1、上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 中国医科大学附属第二临床学院普外科中国医科大学附属第二临床学院普外科 .上消化道大出血的特点上消化道大出血的特点 上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上韧带的近端，很少来自空肠上段。段。.上消化道大出血的常见原因上消化道大出血的常见原因 1.1.胃十
2、二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 2.2.门静脉高压症门静脉高压症 3.3.出血性胃炎出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡糜烂性胃炎或应激性溃疡)4.4.胃癌出血胃癌出血 5.5.胆道出血胆道出血.上消化道大出血的鉴别诊断上消化道大出血的鉴别诊断 1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少 2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点 3.3.详细询问患者病史详细询问患者病史 4.4.仔细的体格检查仔细的体格检查 5.5.实验室化验检查实验室化验检查 6.6.其他辅助检查其他辅助检查.1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的临床表现取决于出血的
3、速度上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。的。如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，长，经胃肠液的作用，呕出
4、的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。便血多呈柏油样或紫黑色。.2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血（曲张静脉破裂），食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达一般很急，一次出血量常达5005001 1 000ml000ml，常可引起休克。临床主要表现是，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。反复呕血。.胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出性胃炎、
5、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过血量一般不超过500ml500ml，并发休克的较少。，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。后可再出血。.球部以下出血（胆道出血），出血量球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为一般不多，一次为200200300ml300ml；很少引；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为但常呈周期
6、性复发，间隔期一般为1 12 2周。周。.3.3.详细询问患者病史详细询问患者病史 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或或过去曾经内镜或x x线检查证明有胃十二指肠溃疡；线检查证明有胃十二指肠溃疡；肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经吸虫病史，或过去曾经x x线或内镜检查有食管静脉曲张；线或内镜检查有食管静脉曲张；进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的出血性胃炎
7、常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。态时。.4.4.仔细的体格检查仔细的体格检查 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。除来自鼻咽部咽下的血液。如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。
8、血。.肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。就能明确诊断。.5.5.实验室化验检查实验室化验检查 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数；嗜中性粒细胞计数；肝功能试验肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草
9、转氨酶、谷丙转氨酶；白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶；凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）；.血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌血液生化（血尿素氮；血尿素氮血肌酐比值大于酐比值大于25:125:1，可能提示出血来自上，可能提示出血来自上消化道）。消化道）。3 34 4的上消化道大出血病人，的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高数小时后血中尿素氮常可升高11.9mmol11.9mmolL L，可能与血液在消化道中分，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率解产物吸收和低血压引起尿素
10、氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。关。.6.6.其他辅助检查其他辅助检查 1.1.鼻胃管或三腔管检查鼻胃管或三腔管检查 2.2.纤维胃十二指肠镜检查纤维胃十二指肠镜检查 3.3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4.X4.X线钡餐检查线钡餐检查 5.5.核素检查核素检查 .上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 1.1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最时，应迅速建
11、立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每留置导尿管观察每小时尿量。每15153030分钟分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。
12、为补液、输血速度和量较可靠的指标。.如果在如果在45456060分钟内输人平衡盐液分钟内输人平衡盐液150015002 000ml2 000ml后血压、脉率仍不稳定，后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、液（血浆代用品、全血、血浆、5 5白蛋白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以溶液量的比例以3 34141为宜。大量输人为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微
13、循环，但要维持血细胞比容不低于循环，但要维持血细胞比容不低于3030。.2.2.病因处理：病因处理：（1 1）对于胃十二指肠溃疡出血）对于胃十二指肠溃疡出血 治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H H2 2受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。剂（奥美拉唑、洛赛克等）。也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾也可以用冷盐水反复洗胃，再用去甲肾上腺素上腺素2 24mg4mg加生理盐水加生理盐水100ml100ml灌洗，也灌洗，也可注入凝血酶等止血药物。可注入凝血酶等止血药物。.对于中等量的消化性溃疡出血，可经内对于中等
14、量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。镜用电凝止血。如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。.出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。病人。十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的
15、出血指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。的胃大部切除术。.（2 2）对于门静脉高压症引起的食）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血管、胃底曲张静脉破裂的大出血 对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术结扎术 或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油或注射硬化剂（凝血
16、酶、鱼肝油酸钠或酸钠或1414烷基硫酸钠），加用血管加压烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素素，生长抑素，维生素K1K1、凝血酶原复、凝血酶原复合物等药物。合物等药物。.对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人压有食管静脉曲张的病人 。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则
17、是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。11122（3 3）对于出血性胃炎）对于出血性胃炎 可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。消化性溃疡出血大致相同。介入治疗是将导管尽可能选择性插人出介入治疗是将导管尽可能选择性插人出血的动脉，持续滴注血管加压素。血的动脉，持续滴注血管加压素。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除如果仍然不能止血，可采用胃大部切除术，或加行选择性迷走神经切断术。术，或加行选择性迷走神经切断术。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和
18、发展不可或缺的重要手段。11123（4 4）对于胃癌出血）对于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血，则应根据局部由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。情况行根治性胃大部或全胃切除术。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。11124（5 5）对于胆道出血）对于胆道出血 对于胆道出血的量一般不大，多可经非对于胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药物的应手术疗法，包括抗感染和止血药物的应用而自止。用而自止。介入治疗：如果出血不能停止，肝动脉介入治疗：
19、如果出血不能停止，肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送到造影明确出血灶后，将导管尽可能送到近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞近出血灶处，用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约材料作选择性肝动脉栓塞，约5050的病的病例可望止血成功。例可望止血成功。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。11125 如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无收到止血效
20、果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。效的。胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。确定出血病灶的部位。肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。局限于下侧肝内者。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。11126（6 6）对于部位不明的上消化道出血）对于部位不明的上
21、消化道出血 对部位不明的上消化道大出血，经过积极对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探且血压、脉率不稳定，应早期进行剖腹探查。查。术中应按顺序全面仔细检查。首先检查术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。三步检查空肠上段。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市
22、场快速成长和发展不可或缺的重要手段。11127 经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。有助于找到出血部位。.国家汽车产业政策的相继出台和落实，势必对汽车消费起到了拉动作用；而银行汽车消费信贷的推出和实现，则是汽车消费市场快速成长和发展不可或缺的重要手段。11128 谢谢 谢谢.
