1、更新肛裂诊治指南更新肛裂诊治指南 发生在肛缘与齿线之间的肛管鳞状上皮的纵行撕裂或裂口发生在肛缘与齿线之间的肛管鳞状上皮的纵行撕裂或裂口 发生部位：最常发生在后正中线发生部位：最常发生在后正中线前正中线：女性前正中线：女性25%&男性男性8%侧方肛裂：高度怀疑以下疾病侧方肛裂：高度怀疑以下疾病Crohns病、结核、梅毒、病、结核、梅毒、HIV、皮肤病（银、皮肤病（银屑病）肛门部恶性肿瘤屑病）肛门部恶性肿瘤 急性肛裂：表浅，但可能加深而暴露其下的内括约肌急性肛裂：表浅，但可能加深而暴露其下的内括约肌 慢性肛裂：伴发哨兵痔，肛乳头增生，裂口边缘硬化和慢性肛裂：伴发哨兵痔，肛乳头增生，裂口边缘硬化和/
2、或继发于内括约肌痉挛或纤维化的肛管相对狭窄。或继发于内括约肌痉挛或纤维化的肛管相对狭窄。8-12wChronic fissures include a sentinel skin tag at the distal fissure margin and hypertrophied anal papilla proximal to the fissure in the anal canal.应当努力发现每位患者肛裂发生的应当努力发现每位患者肛裂发生的直接原因直接原因，并进行合理，并进行合理的治疗，否则复发的可能性很高。的治疗，否则复发的可能性很高。u便秘或腹泻便秘或腹泻u与系统性疾病（如克罗恩病
3、）有关与系统性疾病（如克罗恩病）有关u与其他疾病有关（如肛管癌，性传播疾病）与其他疾病有关（如肛管癌，性传播疾病）级别证据来源多项设计好的配对分析对比研究；低假阳性和低假阴性错误的随机性研究至少一项设计好的实验研究；高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机性研究设计好的准实验研究，如非随机控制性，对比性研究，单组，术前术后对比，组列、时间，或配对的病例研究设计好、没有实验的研究，如对比的和相关描述性的以及病例研究病例报告和临床病例等级推荐等级A类证据或多项、或类研究的一致发现B、或类证据和普遍一致的发现C、或类证据，但无一致的发现D很少或没有系统的有经验的证据 增加饮水量增加饮水量 纤维素膳食纤
4、维素膳食 坐浴坐浴 必要时使用多库酯钠（钙）必要时使用多库酯钠（钙）基本没有副作用，通常可以基本没有副作用，通常可以减轻出血和疼痛减轻出血和疼痛可以作为所有肛裂患者的可以作为所有肛裂患者的首选治疗方案首选治疗方案可以治愈多达可以治愈多达50%的症的症状性肛裂，治愈率高于未状性肛裂，治愈率高于未经治疗的患者经治疗的患者其他联合使用的方法如局部麻醉法不会影响或降低治其他联合使用的方法如局部麻醉法不会影响或降低治愈率，而且可能给患者带来舒适的感觉愈率，而且可能给患者带来舒适的感觉 推荐强度：推荐强度：1B 局部使用一氧化氮供体可以治愈至少局部使用一氧化氮供体可以治愈至少50%慢性肛裂；慢性肛裂；比一
5、些研究中安慰剂的治愈率略好些比一些研究中安慰剂的治愈率略好些 但是但是Cochrane分析方法研究肛裂的药物治疗得出的分析方法研究肛裂的药物治疗得出的结论是硝酸甘油在治疗慢性肛裂是仅仅优于安慰机组结论是硝酸甘油在治疗慢性肛裂是仅仅优于安慰机组 增加剂量或使用经皮给药并不增加治愈率增加剂量或使用经皮给药并不增加治愈率推荐强度：推荐强度：1A 局部使用硝酸甘油可以显著缓解治疗过程中的疼痛局部使用硝酸甘油可以显著缓解治疗过程中的疼痛 主要的副作用是头痛主要的副作用是头痛剂量依赖性。报告的发病率差别剂量依赖性。报告的发病率差别很大但是最低是很大但是最低是20-30%而且导致多达而且导致多达20%的患者
6、无的患者无法继续治疗法继续治疗 一氧化氮供体治疗后肛裂的复发率与手术治疗相比相当高；一氧化氮供体治疗后肛裂的复发率与手术治疗相比相当高；但是发病率降低但是发病率降低 许多患者治疗失败是由于无法坚持完成反复药物治疗疗程许多患者治疗失败是由于无法坚持完成反复药物治疗疗程引起。引起。对局部治疗无效的患者需要进行手术治疗对局部治疗无效的患者需要进行手术治疗。钙阻剂的治愈率为钙阻剂的治愈率为65 to 95%钙阻剂通过钙阻剂通过降低肛管静息压降低肛管静息压来提高治愈率来提高治愈率 主要副作用是头痛（发生在主要副作用是头痛（发生在25%患者），脸红，及少见患者），脸红，及少见的高血压。的高血压。口服给药会
7、降低肛裂治愈率而增加其副作用口服给药会降低肛裂治愈率而增加其副作用。局部使用钙阻剂者少于局部使用一氧化氮供体。很少有关于局部用药对比的研究局部使用钙阻剂者少于局部使用一氧化氮供体。很少有关于局部用药对比的研究推荐强度：推荐强度：1B 内括约肌内注射肉毒杆菌毒素相当于暂时性内括约肌内注射肉毒杆菌毒素相当于暂时性“化学性括化学性括约肌切开术约肌切开术”，单纯注射可以治愈大约，单纯注射可以治愈大约60-80%的患者。的患者。比安慰剂组高。比安慰剂组高。肉毒杆菌毒素暂时性降低平均肛管静息压，作用持续肉毒杆菌毒素暂时性降低平均肛管静息压，作用持续2-3个月。有些作者报道可暂时降低平均收缩压，特别是大个月
8、。有些作者报道可暂时降低平均收缩压，特别是大剂量时。剂量时。最新研究的膝沟藻毒素由于最新研究的膝沟藻毒素由于研究数量少，未被纳入指南研究数量少，未被纳入指南推荐强度：推荐强度：1C LIS可以作为顽固性肛裂患者手术治疗的选择。扩肛结可以作为顽固性肛裂患者手术治疗的选择。扩肛结合保守治疗并不能降低采取手术治疗的可能性合保守治疗并不能降低采取手术治疗的可能性 暴力扩肛比暴力扩肛比LIS效果差，因为其复发率高，发生失禁的效果差，因为其复发率高，发生失禁的风险更大风险更大 LIS优于肛裂切开术和后正中线括约肌切开术因为前者优于肛裂切开术和后正中线括约肌切开术因为前者治愈时间短，疼痛少，术后失禁发生率低
9、治愈时间短，疼痛少，术后失禁发生率低 Cochrane系统分析肛裂手术治疗得出结论系统分析肛裂手术治疗得出结论LIS优于扩优于扩肛和后正中括约肌切开术肛和后正中括约肌切开术推荐强度：推荐强度：1A推荐强度：推荐强度：1A推荐强度：推荐强度：2B肛门推移皮瓣及肛裂皮下切开法可作为肛门推移皮瓣及肛裂皮下切开法可作为LIS的替代术式的替代术式推荐强度：推荐强度：2C 未分离内括约肌而得到很好治愈率的术式理论上说很吸引未分离内括约肌而得到很好治愈率的术式理论上说很吸引人，特别是对先前存在控便问题或不存在内括约肌高张力人，特别是对先前存在控便问题或不存在内括约肌高张力的患者。一项关于典型肛裂的的患者。一
10、项关于典型肛裂的unroofing 皮下皮下sinuses 手术疗效很好而且对控制没有影响，仍需进一步研究。手术疗效很好而且对控制没有影响，仍需进一步研究。手术治疗总是优于保守治疗，可以无需等到手术治疗总是优于保守治疗，可以无需等到保守治疗无保守治疗无效时即可选择手术治疗。效时即可选择手术治疗。1A 持续存在肛裂的患者持续存在肛裂的患者QOL很低，而采取了很低，而采取了LIS的患者的患者QOL得到明显改善，绝大多数得到明显改善，绝大多数LIS的患者不存在粪便控制的患者不存在粪便控制方面的问题。方面的问题。局部治疗与手术治疗相比存在依从性问题，且治愈率低，局部治疗与手术治疗相比存在依从性问题，且
11、治愈率低，复发率高。因此，大量患者直接接受手术治疗而不是药复发率高。因此，大量患者直接接受手术治疗而不是药物治疗，尽管手术明确的有发生轻度失禁的风险。物治疗，尽管手术明确的有发生轻度失禁的风险。手术也是局部治疗无效的选择。本文献中手术也是局部治疗无效的选择。本文献中LIS失禁发生失禁发生率差别很大，但是前瞻性研究表明并发症发生率是可接率差别很大，但是前瞻性研究表明并发症发生率是可接受的受的 LIS在粪便软化剂和膨胀剂治疗无效时替代局部治疗是在粪便软化剂和膨胀剂治疗无效时替代局部治疗是恰当的恰当的 便失禁对生活治量到底带来多少影响至今尚不清楚。便失禁对生活治量到底带来多少影响至今尚不清楚。空谷空谷幽兰幽兰
