1、儿科医师在诊疗过程中的质量控制儿科医师在诊疗过程中的质量控制质控部质控部 赵东蔼赵东蔼医院质量管理组织体系的建立医院质量管理组织体系的建立山西省儿童医院质量管理体系的组织结构医院医院质量质量QC小组小组科室科室医院医院质量管理委员会职责质量管理委员会职责 培训教育、培训教育、养养 成成职工质量职工质量意识意识制定审核计划制定审核计划标准、制度标准、制度掌握质量情况掌握质量情况完善改进措施完善改进措施制定奖惩制定奖惩机制机制 质控分析会质控分析会质控专题研讨质控专题研讨提出持续提出持续改进措施改进措施收集反馈收集反馈质控信息质控信息协调解决协调解决医疗质量重大医疗质量重大事宜事宜组织专家组织专家
2、进行抽查进行抽查讨论、评价讨论、评价质控管理质控管理督促指导督促指导各级质控各级质控制定控制方案制定控制方案和管理制度和管理制度质控部职责质控部职责 对存在问题系统思对存在问题系统思考提出改进措施考提出改进措施督促落实督促落实整改措施整改措施满意度调查满意度调查不良事件与不良事件与医疗投诉处理医疗投诉处理三基培训三基培训与考核与考核动态观察考核动态观察考核质量控制情况质量控制情况指导抽查临床指导抽查临床质控小组活动质控小组活动负责收集负责收集医疗缺陷医疗缺陷考核组职责考核组职责 教育帮助教育帮助特殊人群提升能力特殊人群提升能力定期向主管部门定期向主管部门汇报相关情况汇报相关情况落实改进措施落实
3、改进措施坚持持续改进坚持持续改进存在问题存在问题提出改进措施提出改进措施 事前、事中、事前、事中、事后控制检查事后控制检查 做好危险点、做好危险点、关键点控制关键点控制严格执行医疗核心严格执行医疗核心制度、操作规范制度、操作规范强化医疗质量与强化医疗质量与安全防范意识安全防范意识科室职责科室职责QCQC小组职责小组职责 随时检查本组随时检查本组人员职责制度人员职责制度执行情况执行情况每天自查自评每天自查自评坚持巩固好的坚持巩固好的立刻解决问题立刻解决问题及时分析本组及时分析本组质控情况、医疗质控情况、医疗缺陷、病人投诉缺陷、病人投诉定期向科主任定期向科主任汇报共同制定汇报共同制定改进措施改进措
4、施个体岗个体岗位控制位控制严格执行核严格执行核心制度心制度认真书写认真书写医疗文书医疗文书院感防控院感防控自我管理自我管理与控制与控制关键点、危险点关键点、危险点的控制的控制坚持质量坚持质量持续改进持续改进完善的质控组织体系重在配合完善的质控组织体系重在配合 一位行善的基督徙，临终后想见天堂与地狱究竟有何差异一位行善的基督徙，临终后想见天堂与地狱究竟有何差异，于是天使就先带他到地狱去参观于是天使就先带他到地狱去参观。到了地狱，在他们面前出现到了地狱，在他们面前出现一张很大的餐桌，一张很大的餐桌，桌上摆满了丰盛的佳肴，地狱的生活看起来桌上摆满了丰盛的佳肴，地狱的生活看起来还不错嘛还不错嘛。过了一
5、会，用餐的时间到了，只见一群瘦骨如柴的过了一会，用餐的时间到了，只见一群瘦骨如柴的饿鬼鱼贯地入座。饿鬼鱼贯地入座。每个人手上拿着一双长十几尺的筷子。每个人手上拿着一双长十几尺的筷子。可是可是由于筷子实在是太长了，最后每个人都夹得到，吃不到由于筷子实在是太长了，最后每个人都夹得到，吃不到，你不你不觉得很悲惨吗？觉得很悲惨吗？天使再带你到天堂看看。天使再带你到天堂看看。到了天堂，同样的情景，同样的到了天堂，同样的情景，同样的满桌佳肴，每个人同样用一双长十几尺的长筷子，围着餐桌吃满桌佳肴，每个人同样用一双长十几尺的长筷子，围着餐桌吃饭的人们很友爱，配合很好，他们也用同样的筷子夹菜，不同饭的人们很友爱
6、，配合很好，他们也用同样的筷子夹菜，不同的是，的是，他们喂对面的人吃菜。而对方也喂他吃他们喂对面的人吃菜。而对方也喂他吃.因此每个人都因此每个人都吃得很愉快。吃得很愉快。提示提示“天堂与地狱的区别天堂与地狱的区别是有无：是有无：友爱与配合！友爱与配合！常和别人保持合作常和别人保持合作,并从中获得乐趣。并从中获得乐趣。2022-10-2911学会和各种人愉快的相处学会和各种人愉快的相处2022-10-2912个体岗个体岗位控制位控制严格执行核严格执行核心制度心制度认真书写认真书写医疗文书医疗文书院感防控院感防控自我管理自我管理与控制与控制关键点、危险点关键点、危险点的控制的控制坚持质量坚持质量持
7、续改进持续改进 一、一、加强自我管理加强自我管理一、一、加强自我管理加强自我管理o 医生是个需要终生学习、实践、受教育的职业医生是个需要终生学习、实践、受教育的职业，o 需要永不满足、不断学习的强烈愿望，需要永不满足、不断学习的强烈愿望，o 需要精益求精、服务牺牲的崇高精神，需要精益求精、服务牺牲的崇高精神，o 需要淡薄名利、宁静致远的思想境界。需要淡薄名利、宁静致远的思想境界。人员质量目标人员质量目标以制度为准绳以制度为准绳严格人员招聘，严格人员招聘，选择优秀人员选择优秀人员人才培养计划与人才培养计划与措施（医院、科室、措施（医院、科室、个人三个层面）。个人三个层面）。基础质量控制基础质量控
8、制 执业资格的取得执业资格的取得才得执业。才得执业。哈佛有一个著名的理论哈佛有一个著名的理论 人的差别在于业余时间，而一个人的命运决人的差别在于业余时间，而一个人的命运决定于晚上定于晚上8 8点到点到1010点之间。每晚抽出点之间。每晚抽出2 2个小时的时个小时的时间用来阅读、进修、思考或参加有意的演讲、讨间用来阅读、进修、思考或参加有意的演讲、讨论，你会发现，你的人生正在发生改变。坚持数论，你会发现，你的人生正在发生改变。坚持数年之后，成功会向你招手。总之每个人在经营自年之后，成功会向你招手。总之每个人在经营自己的生活与前途！己的生活与前途！故事的启示故事的启示 有个老木匠准备退休，他告诉老
9、板，说要离开建筑行业，回家有个老木匠准备退休，他告诉老板，说要离开建筑行业，回家与妻子儿女享受天伦之乐。与妻子儿女享受天伦之乐。老板舍不得他的好工人走，问他是否老板舍不得他的好工人走，问他是否能帮忙再建一座房子，老木匠说可以。但是大家后来都看得出来，能帮忙再建一座房子，老木匠说可以。但是大家后来都看得出来，他的心已不在工作上，他用的是软料，出的是粗活。房子建好的时他的心已不在工作上，他用的是软料，出的是粗活。房子建好的时候，老板把大门的钥匙递给他。候，老板把大门的钥匙递给他。“这是你的房子，这是你的房子，”他说，他说，“我我送给你的礼物。送给你的礼物。”他震惊得目瞪口呆，羞愧得无地自容。如果他
10、他震惊得目瞪口呆，羞愧得无地自容。如果他早知道是在给自己建房子，他怎么会这样呢？现在他得住在一幢粗早知道是在给自己建房子，他怎么会这样呢？现在他得住在一幢粗制滥造的房子里！制滥造的房子里！我们又何尝不是这样。我们漫不经心地我们又何尝不是这样。我们漫不经心地“建造建造”自己的生活，自己的生活，不是积极行动，而是消极应付，凡事不肯精益求精，在关键时刻不能尽不是积极行动，而是消极应付，凡事不肯精益求精，在关键时刻不能尽最大努力。等我们惊觉自己的处境，早已深困在自己建造的最大努力。等我们惊觉自己的处境，早已深困在自己建造的“房子房子”里了。里了。把你当成那个木匠吧，想想你的房子，每天你敲进去一颗钉，把
11、你当成那个木匠吧，想想你的房子，每天你敲进去一颗钉，加上去一块板，或者竖起一面墙，用你的智慧好好建造吧！加上去一块板，或者竖起一面墙，用你的智慧好好建造吧！你的生活是你一生唯一的创造，不能抹平重建，即使只有一天可活，你的生活是你一生唯一的创造，不能抹平重建，即使只有一天可活，那一天也要活得优美、高贵，墙上的铭牌上写着：那一天也要活得优美、高贵，墙上的铭牌上写着：“生活是自己创造的！生活是自己创造的！”2022-10-2919要有目标和追求要有目标和追求个体岗个体岗位控制位控制严格执行核严格执行核心制度心制度认真书写认真书写医疗文书医疗文书院感防控院感防控自我管理自我管理与控制与控制关键点、危险
12、点关键点、危险点的控制的控制坚持质量坚持质量持续改进持续改进 二、临床质量二、临床质量关键点关键点控制控制 从哪入手？从哪入手？针对什么？针对什么？如何控制？如何控制？什么是引发科室发生医疗事故的短板？什么是引发科室发生医疗事故的短板？什么是最薄弱的环节？什么是最薄弱的环节？人人病种病种时间时间 什么人？什么人？危险的医务人员和危险的病人危险的医务人员和危险的病人工作积极性低的人工作积极性低的人掌握专业技能差和责任心差的人掌握专业技能差和责任心差的人轮转医生、低年资的大夫轮转医生、低年资的大夫实习生、进修生实习生、进修生 培训培训 监督监督 人本管理人本管理一个科室里，一个科室里，8080的大
13、夫是成熟的，合格的，可能的大夫是成熟的，合格的，可能对事故的发生只有对事故的发生只有2020的的“贡献贡献”。而另外。而另外2020的的“短板短板”却有却有8080的的“贡献贡献”。用你用你8080的精力去关注、防范这些只有的精力去关注、防范这些只有2020的人因的人因为事故的为事故的8080可能是这些人造成的。用可能是这些人造成的。用2020的精力的精力去关注、防范剩余去关注、防范剩余8080的人。的人。千万不要平均用力千万不要平均用力哪里有问题，就关注哪里哪里有问题，就关注哪里 对象：实习生、低年资、责任心相对差的人对象：实习生、低年资、责任心相对差的人 内容：内容：理论知识、专业技巧，尤
14、其是危险病理论知识、专业技巧，尤其是危险病种模块种模块 。理念灌输，培养。理念灌输，培养“慎独慎独”精神，培精神，培养严谨工作作风。养严谨工作作风。方法：定期进行业务学习和考核。方法：定期进行业务学习和考核。三级医师查房制度三级医师查房制度“一对一一对一”授权，未取得执业医师资格的医师授权，未取得执业医师资格的医师医嘱应由上级医师检查后签字执行医嘱应由上级医师检查后签字执行 制度：低年资住院医师的所有医嘱下完后必须制度：低年资住院医师的所有医嘱下完后必须由高年资大夫或者主治医师、上级大夫过目后由高年资大夫或者主治医师、上级大夫过目后送交执行。任何人对任何没有处理把握的病必送交执行。任何人对任何
15、没有处理把握的病必须在任何时间立即上报上级医师。（适用所有须在任何时间立即上报上级医师。（适用所有大夫）大夫）考核：住院医的考核培训制度考核：住院医的考核培训制度 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 交接班制度交接班制度 会诊制度会诊制度 转科、转院制度转科、转院制度 不易沟通、不合作的（患儿和监护人、亲属不易沟通、不合作的（患儿和监护人、亲属）有纠纷倾向的病人）有纠纷倾向的病人 诊断不明的诊断不明的 有社会地位和知名人士有社会地位和知名人士 有医学知识的有医学知识的 急诊危重、特殊疑难疾病患者急诊危重
16、、特殊疑难疾病患者 估计预后不好、治疗效果不佳的病人估计预后不好、治疗效果不佳的病人 采用新技术新疗法病人采用新技术新疗法病人 学习医患沟通技巧学习医患沟通技巧 提高医生个人修养提高医生个人修养 制定科室质量管理制度制定科室质量管理制度医患关系医患关系友情关系友情关系法律关系法律关系服务关系服务关系经济关系经济关系强弱关系强弱关系契约关系契约关系加强加强医患沟通医患沟通提高提高医疗质量医疗质量规范规范医疗行为医疗行为强化强化法制管理法制管理加强加强医德建设医德建设保障保障医疗安全医疗安全转变转变服务理念服务理念基础基础核心核心 与患儿或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾与患儿或家属沟通
17、时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心，并本着诚信的诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：原则，坚持做到以下几点：（1 1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确的解释和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确的解释。（2 2）两个掌握：掌握病情检查结果和治疗情况；掌握）两个掌握：掌握病情检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。（3 3）三个留意：留意沟通对象的教
18、育程度、）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。，学会自我控制。（4 4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。和事实。沟沟通通时时间间入院前沟通入
19、院前沟通住院期间及时多次沟通住院期间及时多次沟通入院时沟通入院时沟通出院时沟通出院时沟通病情变化时及时沟通病情变化时及时沟通出院后随访出院后随访沟沟通通内内容容诊疗方案的沟通诊疗方案的沟通机体状态的评估机体状态的评估诊疗过程的沟通诊疗过程的沟通医生的外观和服饰会影响交谈的成功与否。医生的外观和服饰会影响交谈的成功与否。医生衣着整沽医生衣着整沽,佩戴写有姓名和职务的胸牌，表明你对佩戴写有姓名和职务的胸牌，表明你对病人以及对医生职业的尊重。病人以及对医生职业的尊重。医生的肢体语言和行为举止也是医患关系质量的决定医生的肢体语言和行为举止也是医患关系质量的决定因素之一。因素之一。充满同情的注视、默默地
20、注意倾听、将手放在病人的充满同情的注视、默默地注意倾听、将手放在病人的肩头肩头,使病人感到医生对病人痛苦的真切情感。使病人感到医生对病人痛苦的真切情感。医生必须花时间向患者家人说明病人的诊断、治疗方医生必须花时间向患者家人说明病人的诊断、治疗方案和预后。案和预后。病情危重的疾病病情危重的疾病诊断不清的疾病诊断不清的疾病治疗效果不佳的疾病治疗效果不佳的疾病罕见的疾病罕见的疾病预后不好的疾病预后不好的疾病急性发病的疾病急性发病的疾病病情进展迅速的疾病病情进展迅速的疾病 针对本科最危险的病种，进行防范针对本科最危险的病种，进行防范 建立本科危险病种模块建立本科危险病种模块 针对最为危险的时间段，进行
21、控制：针对最为危险的时间段，进行控制：危险病种的抢救时间段危险病种的抢救时间段节假日、中午、特别是晚上值班时间段节假日、中午、特别是晚上值班时间段值班大夫的时间被占用（收治新病人、操作）值班大夫的时间被占用（收治新病人、操作）病人骤增，医护人员严重短缺的交接班时间病人骤增，医护人员严重短缺的交接班时间发生突发事件时发生突发事件时医疗秩序不正常时：如床位使用率过高时医疗秩序不正常时：如床位使用率过高时 值班大夫一旦需要帮助，则可立即电话值班大夫一旦需要帮助，则可立即电话通知后备力量。二、三线医师值班坚守通知后备力量。二、三线医师值班坚守岗位，必须保持岗位，必须保持24h24h开手机制度。开手机制
22、度。值班大夫如果有任何不能处理或者有疑值班大夫如果有任何不能处理或者有疑问的情况，必须立即汇报二线或者上级问的情况，必须立即汇报二线或者上级大夫，不得擅自处理。大夫，不得擅自处理。节假日期间医务人员应根据具体病员量排班，保证节假日期间医务人员应根据具体病员量排班，保证巡诊病房的力量（副主任医以上查房带班）。巡诊病房的力量（副主任医以上查房带班）。低年资医生值班时，要求多请教二线医，不可擅自低年资医生值班时，要求多请教二线医，不可擅自作主，独立操作。作主，独立操作。值班大夫值班期间不得会客或者做与医疗无关的事值班大夫值班期间不得会客或者做与医疗无关的事情，不得离岗，且必须告知护士自己的去向，否则
23、情，不得离岗，且必须告知护士自己的去向，否则申请支援，由他人或者二线完成。申请支援，由他人或者二线完成。设计值班流程设计值班流程：1.1.大交班完后，值班大夫再从头查一遍大交班完后，值班大夫再从头查一遍2.2.针对危重病人，值班大夫与病人家属沟通谈话，指出可针对危重病人，值班大夫与病人家属沟通谈话，指出可能出现的情况，瞩家属作好必要的协助和准备工作（谈能出现的情况，瞩家属作好必要的协助和准备工作（谈话记录单、病重、病危）话记录单、病重、病危）3.3.针对危重病人、可能会发生意外的病人，看病历，预先针对危重病人、可能会发生意外的病人，看病历，预先自我演练抢救流程，写在纸上自我演练抢救流程，写在纸
24、上 4.4.有针对性的巡诊，下午要有主治医以上巡房有针对性的巡诊，下午要有主治医以上巡房5.5.夜班接班后和晚睡前的查房必须完成夜班接班后和晚睡前的查房必须完成 1.1.病人第一原则病人第一原则 2.2.安全有效原则安全有效原则 3.3.诊疗责任原则诊疗责任原则 4.4.重点加强原则重点加强原则 5.5.确保用药安全确保用药安全 6.6.树立合乎伦理的经济效益观树立合乎伦理的经济效益观 一切从病人需要出发，在现实可能与可行一切从病人需要出发，在现实可能与可行条件下，让病人满意；要以病人为中心，而不条件下，让病人满意；要以病人为中心，而不是以疾病为中心展开诊疗工作，体现现代医学是以疾病为中心展开
25、诊疗工作，体现现代医学模式的要求。模式的要求。以医疗质量为首位，力求高的疗效；必须以医疗质量为首位，力求高的疗效；必须保证医疗安全，不能发生医疗引起的可允许变保证医疗安全，不能发生医疗引起的可允许变化范围之外的机体结构或功能上的障碍、缺陷化范围之外的机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，给病人带来不应发生的痛苦。或死亡，给病人带来不应发生的痛苦。在病人诊疗的全过程中各环节、各岗位在病人诊疗的全过程中各环节、各岗位都定有责任的规定并予落实。都定有责任的规定并予落实。（核心制度和岗位责任制）（核心制度和岗位责任制）对急症、危重症、疑难症病人加强诊疗，对急症、危重症、疑难症病人加强诊疗，及时处置，尤其
26、对高危病人的抢救，务必分秒及时处置，尤其对高危病人的抢救，务必分秒必争地采取一切必要的措施尽力抢救。必争地采取一切必要的措施尽力抢救。根据病情，合理用药根据病情，合理用药 严格掌握适应症、剂量严格掌握适应症、剂量 注意药物副作用注意药物副作用 卫计委卫计委制定的抗菌素使用原则、新编药制定的抗菌素使用原则、新编药物学、物学、中华医学会儿科学分会呼吸学组制定呼吸中华医学会儿科学分会呼吸学组制定呼吸道感染抗生素应用指南道感染抗生素应用指南 考虑经济效益的同时，更要尊重患者的利益，考虑经济效益的同时，更要尊重患者的利益，坚决杜绝从药品促销中提成的行为，要通过加强坚决杜绝从药品促销中提成的行为，要通过加
27、强道德自律、科学管理降低医疗成本，靠优质服务道德自律、科学管理降低医疗成本，靠优质服务取信于患者，从根本上提高经济效益。取信于患者，从根本上提高经济效益。院总值班夜间巡视制度院总值班夜间巡视制度 各病房的重点病人日报制度各病房的重点病人日报制度 病房对重点病人的管理制度病房对重点病人的管理制度 危重病人的抢救管理制度危重病人的抢救管理制度 病房对重点病人的管理制度：病房对重点病人的管理制度：1.1.对重点病人的分类标识：在住院病人一览表中用红对重点病人的分类标识：在住院病人一览表中用红“A”A”表示表示A1A1型病人，用蓝型病人，用蓝“A”A”表示表示A2A2型病人，依次类推。型病人，依次类推
28、。2.2.病房指定专人对重点病人制定并实施有针对性的管理、服病房指定专人对重点病人制定并实施有针对性的管理、服务措施。务措施。3.3.医师、护士要对重点病人进行交接班，各型中的危重病人医师、护士要对重点病人进行交接班，各型中的危重病人要床边交接班。要床边交接班。4.4.对重点病人要严格执行三级查房制度，对危重病人要随时对重点病人要严格执行三级查房制度，对危重病人要随时进行查房。进行查房。及时查房及时查房现场了解情况现场了解情况各班及时发现各班及时发现危重病人情况危重病人情况多学科救治多学科救治组织会诊组织会诊现场抢救现场抢救与患者沟通与患者沟通报告分管报告分管院长院长必要时必要时请外援请外援医
29、技、药品、医技、药品、器械保障器械保障报告上级大夫报告上级大夫或医务科或医务科人员支持人员支持保证危重保证危重住院病人住院病人保证外地保证外地病人住院病人住院保证小婴儿保证小婴儿住院住院增加门诊增加门诊输液治疗输液治疗器械、设备、器械、设备、后勤支持后勤支持加快床位加快床位周转周转保证专业保证专业病人住院病人住院病人高峰病人高峰病房增加病房增加床位床位加强院感加强院感控制控制 三、临床质量三、临床质量危险点危险点控制控制临床路径临床路径 是由多专业技术人员是由多专业技术人员为某一疾病共同制定的医为某一疾病共同制定的医疗护理程序，在医疗护理疗护理程序，在医疗护理程序中界定了患者的住院程序中界定了
30、患者的住院天数，其目的是使患者尽天数，其目的是使患者尽早康复，尽可能地减少医早康复，尽可能地减少医疗费用，同时使患者获得疗费用，同时使患者获得最佳的照顾。最佳的照顾。临床路径临床路径 是围绕患者康复的目是围绕患者康复的目的，经过多方讨论，预先的，经过多方讨论，预先设定的一种最合理的医疗设定的一种最合理的医疗护理路线图，它由一个团护理路线图，它由一个团队本着以患者为中心的宗队本着以患者为中心的宗旨，沿着路线共同合作完旨，沿着路线共同合作完成的一种预定方案。成的一种预定方案。高品质服务与低高品质服务与低医疗费用是临床医疗费用是临床路径的宗旨路径的宗旨 概念：概念：l临床路径是结合所有预期的诊断、治
31、疗要素、特定疾病临床路径是结合所有预期的诊断、治疗要素、特定疾病类型或群体所需要的各种功能，在预定的时间范围达到类型或群体所需要的各种功能，在预定的时间范围达到预定的医疗结果。预定的医疗结果。l它是由组织内的一群成员根据某种疾病或某种手术方法它是由组织内的一群成员根据某种疾病或某种手术方法制订的一种治疗模式。让病人由住院一开始到出院都依制订的一种治疗模式。让病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医师都需要按此模式据此标准模式接受治疗，并且任何医师都需要按此模式进行，等待治疗路径完成。进行，等待治疗路径完成。l医疗团队成员再根据临床标准治疗路径的结果分析、评医疗团队成员再根据临
32、床标准治疗路径的结果分析、评估以及检讨每一个病人差异，以避免下一个病人住院时估以及检讨每一个病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同的差异或错误，以次方式来控制整个医疗成本发生相同的差异或错误，以次方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。并维持或改进医疗质量。临床途径临床途径诊疗计划诊疗计划个性特征个性特征个性化与共性兼顾个性化与共性兼顾完全个性化完全个性化适用性适用性病种病种病例病例完整性完整性住院诊疗全过程住院诊疗全过程多限于疾病住院早期多限于疾病住院早期制定制定临床专家、临床数据测定等共同制定临床专家、临床数据测定等共同制定主管医师制定主管医师制定范围范围包括所有住院诊疗服务活动包括
33、所有住院诊疗服务活动仅包括有形诊疗服务仅包括有形诊疗服务用途用途促进促进“以病人为中心以病人为中心”医疗服务模式医疗服务模式的建立。加强诊疗规范化的建立。加强诊疗规范化;仅用于病例诊疗过程仅用于病例诊疗过程计划计划监控实施监控实施三级质量监控网络，有时病人也可参三级质量监控网络，有时病人也可参与部分环节质量监控与部分环节质量监控个人、科室二级监控个人、科室二级监控临床路径的主要特征临床路径的主要特征o目的：实现医疗保险的预付制度目的：实现医疗保险的预付制度 n它是一种能够达到预期目标的一种保证措施或手段它是一种能够达到预期目标的一种保证措施或手段。o 随着随着CP应用扩展，其目的已经远远超过当
34、初的目应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途：的与用途：n缩减临床治疗的变异；缩减临床治疗的变异；n改善医疗质量改善医疗质量n有效利用医疗资源有效利用医疗资源n减少医疗成本支出减少医疗成本支出n建立团队性的医疗建立团队性的医疗 疾病诊疗标准疾病诊疗标准评估标准评估标准管理工具（有效控制费管理工具（有效控制费用与平均住院日）用与平均住院日）u 服务模式转变与团队医疗服务模式转变与团队医疗u 个案管理个案管理u 有效的实施方案有效的实施方案u 医疗过程的病案记录医疗过程的病案记录u 引入病人参与机制引入病人参与机制o 多个部门单多个部门单 个面向病人个面向病人o 整体医疗服务模式，整体医疗服
35、务模式，多个部门共同面向病人多个部门共同面向病人 病人病人管理管理营养营养理疗理疗药师药师医技医技护理护理医疗医疗病人病人管理管理营养营养理疗理疗药师药师医技医技护理护理医疗医疗l一种以病人为中心，以医疗、护理、药师、医技、营养一种以病人为中心，以医疗、护理、药师、医技、营养以及管理专业等人员组成的有良好质量的团队，加强沟以及管理专业等人员组成的有良好质量的团队，加强沟通以及协调，达到提高医疗质量、降低成本及质量改善通以及协调，达到提高医疗质量、降低成本及质量改善的模式。的模式。l个案管理者角色：个案管理者角色：医疗服务：入院至出院医疗护理、咨询者医疗服务：入院至出院医疗护理、咨询者 監督控制
36、：检查、督导監督控制：检查、督导 评估：效果、效率、质量评估：效果、效率、质量l个案管理者条件：临床医师、护师个案管理者条件：临床医师、护师l个案管理组织（团队）：由科室主任牵头组成个案管理组织（团队）：由科室主任牵头组成成功的个案管理，必须要具有：成功的个案管理，必须要具有：.最合适的临床路径最合适的临床路径 .沟通、协调、临床医护知识丰富的个案管理人沟通、协调、临床医护知识丰富的个案管理人 .必须是团队作业必须是团队作业 .应有病人及家属参与应有病人及家属参与实施成功的因素则是：实施成功的因素则是：.计划性的全面宣传引导以及训练课程计划性的全面宣传引导以及训练课程 .先驱小组作业，使得程序
37、精简先驱小组作业，使得程序精简 .各专业人员参与各专业人员参与 .有影响力的决策者支持、领导有影响力的决策者支持、领导 临床路径：临床路径：n 诊疗标准、法规性质、诊疗过程具体实诊疗标准、法规性质、诊疗过程具体实施的施的“医嘱医嘱”，执行者必须严格执行，执行者必须严格执行o 强调职责：医师、护士、药师强调职责：医师、护士、药师o 强调过程：强调过程：o 强调流程：路径强调流程：路径n 能够达到预期目标的能够达到预期目标的“路径路径”o 强调实施及其有效的实施强调实施及其有效的实施o 强调变异分析、决策强调变异分析、决策o 强调总结和持续质量改进强调总结和持续质量改进o 电子病历电子病历o 表格
38、病历表格病历n 按时间序列进行，强调时间性按时间序列进行，强调时间性n 医疗护理记录真实、完整、责任到人医疗护理记录真实、完整、责任到人n 标准化流程与诊疗规范（重要项目不遗漏）标准化流程与诊疗规范（重要项目不遗漏）n 简化记录简化记录n 操作性强操作性强 u 提高服务质量提高服务质量 星级服务星级服务u 医患沟通，知情同意，配合治疗医患沟通，知情同意，配合治疗u 监督控制，及时反馈或纠正错误监督控制，及时反馈或纠正错误住院诊疗过程分解示意图住院诊疗过程分解示意图住院诊疗住院诊疗医嘱类诊疗服务医嘱类诊疗服务药药 疗疗检检 验验检检 查查处处 置置手手 术术麻麻 醉醉护护 理理膳膳 食食其其 他
39、他非医嘱类诊疗服务非医嘱类诊疗服务检检 诊诊查查 房房会会 诊诊病例讨论病例讨论教育指教育指导导病人交流病人交流 住院诊疗过程图住院诊疗过程图诊断诊断治疗治疗入院入院检诊、检查、检验检诊、检查、检验查房、会诊、病例查房、会诊、病例讨论等讨论等护理、膳食、药疗、处置、手术护理、膳食、药疗、处置、手术心理治疗、教育指导、交流等心理治疗、教育指导、交流等时间时间过程过程入院时点入院时点确诊时点确诊时点出院出院出院时点出院时点疗效评价疗效评价l 病种质量管理的诊疗规范病种质量管理的诊疗规范l 诊疗计划诊疗计划l 临床路径的医嘱内容的循证临床路径的医嘱内容的循证药物治疗与时间的划分药物治疗与时间的划分l
40、 形成医师、护理、病人三种形成医师、护理、病人三种版本版本 纳入排除类纳入排除类 对于符合对于符合CPCP适用标准的病例，要严格把关，纳入适用标准的病例，要严格把关，纳入CPCP管理；而入院时不符合管理；而入院时不符合CPCP适用标准的病例或住院诊疗适用标准的病例或住院诊疗过程中出现特殊情况，不再适合过程中出现特殊情况，不再适合CPCP管理者，则可排除管理者，则可排除在在CPCP管理之外。管理之外。信息质量类信息质量类 主要是医嘱、病案的书写要符合准确、完整、规范主要是医嘱、病案的书写要符合准确、完整、规范等基本信息质量要求。等基本信息质量要求。诊疗内容类诊疗内容类 医嘱类诊疗服务类与非医嘱类
41、诊疗服务，如查房、医嘱类诊疗服务类与非医嘱类诊疗服务，如查房、会诊、教育指导、病例讨论等质控点，以各点内容要会诊、教育指导、病例讨论等质控点，以各点内容要求制定控制标准。求制定控制标准。诊疗时限类诊疗时限类医嘱类诊疗服务，如检查检验开单时限、报告回报医嘱类诊疗服务，如检查检验开单时限、报告回报时限、手术预约时限等质控点。时限、手术预约时限等质控点。非医嘱类诊疗服务，如会诊时限等。同时形成各阶非医嘱类诊疗服务，如会诊时限等。同时形成各阶段住院日时限要求。段住院日时限要求。费用类费用类 包括医疗费、药费标准。包括医疗费、药费标准。住院过程分期示意图住院过程分期示意图整个住院过程整个住院过程 入院日
42、入院日手术日手术日术后术后恢复期恢复期术前术前检查期检查期等待等待手术期手术期出院日出院日术前阶段术前阶段术中阶段术中阶段术后阶段术后阶段l首先，将本专业领域的危重症划分为若干模块首先，将本专业领域的危重症划分为若干模块l其次，针对不同模块设计不同的系列临床流程其次，针对不同模块设计不同的系列临床流程l最后，将具体的病种确立严格的规范化的处理方案。最后，将具体的病种确立严格的规范化的处理方案。例如：呼吸科可以划分为肺炎合并心力衰竭模块、肺例如：呼吸科可以划分为肺炎合并心力衰竭模块、肺炎合并呼吸衰竭模块、哮喘急性发作模块、心肺脑复苏模炎合并呼吸衰竭模块、哮喘急性发作模块、心肺脑复苏模块、呼吸困难
43、临床护理模块等。块、呼吸困难临床护理模块等。l呼吸困难症状重点控制，不会危及生命的症状不必列入。呼吸困难症状重点控制，不会危及生命的症状不必列入。l 来了一个呼吸困难病人应该如何处理？来了一个呼吸困难病人应该如何处理？l 需要和哪些疾病鉴别诊断？需要和哪些疾病鉴别诊断？l 如何保证安全问题？如何保证安全问题？l 怎么入手？怎么入手？l 最重要的安全原则是保证生命安全。最重要的安全原则是保证生命安全。l 只需要先考虑那些会危及生命安全的疾病只需要先考虑那些会危及生命安全的疾病，不是所有呼吸困难都危险。，不是所有呼吸困难都危险。l 不会危及生命安全的疾病可以日后慢慢检不会危及生命安全的疾病可以日后
44、慢慢检查排除。查排除。l 鉴于呼吸困难可能危及生命，从抢救的鉴于呼吸困难可能危及生命，从抢救的角度必须有时间控制角度必须有时间控制l 护士应在第一时间发现并向医师汇报情护士应在第一时间发现并向医师汇报情况况,医师应在医师应在3 3分钟内到达现场分钟内到达现场l 护理和诊疗临床路径每一步骤严格时间护理和诊疗临床路径每一步骤严格时间控制控制l 病史：简明、扼要，注意询问现病史和既往史病史：简明、扼要，注意询问现病史和既往史l 查体：体温、呼吸、血压、脉搏、神志、胸部心脏查体：体温、呼吸、血压、脉搏、神志、胸部心脏、腹部、神经系统检查、腹部、神经系统检查l 详细的胸部检查：望、触、叩、听详细的胸部检
45、查：望、触、叩、听l 有选择的检查手段：胸部有选择的检查手段：胸部X X 光片、光片、B B超、超、CT CT、心、心电图、肺功能、血常规、血生化、痰培养、胸腔穿电图、肺功能、血常规、血生化、痰培养、胸腔穿刺术等。刺术等。l 根据初步印象，决定下一步的检查手段根据初步印象，决定下一步的检查手段l 病情谈话，家属签字。病情谈话，家属签字。（危重病人要求不同时间谈三次以上）（危重病人要求不同时间谈三次以上）l 动态观察和巡视病情，至少观察小时动态观察和巡视病情，至少观察小时l 补充医嘱补充医嘱l 抢救记录抢救记录l 如患儿已处于危重状态，则必须汇报如患儿已处于危重状态，则必须汇报上级大夫，同时请求
46、人员支援，电话上级大夫，同时请求人员支援，电话联系联系l 气管插管，呼吸机机械通气，心肺脑气管插管，呼吸机机械通气，心肺脑复苏复苏l 治疗医嘱要求规范化：即做到和指南、教科书、循治疗医嘱要求规范化：即做到和指南、教科书、循证证据要求的一样（三个一样）证证据要求的一样（三个一样）l 凡是不符合要求的任何药物坚决不允许应用凡是不符合要求的任何药物坚决不允许应用 （危重症是医疗纠纷的高发人群，必须有法可依）（危重症是医疗纠纷的高发人群，必须有法可依）l 所有呼吸困难均可以统一的共同医嘱所有呼吸困难均可以统一的共同医嘱 1.1.一级护理；一级护理；2.2.禁饮食；禁饮食；3.3.吸氧；吸氧；4.4.心
47、电监护；心电监护；5.5.测血压和血氧测血压和血氧 6.6.血气分析；血气分析；7.7.血常规、血生化等血常规、血生化等 8.8.床头胸片床头胸片l接诊患儿，做生命体征测定，送到重症监护室接诊患儿，做生命体征测定，送到重症监护室l立即通知医生立即通知医生l立即吸氧、心电监护立即吸氧、心电监护l立即建立静脉通道，必要时开放立即建立静脉通道，必要时开放2-32-3路液体，同时根路液体，同时根据医生口头医嘱抽血化验送检据医生口头医嘱抽血化验送检l根据医生医嘱静脉内加入药物、做相应治疗如吸痰、根据医生医嘱静脉内加入药物、做相应治疗如吸痰、雾化吸入等雾化吸入等l通知辅助科室，帮助值班大夫通知后援医务人员
48、通知辅助科室，帮助值班大夫通知后援医务人员以上步骤时间控制在以上步骤时间控制在2020分钟内分钟内l大夫接到病情通知，三分钟到现场，并通知上级医师大夫接到病情通知，三分钟到现场，并通知上级医师l问诊：询问呼吸困难时间、伴随症状、既往史、用药史等问诊：询问呼吸困难时间、伴随症状、既往史、用药史等l查体：检查患者的一般情况，进行仔细的心肺腹检查查体：检查患者的一般情况，进行仔细的心肺腹检查以上步骤同时进行，控制在以上步骤同时进行，控制在510510分钟分钟l心电监护心电监护 ，作床头胸片，作床头胸片，心电图检查心电图检查l口头安排医嘱口头安排医嘱l与家长谈话，交待病情，家长签字与家长谈话，交待病情
49、，家长签字l如怀疑为外科疾病或耳鼻喉科疾病，立即通知相关科室会如怀疑为外科疾病或耳鼻喉科疾病，立即通知相关科室会诊以上时间控制在诊以上时间控制在2020分钟分钟吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、肺部听诊有吸气吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、肺部听诊有吸气性喘鸣、胸片表现轻微性喘鸣、胸片表现轻微呼吸困难、咳嗽、紫绀、肺部听诊有湿罗音心音呼吸困难、咳嗽、紫绀、肺部听诊有湿罗音心音钝、心率呼吸快、肝脏增大、胸片有渗出钝、心率呼吸快、肝脏增大、胸片有渗出呼吸困难、三凹征明显、呼吸浅快、节律不整、呼吸困难、三凹征明显、呼吸浅快、节律不整、肺听诊湿罗音、胸片有渗出、血气改变肺听诊湿罗音、胸片有渗出、血气改变呼气性呼
50、吸困难、反复喘息病史、肺部听诊有呼呼气性呼吸困难、反复喘息病史、肺部听诊有呼气性喘鸣伴呼气相延长、胸片有肺过度通气气性喘鸣伴呼气相延长、胸片有肺过度通气呼吸浅促、一侧胸廓饱满、听诊呼吸音减弱、胸呼吸浅促、一侧胸廓饱满、听诊呼吸音减弱、胸片有气体透亮影片有气体透亮影/液体阴影液体阴影急性喉炎合并急性喉炎合并-喉梗阻喉梗阻重症肺炎合重症肺炎合并心力衰竭并心力衰竭重症肺炎合重症肺炎合并呼吸衰竭并呼吸衰竭气胸、胸腔气胸、胸腔积液积液哮喘急性发作哮喘急性发作（中重度）（中重度）接诊患者，观察生命体征接诊患者，观察生命体征置监护室，半卧位，置监护室，半卧位，头侧位，松解过紧领口头侧位，松解过紧领口静脉血静
