1、 头痛的分类与诊治头痛的分类与诊治南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院南方医科大学中西医结合医院南方医科大学中西医结合医院谢谢 炜炜 何某，男性，何某，男性，2626岁，发作性眼花、肢麻、头痛岁，发作性眼花、肢麻、头痛6 6年年患者患者6 6年前无明显诱因出现眼花年前无明显诱因出现眼花1010至至2020分钟，表现为多条分钟，表现为多条亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，时间持续约时间持续约2020分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活
2、钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每次发作时间持续次发作时间持续4 4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，服服“感冒清感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均发作发作3434次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无特殊。特殊。-8-16 -8-16日南方医院日南方医院MRIMRI检查（检查（MR066580MR066580）示：颅内未见）示：颅内未见明显异常明
3、显异常缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于非血管性颅内疾病的头痛单侧眶部、眶上和（颞部）二、头痛疾患的诊断思路川芎茶调丸（散、颗粒、片）肝肾阴虚头痛-基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎考虑继发性头痛时，应进一步检查二、头痛疾患的诊断思路伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛而单纯去痛片疗效不理想，总有效率仅为15%。正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、南方医科大学中西医结合医院（4）近3个月以来，每4周头痛发作次数26次（含2次和6次）；正天丸治疗各型头痛800例临床研究脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛二、头痛疾患的诊断思路 1 1例有长期经期偏头痛史的例有长期经期偏头痛
4、史的3636岁女性患者，在过去岁女性患者，在过去1 1年中几年中几乎每日都有乎每日都有1 1次头痛，通常较轻，但每周至少有次头痛，通常较轻，但每周至少有2 2次严重头次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用6 68 8片复方止片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。或体位改变不加重头痛。一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类分为三大类分为三大类原发性头痛原发性头痛继
5、发性头痛继发性头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类偏头痛偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛其他原发性头痛其他原发性头痛一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类缘于头颈部外伤的头痛缘于头颈部外伤的头痛缘于头颈部血管病变的头痛缘于头颈部血管病变的头痛缘于非血管性颅内疾病的头痛缘于非血管性颅内疾病的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于感染的头痛缘于感染的头痛缘于内环境紊乱的头痛缘于内环境紊乱的头痛缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙
6、、口或其他头面部缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛结构病变的头面痛缘于精神疾病的头痛缘于精神疾病的头痛一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类3.3.脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛脑神经痛和中枢性颜面痛脑神经痛和中枢性颜面痛其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、伴随症状伴随症状时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、时间特点
7、、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解因素头痛加重或缓解因素头痛对日常生活的影响头痛对日常生活的影响生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史家族史头痛日记头痛日记二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路生命体征、心肺检查生命体征、心肺检查脑膜刺激征脑膜刺激征血管杂音血管杂音头面部触诊头面部触诊神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等力、反射、病理征、共济运动、感觉等二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路病
8、情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查警惕继发性头痛的可能警惕继发性头痛的可能二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路考虑继发性头痛时，应进一步检查考虑继发性头痛时，应进一步检查突然发生的头痛突然发生的头痛逐渐加重的头痛逐渐加重的头痛伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的
9、头痛视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛5050岁以后的新发头痛岁以后的新发头痛妊娠期或产后头痛妊娠期或产后头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路原发性头痛原发性头痛病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系切的关系二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思
10、路继发性头痛继发性头痛 头痛与疾病之间的因果关系头痛与疾病之间的因果关系新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系原发性头痛原发性头痛+新的继发性头痛新的继发性头痛二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 详细询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现分析头痛的临床特征分析头痛的临床特征明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型结合辅助检判断有无结合辅助检判断有无引起头痛的疾病引起头痛的疾病是否为该头痛的病因是否为该头痛的病因明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型有不典型之处有不典型之处有有有有是是否否无无无无头痛疾患
11、的诊断流程头痛疾患的诊断流程三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断时间特点时间特点头痛特征头痛特征伴随症状伴随症状三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 特征特征 偏头痛头痛发作偏头痛头痛发作紧张型头痛发作紧张型头痛发作 丛集性头痛发作丛集性头痛发作时间时间头痛持续头痛持续4-724-72小时小时3030分钟至分钟至7 7天天15-18015-180分钟，发作频率分钟，发作频率隔天隔天1 1次到次到8 8次次/d/d头痛头痛性质性质单侧性单侧性搏动性搏动性中或重度疼痛中或重度疼痛体力活动加重头痛体力活动加重头痛双侧性双侧性压迫感、紧缩性压迫感、紧缩性轻度或中度轻度或中度不因
12、活动而加重不因活动而加重单侧眶部、眶上和（颞单侧眶部、眶上和（颞部）部）重度或极重度疼痛重度或极重度疼痛伴随伴随症状症状恶心和（或）呕吐恶心和（或）呕吐 畏光和畏声畏光和畏声无恶心或呕吐无恶心或呕吐无畏光或畏声无畏光或畏声同侧结膜充血和流泪；同侧结膜充血和流泪；鼻塞流涕；眼睑水肿；鼻塞流涕；眼睑水肿；额部出汗；瞳孔缩小、额部出汗；瞳孔缩小、眼睑下垂；躁动或不安眼睑下垂；躁动或不安常见头痛发作类型的特点常见头痛发作类型的特点三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断偏头痛偏头痛无先兆偏头痛无先兆偏头痛有先兆偏头痛有先兆偏头痛三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断紧张型头痛紧张型头
13、痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断丛集性头痛丛集性头痛阵发性丛集性头痛阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛慢性丛集性头痛三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断诊断很可能的某类头痛诊断很可能的某类头痛四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗 偏头痛发作期治疗偏头痛发作期治疗止吐药止吐药 如胃复安、吗丁林等如胃复安、吗丁林等镇痛药镇痛药 如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。阿斯匹林等。麦角胺和双氢麦角胺麦角胺和双氢麦角胺5-
14、HT5-HT1B/D1B/D受体激动剂受体激动剂-即曲坦类药物即曲坦类药物四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗舒马曲坦舒马曲坦 6mg 6mg皮下注射，皮下注射，1 1小时后的有效率（头痛改善或治愈）小时后的有效率（头痛改善或治愈）60%-60%-80%80%；50mg50mg口服，有效率低口服，有效率低10%-20%10%-20%；约；约1/51/5病人需用病人需用100mg 100mg 20mg20mg鼻腔吸入，起效比口服快。鼻腔吸入，起效比口服快。约有约有40%40%病人在病人在24-4824-48小时后症状复发。小时后症状复发。佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。佐米曲坦、利扎曲
15、坦在早期减轻头痛更快。四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗偏头痛预防治疗偏头痛预防治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 心得安心得安钙拮抗剂钙拮抗剂 氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平无效尼莫地平无效甲基麦角酰胺甲基麦角酰胺赛庚啶赛庚啶阿斯匹林阿斯匹林阿米替林阿米替林丙戊酸钠丙戊酸钠四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗非药物治疗非药物治疗松弛治疗松弛治疗物理治疗物理治疗生物反馈治疗生物反馈治疗针灸治疗针灸治疗四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗药物治疗药物治疗对症治疗：非甾体类对症治疗：非甾体类 、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚预防治疗：抗抑
16、郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、预防治疗：抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、A A型肉毒型肉毒素注射治疗素注射治疗 四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗头痛的病因病机与辨证论治头痛的病因病机与辨证论治 认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采用活血疏风与辨证分型相结合用活血疏风与辨证分型相结合四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗辨证论治桃红四物汤加疏风药为基本方。桃红四物汤加疏风药为基本方。风寒头痛风寒头痛-基本方加麻黄附子细辛汤基本方加麻黄附子细辛汤 风热头痛风热头痛-基本方加黄芩、柴胡、生石膏基本方加黄芩、柴胡、生石膏 瘀血头痛瘀血头痛
17、-基本方加大活血药用量基本方加大活血药用量 痰湿头痛痰湿头痛-基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤 肝肾阴虚头痛肝肾阴虚头痛-基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡蛎四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗头痛病因病机的新概念头痛病因病机的新概念头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛 临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360360例患者，风证占例患者，风证占72.872.8，瘀血证占，瘀血证占82.282.2，痰湿证占，痰湿
18、证占63.363.3，虚证占虚证占65.565.5。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀。每一位患者均为数种证候的复合，但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢性头痛病湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢性头痛病因病机的新概念因病机的新概念四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗运用新概念组方运用新概念组方-新正天丸新正天丸组成组成 川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎藤、生龙骨、生牡蛎 四、
19、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗方解方解 头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内风，故以勾藤、生龙骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃风，故以勾藤、生龙骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃红四物汤以活之，又恐活血伤血，故以四物汤以养之，盖疏红四物汤以活之，又恐活血伤血，故以四物汤以养之，盖疏风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以
20、四物汤、北上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以四物汤、北芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。四、原发性头痛的治疗四、原发性头痛的治疗中成药治疗中成药治疗正天丸（胶囊）正天丸（胶囊）川芎茶调丸（散、颗粒、片）川芎茶调丸（散、颗粒、片）元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）养血清脑颗粒养血清脑颗粒镇脑宁胶囊等镇脑宁胶囊等 临床实验名称研究单位实验方法结果正天丸治疗各型头痛800例临床研究中国人民解放军中西医结合研究所，广州中国人民解放军中西医结合研究所，广州中医学院、广东中医研究所、南方医院、中医学院、广东中医
21、研究所、南方医院、珠江医院珠江医院试验采用试验采用双盲对照方法，对比了正天丸纯中药制剂、对比了正天丸纯中药制剂、加去痛片的正天丸和单纯加去痛片的正天丸和单纯去痛片对慢性头痛的疗效去痛片对慢性头痛的疗效正天丸纯中药制剂和加去痛片的正正天丸纯中药制剂和加去痛片的正天丸均对慢性头痛有较好疗效，总天丸均对慢性头痛有较好疗效，总有效率各为有效率各为98%和和97%，二者无统计，二者无统计学差异；而单纯去痛片疗效不理想，学差异；而单纯去痛片疗效不理想，总有效率仅为总有效率仅为15%。正天胶囊160对临床试验 广州中医药大学一附院、广东省中医院、广州中医药大学一附院、广东省中医院、广东省第二中医院、广州第一
22、军医大学附广东省第二中医院、广州第一军医大学附属南方医院属南方医院试验采用试验采用随机对照双盲方法正天丸治疗偏头痛和反复发作性紧正天丸治疗偏头痛和反复发作性紧张性头痛总有效率为张性头痛总有效率为91.91%正天丸治疗偏头痛247例临床研究北京中医药大学东直门医院、长春中医药北京中医药大学东直门医院、长春中医药大学第一附属医院、北京大学第一医院、大学第一附属医院、北京大学第一医院、南方医科大学南方医院、安徽中医学院第南方医科大学南方医院、安徽中医学院第一附属医院、湖北省中医院、中国中医科一附属医院、湖北省中医院、中国中医科学院西苑医院、复旦大学附属华山医院学院西苑医院、复旦大学附属华山医院随机、
23、双盲法、安慰剂对照、多中心对正天丸组和安慰剂组治疗前后头对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次和头痛发作持续时间分痛发作频次和头痛发作持续时间分别进行配对别进行配对t检验，结果是治疗后头检验，结果是治疗后头痛发作次数、头痛发作持续时间均痛发作次数、头痛发作持续时间均显著减少（显著减少（P0.05）。）。正天丸正天丸20多年多中心随机多年多中心随机双盲对照临床实验1207例例，结果表明正天丸治疗偏头痛，紧张型头痛，颈性头痛都具有较好的疗效，结果表明正天丸治疗偏头痛，紧张型头痛，颈性头痛都具有较好的疗效，治疗头痛的总有效率达到治疗头痛的总有效率达到91%。治疗后其。治疗后其头痛程度、发作频率明显
24、减少，头痛的时间明显缩短，与治疗前相比，均存在显著，与治疗前相比，均存在显著性差异。（性差异。（p0.05）正天丸临床实验研究北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院高高 颖颖主任医师主任医师长春中医药大学第一附属医院长春中医药大学第一附属医院赵建军赵建军主任医师主任医师北京大学第一医院北京大学第一医院张学智张学智主任医师主任医师首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院樊永平樊永平主任医师主任医师南方医科大学南方医院谢 炜主任医师安徽中医学院第一附属医院安徽中医学院第一附属医院杨文明杨文明主任医师主任医师湖北省中医院湖北省中医院董梦久董梦久主任医师主任医师中国中医科学院
25、西苑医院中国中医科学院西苑医院李李 涛涛主任医师主任医师复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院乔向阳乔向阳主任医师主任医师主要研究者与临床研究单位 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究病例选择：（1）符合西医偏头痛（有先兆的偏头痛或无先兆的偏头痛）诊断标准；（2）首次偏头痛发作的年龄50岁；（3）病程1年；（4）近3个月以来，每4周头痛发作次数26次（含2次和6次）；（5）年龄18-65岁。给药方法：治疗组：正天丸，每次1袋（6g），每日3次；对照组：正天丸模拟剂（安慰剂），每次1袋（6g），每日3次。
26、疗 程：8周。组别时间天数次数持续时间（h）止痛剂使用次数正天丸组基线4.533.5546.241.09治疗4周3.462.7432.170.56治疗8周2.691.9324.70.57安慰剂组基线4.883.7348.641.1治疗4周3.572.8931.540.57治疗8周3.262.4830.930.56 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了360例患者，风证占72.缘于非血管性颅内疾病的头痛头部多湿，故以上述风药以胜之，泽泻以利之；南方医科大学
27、中西医结合医院缘于非血管性颅内疾病的头痛正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、（5）年龄18-65岁。正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、运用新概念组方-新正天丸正天胶囊160对临床试验长春中医药大学第一附属医院原发性头痛+新的继发性头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛（1）符合西医偏头痛（有先兆的偏头痛或无先兆的偏头痛）诊断标准；佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。而单纯去痛片疗效不理想，总有效率仅为15%。对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次分别进行配对对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次分别进行配对t t检验，结果示治疗前后检验，结果示治疗前后头痛发作次数均显著减少（头痛发作次数均显著减少（P P0.050.05），），说明说明正天丸和安慰剂正天丸和安慰剂对头痛发作次数有显著影对头痛发作次数有显著影响，且响，且组别组别0 0。说明相对于安慰剂，正天丸能够显著的减少头痛发作的次数。说明相对于安慰剂，正天丸能够显著的减少头痛发作的次数。正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究p0.05对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作持续时间分别进行配对t检验，结果示治疗前后头痛发作持续时间均显著减少（）正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、多中心247例临床研究p0.05
