1、1 科室简介科室简介 放射治疗基本知识放射治疗基本知识 鼻咽癌放疗及护理鼻咽癌放疗及护理 2 科室简介科室简介 放射治疗基本知识放射治疗基本知识 鼻咽癌放疗及护理鼻咽癌放疗及护理 3肿瘤治疗的三大手段肿瘤治疗的三大手段Biological immune therapy4放疗在治疗中的地位放疗在治疗中的地位5 5年存活率年存活率5放射治疗放射治疗 肿瘤放射治疗是放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线 (如放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等) 从病人体表穿透进人体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。6适用范围广泛，对患者的自身条件要求不高疗
2、效确切，可单纯放疗或与手术、化疗联合，治疗简单，痛苦小，易被患者接受非创伤性治疗，根治性放疗可保留器官功能术前放疗可提高手术切除率、器官保存率，术后放疗可降低局部复发率放疗的优点放疗的优点7放射治疗的适应证放射治疗的适应证头颈部鳞癌头颈部鳞癌胸部肿瘤乳腺癌淋巴系统肿瘤消化道肿瘤泌尿道肿瘤神经系统肿瘤骨肿瘤某些良性疾患：嗜酸性肉芽肿、某些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、强直性脊柱炎等8放射治疗禁忌证放射治疗禁忌证严重合并症，如心衰、糖尿病等，白细胞低于3.0109L，血小板低于50109L恶病质、昏迷病人，有大量胸水，有可能导致穿孔及大出血者放疗中度敏感肿瘤，足量照射后又原位复发的对放疗中度敏感肿
3、瘤已有远处转移者放疗不敏感肿瘤应列为相对禁忌证9上腔静脉压迫综合征 颅内压增高症 脊髓压迫症 骨转移剧痛根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗肿瘤急症放疗10肿瘤治疗量肿瘤治疗量精原细胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鳞癌：鳞癌：60-66Gy60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：70Gy亚临床肿瘤：50Gy 组织吸收剂量单位11 科室简介科室简介 放射治疗基本知识放射治疗基本知识 鼻咽癌放疗及护理鼻咽癌放疗及护理 12患者基本资料患者基本资料床号：2床 姓名：高*性别：女 年龄：50岁 婚姻：已婚 入院时间：2016.4.13 病史报告者： 患者本人
4、及家属诊断：鼻咽癌（右，低分化鳞状细胞癌） （T2N0M0） 13病情简介病情简介主诉：右耳聋2年余，加重半月现病史：患者2年前无明显诱因出现右耳耳聋，呈间歇性发作。去当地医院多次诊治效果可。于半月前自觉症状加重，为求彻底治疗来我院耳鼻喉科就诊。既往史： “高血压病”3年余，右眼因患复视半月前于当地医院手术治疗，10年前因下肢患静脉曲张于当地医院手术治疗。查体：常规及专科查体未见明显异常14辅辅助助查查检检152016-4-15 鼻咽镜病理鼻咽镜病理：低分化鳞状细胞癌162016-4-20 CT鼻咽及口咽右侧壁略增厚；副鼻窦炎172016-05-10 2016-05-10 癌胚抗原测定癌胚抗原
5、测定(CEA)(CEA) 癌胚抗原 1.37 ng/mL18诊疗经过诊疗经过患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于当日下午行鼻咽部肿物活检术，病理结果示：鼻咽部低分化鳞状细胞癌，为行进一步治疗于4.15转入我科。于2016.4.19开始给予患者瘤灶DT 66 Gy/33f,颈部转移淋巴结66 Gy/33f，双侧颈部60GY/30f，2016.6.3放疗结束。放疗过程中同步给予PICC置管下化疗，方案为： 2016.4.20,2016.5.11：多西他赛60mg d1,8+顺铂20mg d1-5；2016.6.8：多西他赛120mg d1+顺铂20mg d1-5，过程顺利，于2016. 6.1
6、7出院。19鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。女性常发生的癌症中，鼻咽癌仅次于宫颈癌和乳腺癌，发病率高居第三位。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%53%，早期病变可达60%80%。鼻咽癌鼻咽癌20鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT的疗效的疗效单位单位发表发表时间时间病例数病例数中位随访中位随访（月）（月）局控率局控率（%）无远处转
7、移无远处转移生存（生存（%）总生存率总生存率（%）广州广州2010419-92.7(5y)85.5(5y)83.3(5y)福建福建20103803194.9(3y)86.2(3y)89(3y)广西广西一附一附20101281293.8(2y)88.3(2y)96.9(2y)北京北京20081471593.2(3y)74.4(3y)93.5(3y)香港香港2004632992(3y)79(3y)90(3y)台湾台湾20038317-83.8(2y)赵充赵充.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志. 2010, 19(3）：）：191 潘建基潘建基.华放射肿瘤学杂志华放射肿瘤学杂志. 2010,19
8、(4）：）：283王仁生王仁生.肿瘤防治研究肿瘤防治研究. 2010,37(5):250 易俊林易俊林.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志. 2008 17(5）：）：329Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(5):1440. Liu MT. Jpn J Clin Oncol. 2003, 33(10):50121有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异，男多于女，比例约为2.42.8:1发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见鼻咽癌的流行
9、病学鼻咽癌的流行病学22中国鼻咽癌的分布中国鼻咽癌的分布23咽隐窝咽隐窝鼻咽腔横断面示意图鼻咽腔横断面示意图鼻咽解剖鼻咽解剖24病因与发病机制病因与发病机制遗传因素：种族易感性；黄种人居多、家族聚集性病毒因素：EB病毒环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍25大体类型及病理类型大体类型及病理类型2003年国际病理分型： 1、非角化型癌2、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占
10、不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）26鼻咽癌鼻咽癌20082008分期方案及临床分期分期方案及临床分期 T T分期分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） N N分期分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧b、a区淋巴结转移且直径3 cm N2 双侧b、a区淋巴结转移，或直径3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 、b区淋巴结转移 M M分期分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴
11、结转移） 27临床分期临床分期期 T1N0M0 期 T1N1a1bM0，T2N01bM0 期 T12N2M0，T3N02M0 a期 T13N3M0，T4N03M0 b期 任何T、N和M1 283、回吸回吸性涕血性涕血2 2、耳鸣、耳鸣、听力减听力减退、耳退、耳内闭塞内闭塞感感1、头痛头痛 ：常见症：常见症状，占状，占68.6%，可可为首发症状或唯一为首发症状或唯一症状症状6 6、复视、复视5 5、面麻、面麻4 4、鼻塞、鼻塞症症状状299、颈部淋巴结转移症状8、舌肌萎缩和伸舌偏7、眼睑下垂、眼球固定 、视力减退或消失12、停经 ：作为首发症状罕见。11、伴发皮肌炎10、远处转移症症状状30颈部
12、肿颈部肿块块鼻咽肿物鼻咽肿物脑神经脑神经受累的受累的表现表现淋巴结转移率高达淋巴结转移率高达70%70%以上以上体体 征征311、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定4、活检辅助检查辅助检查32放射治疗放射治疗是目前最有效的治疗手段。配合化疗、中医药、免疫及手术治疗治疗原则治疗原则33放射治疗流程放射治疗流程完善检查，明确诊断，分期评估，确定治疗方案大孔径CT-sim定位，采集图像信息CT图像传至TPS计划系统确定和勾画靶区及危及器官，制定放疗计划计划验证及摆位，执行放疗放疗结束评价疗效放射治疗的工作主要由临床医生、物理师和技师三者协作完成。34鼻咽癌放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放
13、疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在3050Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。35鼻咽癌鼻咽癌IMRT剂量处方剂量处方常规分割:2.0Gy/F 5F/wGTV： 2.0Gy/F 33F 5F/w 总剂量：66Gy/7w36鼻咽癌调强放疗靶区的确定鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶靶 区区GTV临床检查、临床检查、CT和和MRI所
14、发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）37靶区勾画靶区勾画GTVCTVPTVGTVndCTVnd38剂量设计及确认剂量设计及确认PVH图剂量分布图39 护理问题护理问题入院初期入院初期焦虑、恐惧：与环境陌生，担心疾病愈后及济压力有关知识缺乏：与缺乏相关疾病知识及疾病的治方式有关40放疗期间放疗期间
15、疼痛：与放射治疗有关营养失调：与食欲差、进食困难有关急性放射性口腔黏膜反应急性皮肤放射反应放疗后张口困难放射性的龋齿41消化道反应骨髓抑制脱发皮肤毒性营养失调PICC管有感染的危险化疗期间化疗期间42患者患者护理问题及措施护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题43鼻咽癌放疗的鼻咽癌放疗的护理问题及措施护理问题及措施1、急性放射性口腔黏膜反应4、放射性的龋齿2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难44 表现发生时间45IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃
16、疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、二、放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级 46IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、二、放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级 47IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、二、放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级 48IV
17、度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑二、二、放射性口腔黏膜炎的分级放射性口腔黏膜炎的分级 49三、三、放射性口腔黏膜炎的预防放射性口腔黏膜炎的预防 1、保持口腔清洁 2、饮食护理四、四、放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施 1、I度口腔炎 2、度口腔炎 3、度口腔炎：此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习 4、IV度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。50鼻咽癌放疗的鼻咽癌放疗的护理问题
18、及措施护理问题及措施1、急性放射性口腔黏膜反应4、放射性的龋齿2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难51急性皮肤放射反应急性皮肤放射反应一、一、放射性皮放射性皮肤反应肤反应 放射性反应是放疗病人较为常见的副反应。 临床表现临床表现52度：表现为溃疡、出血、坏死。度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化 二、分二、分 级级53度：表现为溃疡、出血、坏死。度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I
19、度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化 二、分二、分 级级54度：表现为溃疡、出血、坏死。度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化 二、分二、分 级级55度：表现为溃疡、出血、坏死。度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化 二、分二、分 级级56度：表现为溃疡、出血、坏死。度：表现为皮肤皱褶以外部位
20、的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少0度：无变化 二、分二、分 级级57三、三、放射性皮放射性皮肤反应肤反应的护理的护理措施措施1、健康教育2、饮食护理3、急性放射性皮肤反应发生后的护理 （1）度、度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失。 （2）对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦新局部皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤，给予无刺激性软膏外涂。 （3）度和度患者应立即终止反射治疗。58鼻咽癌放疗的鼻咽癌放疗的护理问题及措施护理问题及措施1、急性放射性口腔黏膜反应4、放射
21、性的龋齿2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难59一一、放疗后张口困难、放疗后张口困难 放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，最初表现张 口时颞颌关节发紧、疼痛如果继续发展则颞颌关节 活动受限，张口门齿距日渐缩小，严重者甚至牙紧 闭进食困难。从而导致张口困难，对患者日后生活 造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼。张口困难张口困难60二、二、放疗后张口困难的护理放疗后张口困难的护理锻炼步骤：61鼻咽癌放疗的鼻咽癌放疗的护理问题及措施护理问题及措施1、急性放射性口腔黏膜反应4、放射性的龋齿2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难62放射性的龋齿放射性的龋齿一、一、放射性龋齿放射性龋齿 放射性的龋齿是鼻咽癌
22、放疗后常见的副作用。这是因为在放疗中，唾液腺受到照射后功能下降。唾液分泌减少，质变粘稠，导致口腔内冲洗作用减少，自洁，湿润功能减低，口腔环境变酸，加重了对牙釉质的腐蚀，导致龋齿产生。63二、放射性龋齿的预防二、放射性龋齿的预防 1、保持良好的口腔卫生习惯，每餐进食后即漱口，及时清除口腔中食物残渣，减少细菌的繁殖生长，能有效降低酸性物质的产生。 2、多喝水，增加对口腔的冲洗作用和稀释口腔的酸性环境。 3、加强对牙齿的保护，不咬硬物.坚果.骨头等64鼻咽癌鼻咽癌护理问题及措施护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题65鼻咽癌化疗的护理问题及措施鼻咽癌化疗的护理问题及措施1、消
23、化道反应3、脱发2、骨髓抑制66消化道反应消化道反应一、恶心、呕吐一、恶心、呕吐 常在用药后数小时内发生，发生率达7080，有的药物可以引起延迟性呕吐，具体表现程度因人而异，是患者最担心的化疗副作用之一，可严重影响患者的生活质量。67二、护理措施二、护理措施 1、遵医嘱使用止吐药物 2、饮食指导 3、分散注意力 4、注意观察并记录呕吐物的颜色、性质和量68骨髓抑制骨髓抑制一、骨髓抑制一、骨髓抑制 骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降69二二、骨髓抑制分级骨髓抑制分级 01234血红蛋白（g/L） 110109-95 94-8079-6565白细胞（109/L） 4.03.9-3.02.9-
24、2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L） 10099-7574-5049-252570三、护理措施三、护理措施 1、严格掌握化疗适应证，化疗前检查血象、骨髓情况。 2、在治疗中给予必要的支持治疗 3、化疗后及时了解血象情况。 4、遵医嘱应用升血药物 5、必要时可以多次输新鲜血或成分输血，如血小板悬液。 716、粒细胞下降时的处理7、血小板降低时的处理 8、出现贫血时需要输血9、女性患者在经期处理10、全血象降低72脱发脱发一、脱发一、脱发 化疗后不一定每个病人都有毛发脱落现象。脱发程度亦不尽相同，有的是毛发稀疏，
25、有的则全脱光。除了头发外，体毛也会脱落，此现象经几个疗程后才发生。73二、护理措施二、护理措施 1、禁用刺激性的洗发水，禁止染发、烫发 2、做好晨、晚间护理 3、做好心理护理 4、使用假发套74鼻咽癌鼻咽癌护理问题及措施护理问题及措施放疗引起的护理问题化疗引起的护理问题其他护理问题75护理措施护理措施76 疼痛疼痛 1、定时巡视、评估患者 2、嘱病人按时服用止痛药 3、注意观察药物不良反应 4、加强心理护理护理措施护理措施77 营养失调营养失调 1、 指导患者营养进食 2、 控制进餐速度 3、 加强口腔护理78PICC置管的护理置管的护理1、预防导管感染2、预防导管阻塞3、妥善固定导管79 焦
26、虑、恐惧焦虑、恐惧 加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与患者交流沟通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助 80知识缺乏知识缺乏 1、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 2、在病人或家属的理解基础上给予相关疾病知识的教导，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握81下肢深静脉血栓的危险下肢深静脉血栓的危险 1、健康教育 2、饮食指导 3、定时进行下肢肢体活动 4、严密观察病情变化 82出院指导出院指导1、继续保持放射野皮肤的清洁干燥，一年内避免一切理化因素刺激。2、由于唾液腺被射线破坏，出门要随身带水杯。3、嘱病人出院后继续坚持漱口、软毛刷刷牙、 2-3年内杜绝拔牙，以防止放疗后导致上下颌骨坏死834、放疗后1个月-2个月会出现面颌、颌下、颈部肿胀可伴有声嘶、喉头水肿，告诉患者不必紧张，这是由于高能射线深度量大，劲深组织受照后，淋巴回流不畅，引起面颈区皮下水肿所致。5、告诉患者复查的时间（第一次1个月，一年内3个月，一年后半年），如有血涕、鼻塞、耳鸣、头痛、面麻、复视等情况，应及时来院复查。8485
