1、心力衰竭诊治中一些问题的探讨心力衰竭诊治中一些问题的探讨 存存 在在 的的 问问 题题一一、自从、自从ACEI问世二十多年来，心血管领域问世二十多年来，心血管领域 内，心衰进展最慢，基本无新的突破内，心衰进展最慢，基本无新的突破二二、诊断主要依靠临床，无可靠实验室生化指标、诊断主要依靠临床，无可靠实验室生化指标 和仪器检查和仪器检查三三、治疗上仍然是一些沿袭多年的方法，无创新、治疗上仍然是一些沿袭多年的方法，无创新 和根本性改观。和根本性改观。目前心力衰竭的诊断分类目前心力衰竭的诊断分类舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 左心衰竭左心衰竭-急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺
2、水肿 右心衰竭右心衰竭 一一 心力衰竭诊断中应注意事项心力衰竭诊断中应注意事项（一）心衰是一种复杂的临床综合征心衰是一种复杂的临床综合征 主要三大症状主要三大症状 劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难 乏乏力力 体体液液瀦瀦留留 哪些症状出现时应该警惕患者有心衰？哪些症状出现时应该警惕患者有心衰？1、患者主诉活动后心慌气短、患者主诉活动后心慌气短 2、进餐时颜面和后颈部大量出汗，疲乏无力。、进餐时颜面和后颈部大量出汗，疲乏无力。3、心前区疼痛时伴有咳嗽、咯白色痰或血丝痰、心前区疼痛时伴有咳嗽、咯白色痰或血丝痰 4、夜间憋醒需端坐呼吸，或咳嗽咯痰。夜间憋醒需端坐呼吸，或咳嗽咯痰。（二）（二）警惕下肢水肿
3、并非都是心衰警惕下肢水肿并非都是心衰1 老年下肢静脉回流障碍老年下肢静脉回流障碍2 甲低甲低3 南方的丝虫病南方的丝虫病4 除非全心衰，单纯左心衰不应该有下肢浮肿除非全心衰，单纯左心衰不应该有下肢浮肿（三）（三）关于关于BNP和和Pro-BNP对心衰患者的对心衰患者的 评估价值评估价值1 在诊断心衰中的应用价值，临床上有被扩大在诊断心衰中的应用价值，临床上有被扩大 的作用的作用2 对急性心衰区别心源性和其他原因引起的呼对急性心衰区别心源性和其他原因引起的呼吸困难意义较大吸困难意义较大 3 对慢性心衰或慢性心衰急性加重其意义有限对慢性心衰或慢性心衰急性加重其意义有限 4 老年人，老年人，BNP和
4、和Pro-BNP值升高意义也有限值升高意义也有限 5 很多心血管疾病该值均可升高。很多心血管疾病该值均可升高。（四）心力衰竭的临床诊断手段（四）心力衰竭的临床诊断手段1 根据临床症状和体征根据临床症状和体征2 胸片胸片4 心电图心电图4 超声心动图超声心动图二二心力衰竭的治疗目标心力衰竭的治疗目标 与存在的一些问题与存在的一些问题（一）（一）心力衰竭的治疗目标心力衰竭的治疗目标 心肌损伤；心肌损伤；冠脉疾病引起的严重心肌缺血；冠脉疾病引起的严重心肌缺血；顿抑和冬眠心肌；顿抑和冬眠心肌；引起左心室功能障碍的各种代谢因素；引起左心室功能障碍的各种代谢因素；肾脏损伤和肾功能障碍；肾脏损伤和肾功能障碍
5、；严重的心律失常；严重的心律失常；心脏活动的非同步化；心脏活动的非同步化；心率。心率。急性左心衰和慢性心衰急性加重急性左心衰和慢性心衰急性加重（二）（二）心力衰竭治疗中的一些问题心力衰竭治疗中的一些问题 一般治疗一般治疗1 重视对心肌损伤的一些疾病早期防治：重视对心肌损伤的一些疾病早期防治：2001年美国年美国ACC/AHA提出的心力衰竭发展提出的心力衰竭发展4个阶个阶段中的段中的A和和B阶段。阶段。2 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 冠心病的介入治疗；甲状腺功能治疗；切除室壁瘤冠心病的介入治疗；甲状腺功能治疗；切除室壁瘤等。等。3 去除诱因去除诱因：控制感染、治疗心律失常、：控制感染、
6、治疗心律失常、纠正贫血、电解质紊乱等纠正贫血、电解质紊乱等 心衰的心衰的 药物治疗药物治疗 1 临床上治疗心衰可以临床上治疗心衰可以ACEI或或ARB为主，为主，辅以小剂量辅以小剂量-阻滞剂阻滞剂。反之，也可以。反之，也可以慢性心衰典型的处方分析慢性心衰典型的处方分析 地高辛地高辛 0.125mg qd 卡托普利卡托普利(或或ARB)25mg-50mg tid 美托洛尔（卡维地洛）美托洛尔（卡维地洛）6.25mg bid 硝酸异山梨脂硝酸异山梨脂 10-15mg tid 呋塞米呋塞米 20mg qd 螺内酯螺内酯 20-40mg qd 盐酸曲美他嗪盐酸曲美他嗪 20mg tid 2 利尿剂使用
7、不当利尿剂使用不当 没有联合使用利尿剂；没有联合使用利尿剂；病情好转即停用病情好转即停用 补钾补钾3 心力衰竭的再同步治疗心力衰竭的再同步治疗 4 关于心率问题关于心率问题 心率是心衰是否得到控制最有效的指标心率是心衰是否得到控制最有效的指标 理想的目标：理想的目标：70bpm 降低心率常用药物：地高辛降低心率常用药物：地高辛 -阻滞剂阻滞剂依伐布雷定（依伐布雷定（ivabradine）是第一个新一类选择性和特殊减慢窦性心率药物是第一个新一类选择性和特殊减慢窦性心率药物 优点：优点：1 降低心率降低心率 2 不影响心血管其他功能（如心肌收缩不影响心血管其他功能（如心肌收缩力、心内传导、周围和冠
8、脉血管收缩作用、心力、心内传导、周围和冠脉血管收缩作用、心室除极室除极）3 具有抗心肌缺血作用具有抗心肌缺血作用 剂量：剂量：7.5mg,Bid 还可以与还可以与-阻滞剂合用阻滞剂合用 急性左心衰或慢性心衰急性加重急性左心衰或慢性心衰急性加重（1）硝酸甘油）硝酸甘油 静滴静滴 10-100g.kg.min (2)乌拉地尔乌拉地尔 静滴静滴 100-400 g/min（3）硝普钠）硝普钠 静滴静滴（4）吗啡）吗啡 静推静推（5）利尿剂）利尿剂 静推或静滴静推或静滴（6）奈西立肽）奈西立肽:静推静推1500 g/kg,继之继之0.00750.0150 g/kg/min（7）左孟西旦）左孟西旦:起始起始12 1500 g/kg,静推，继之静推，继之0.1 g/kg/min静滴，有效率静滴，有效率31.9%（8）左卡尼丁：）左卡尼丁：1-2g,jd BID 谢谢 谢谢
