1、急性胸痛的早期诊断1急性胸痛一概述二急性胸痛的分类三急性胸痛的诊断四急诊常见的胸痛五胸痛中心的建设2一、概述 急性胸痛：突然发生的胸痛。胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。一项研究报告显示：5666例急性胸痛患者中：ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。3 二、急性胸痛的分类 一、胸壁病变(一)皮肤及皮下组织病变：1急性皮炎、皮下蜂窝组织炎 2带状疱疹 3胸骨前水肿 4痛性肥胖症 5硬皮病(二)神经系统病变：1肋间神经炎 2肋间神经肿瘤 3神经根痛 4胸段脊髓压
2、迫症 5多发性硬化(三)肌肉病变：1外伤 2肌炎及皮肌炎 3流行性胸 痛(四)骨骼及关节病变：1类风湿性脊椎炎 2增殖性(或肥大性)胸椎炎 3结核性胸椎炎 4化脓性骨髓炎 5非化脓性肋软骨炎 6骨肿瘤 7急性白血病 8嗜酸性肉芽肿 9外伤4二、胸腔脏器疾病 (一)心血管系统疾病：1冠状动脉与心肌疾病：(1)心绞痛(2)急性心肌梗死(3)冠状动脉瘤(4)肥厚性心肌病 2心瓣膜病：(1)二尖瓣膜病(2)主动脉瓣膜病(3)二尖瓣脱垂3急性心包炎 4先天性心血管病 5胸主动脉瘤：(1)主动脉瘤(2)主动脉疾病(3)主动脉夹层6肺动脉疾病：(1)肺栓塞(2)肺动脉高压症(3)肺动脉瘤7心脏神经官能症 5
3、（二）呼吸系统疾病 1胸膜疾病：(1)胸膜炎(2)胸膜肿瘤(3)自发性气胸、血胸、血气胸 2气管及支气管疾病：(1)支气管炎(2)支气管瘤 3肺部疾病：肺炎、结核、肿瘤(三)食管疾病：食管运动功能障碍、胃食管反流病、食管破裂、食管狭窄(四)胸腺疾病(五)纵隔疾病：1纵隔炎 2纵隔肿瘤 3纵隔气肿6三、肩关节及其周围组织肩关节滑膜炎、肩袖腱炎、关节炎四、腹部脏器疾病：胆囊结石伴胆囊炎五、其他原因 (一)过度换气综合征 (二)痛风 (三)胸廓出口综合征 (四)焦虑症与抑郁症 (五)成瘾性胸痛7三、急性胸痛的诊断 1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛 首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急性
4、冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。对于这些致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及时处理。82、发病率 在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见病、多发病和危重病，其中心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系统引起的胸痛。93、胸痛的程度与疾病的严重性 不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明显，以呕
5、吐、呼吸困难、极度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要表现。10 4、熟悉胸痛的特点：疼痛特征 心绞痛的性质表现为压榨样疼痛或窒息感，范围弥漫和难以准确定位。典型心绞痛的部位在胸骨后或心前区，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及上腹部放射。少见的情况可以放射至颈后、枕后部、脐下。11l放射至左肩的胸痛支持心绞痛的诊断，但并不能轻易排除其他诊断，引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射。l如椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛，容易误诊为心绞痛。l如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰是疼痛触发，提示椎间盘病变。l如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出现，则疼痛一般来源于胸壁；12如 患
6、 者 能 直 接 指 出 疼 痛 的 部 位 而 且 范 围 较 小 3cm，则通常不是心绞痛。局限于左乳头或其下部位或放射到右下胸的疼痛通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨关节炎等所引起。肋间神经痛为阵发的灼痛或刺痛；气胸、主动脉夹层在发病初期有撕裂样痛，主动脉夹层为突然发生，并迅即达到高峰，持续而严重的多向固定方向放射的刀割样锯痛，是因动脉外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛”，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不适；13肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；食道炎多为烧灼痛；肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似；裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时症状加重；肌肉痛呈酸痛。14 诱
7、发和加重的因素心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。胸膜炎、自发性气胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧，停止胸廓运动则缓解；食道疼痛常因吞咽食物时发作或加剧；15 伴随症状对于胸痛伴有大量出汗的患者，应引起重视，这两种症状并存常标志着严重的疾病。最常见的是急性心肌梗塞，也可以是肺栓塞或主动脉夹层；严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗塞所致；胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、气胸、肺栓塞或纵隔气肿所致；胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常；胸痛伴咯血提示肺栓塞或肺肿瘤。胸痛伴发热则发生于肺炎、胸膜炎和心包
8、炎中；功能性胸痛常伴频繁的叹气、焦虑或抑郁。16 全身情况致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。17 既往病史有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。慢性支气管炎长期咳嗽可导致肌劳累性胸痛。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。结核病史常是胸膜炎的病因。长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。18 体格检查通过视、触、叩、听等方法对胸部作仔细检查。观察胸部皮肤有无局限性红肿、瘀斑和出血点及疱疹等；胸部双侧对称性。在触诊上检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的
9、呼吸动度，注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。听诊上需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包摩擦音、肺干湿性罗音、哮鸣音、异常心音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。19 心电图检查心电图检查简便易行，对急性胸痛有重要的鉴别诊断意义，尤其急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，心电图应作为院前成年胸痛患者的常规检查，强调作18导联心电图检查以免漏诊。心电图首先要观察有无损伤性ST-T改变以排除急性冠脉综合征，此外，心电图还有助于诊断是否存在其他器质性心脏病，心律失常，急性肺心病等疾病。20四、急诊常见的胸痛 1、急性心肌梗死2、主动脉夹层3、急性肺栓塞4、气胸21急性心肌梗死l胸痛中心的主要疾病
10、之一；l时间就是心肌，时间就是生命；l对缺血性胸痛的认识：胸骨后闷痛或压榨性痛；不能解释的上腹部不适疼痛或恶心、呕吐；胸部压迫感、紧缩感、沉重感；胸痛放射到颈部、下颌、肩膀、后背、一侧或双侧上肢；胸痛或胸闷，伴呼吸困难、大汗淋漓；不明原因的极度乏力、意识丧失等。22l特殊类型的心梗的心电图表现p超急性期心梗pLBBB合并心梗pRBBB合并心梗p室性心律发生心梗p起搏心律发生心梗p成对出现的室早合并心梗p陈旧性心梗再发心梗23超急性期心梗uT波高尖uST段抬高u急性损伤阻滞u缺血性J波u无异常变化24 LBBB合并心梗2526RBBB合并心梗27完全性心脏阻滞合并室性心律发生心梗28起搏心律发生
11、心梗29成对出现的室早合并心梗3031陈旧性心梗再发心梗32主动脉夹层如何根据症状、体征及相关辅助检查及时行主动脉CTA检查。l症状：突发的持续性剧烈疼痛、胸背痛、腹痛、腰痛、转移痛。l病史：长期高血压病、马凡氏综合征、先天性主动脉二叶瓣。l体征：血压异常增高、两侧的脉搏和/或血压不一致l辅助检查：D-二聚体异常增高、胸片为主动脉影和/或纵隔影增宽。33急性肺栓塞如何根据病史、症状、体征及相关辅助检查及时行肺动脉CTA检查。l易患因素：卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异)
12、等。l症状：呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、晕厥、紫绀。34体征：突发呼吸频率增快，气管移向患侧，膈肌上移；病变部位叩诊浊音。肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音者。部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。下肢深静脉血栓形成（DVT)临床表现。35l血气分析：Cvitanic 等发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。l血浆D-二聚体：含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上。特异性差，术后、
13、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加。l心电图：窦性心动过速，各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室颤动。T波倒置和ST段下降，S1QT型，1-4倒，QRS电轴多数右偏，SSS征和顺钟向转位，完全性或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。l全胸片：区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加，肺门动脉增宽。36气胸自发性气胸继发性气胸（肺脓肿、肺间质纤维化、肺部肿瘤等）获得性气胸（外伤、手术后、胸腔穿刺和呼吸机辅助呼吸）37五、胸痛中心的建设胸痛中心（chest pain center，CPC）为胸痛患者的分类提供了有效的选择，它为胸痛患者提供了程序化的快速诊断措施、准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段。对胸痛病人进行快速的分类、危险分层和准确的评估，最大程度减少患者的治疗延误。CPC通过程序化的通道，应做到：1.最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率；2.最大程度防止UA和NSTEMI患者发展成为STEMI；3.CPC为所有胸痛病人提供低费用、高效益的彻底评估，以避免误诊和漏诊、不适当的出院和住院。因此，CPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上，即快速、准确诊断和治疗ACS病人。383940谢谢谢谢！41
