上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则.ppt

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资源描述

1、上消化道大出血 一、概念:上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠 上段、胆道,Treitz韧带的近端 出血:呕血,黑便 大出血:循环总量20%,休克 二、病因:1、消化性溃疡(peptic ulcer):发生率,年龄,部位,出血血管 2、门脉高压症(portal hypertension):肝硬化,发生率,部位,诱因,出血量大难自止 3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis),糜烂性胃炎(erosive gastritis),应激性溃疡(stress ulcer):发生率,酒,非甾体抗炎药,皮质激素,休克,脓毒血症,烧伤,手术后,CNS损伤 4、胃癌(gastric cancer

2、):24%5、胆道出血(hemobilia):病因:肝外伤,肝血管瘤,肝肿瘤,肝脓肿,胆管结石,胆道蛔虫症,胆管炎,胆道出血三联征:绞痛,黄疸,出血,可以后继发 热 临床分析:呕血 便血 颜色 速度 快 可 +鲜红 慢 无 +暗或黑 出血量 大 可 +鲜红 小 无 +暗或黑 部位 高 可 +鲜红 低 少 +暗或黑部位 病因 出血量 休克 呕血 自止 周期 食管或胃底 门脉高压 5001000ml +短期胃和十二指 溃疡,出 500ml 不确定 肠球部 血性胃炎 胃癌球部以下 胆道出血 200300ml +12w病史 消化性溃疡:饥饿性上腹疼痛史,制酸剂有效,胃镜,X线检查证实 门脉高压:酗酒,

3、肝炎、血吸虫性肝硬化,X线和内镜 证实 胃癌:年龄大,进行性消瘦,厌食,内镜巨大溃疡 出血性胃炎:非甾体类消炎药,皮质激素,手术,感 染,休克 胆道出血:胆管结石,蛔虫史,B超肝脓肿,血管瘤,肝癌体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡:剑突下轻压痛 出血性胃炎:剑突下轻压痛 胃癌:无明显体征,或剑突下触及包块,压,活动度 差 门脉高压:蜘蛛痣,肝掌,腹壁静脉曲张,肝脾肿大,腹水,巩膜黄染,出血时脾可能缩小 胆道出血:胆绞痛,右上腹压痛,触及肿大胆囊,合 并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查 了解出血情况:Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全 血,早期30s)血液生化:BUN,BUN/Cr25:1

4、,提示出血可 能来自上消化道,与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN11.9mmol/L鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome):继发于剧烈恶心,呕吐之后出血食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)少见胃息肉(gastric polyps)上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食 管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状 的胃癌辅助检查 1、鼻胃管或三腔管检查:肝硬化门脉高压可同时合并

5、 溃疡 2、纤维胃十二指肠镜检查:冷盐水洗胃 3、X线钡餐检查:出血停止后3648h进行,气钡对比 检查 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度 0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义 5、核素检查:静脉注射99m锝标记的红细胞,可确定出 血0.050.1ml/min部位,但定位的精确性有限处理原则 1、初步处理:休克时,2条静脉通道,其中一条为中 心静脉,监测Bp,P,尿量,HCT。先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,见尿补钾。2、病因处理 消化性溃疡出血:H2受体拮抗剂(西米替丁,雷 尼替丁,法莫替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑,兰 索拉唑,泮托拉唑)冷盐水洗胃,去甲肾上腺素 和

6、凝血酶灌胃止血内镜下电凝,激光和微波。手术适应征:出血动脉4mm,45岁,病史长,反复 出血者,基本情况稳定后早期手术 方法:胃大部切除术,切除出血的溃疡,出血点缝扎,结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉,Bancroft 旷置术,迷走神经切断加幽门成形术 门脉高压症出血 Child分级 A B C 血清胆红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3 血浆清蛋白(g/L)35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 营养状态 优 良 差,消耗性 肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血,内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉,补充Vit K1,凝血酶原复合

7、物,生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin),血管加压素与硝酸甘油联合应用。肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗 断流术:贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia,extensive esophagogastric devascularization)冠状静脉:胃支,食管支,高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉 分流术:门腔静脉端侧分流,门腔静脉侧侧分流术,肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术,中心性脾-肾静脉分流术,远端脾-肾静脉分流术,限制性门-腔静脉“桥式”分流术 出血性胃炎:一般可用非手术疗法止 血,药物与消化性溃疡相同,介入治 疗:血管加压素,若不能止血可行胃 大部切除,选择性迷走神经切断术 胃癌:根治性胃大部或全胃切除术 胆道出血:抗感染和止血药物应用,肝动脉造影个入明胶海绵,钢圈,若 为肝动脉胆管瘘,结扎肝动脉,术中 胆道检查,造影,必要时肝叶切除 3、剖腹探查:经过上述非手术疗法出血不 能控制,Bp,P不稳定者,术中检查顺序:胃,十二指肠,肝硬化,脾肿大,胆囊和胆总管,空肠上段。纵形切开胃前壁:干净湿纱布,贲门,幽门 空肠的检查:无影灯透照,分段夹闭肠管,观察,挤压,术中内镜,血管造影

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