肝功能，和骨髓造血功能均正常。家里一直做粮食生意，并没有人有慢性病需要服药，患者在发病前饮食和作息与平常无异。他家里只有他出现了这个问题，其他人都身体无恙。一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。六、开展个体化、整体性服务谢谢
