1、病例讨论病例讨论1 中年男性，外院转入 神志不醒2小时伴反复抽搐 外院：抽搐三次 安定 10mgIV*3次 既往病史：2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能衰竭腹膜透析一天4袋 指尖血糖：HI2体查抽搐发作呈癫痫大发作样持续1-2分钟3初步诊断？4辅助检查酮体:0.1血气分析：PH 7.015 PO2 116.6 PCO2 17.9 HCO3 4.5 BE-24.9肾功能电解质K 3.7 Na 129.7Cl 81.6 Ca1.85P 2.53 CO2CP 5.2BUN 24.09 Cr981UA 916 AG 47 GLU 27.885辅助检查6入院诊断7 乳酸性酸中乳酸性酸中毒诊治策略毒诊治策略
2、8疾病定义 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L 时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。2.酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L 等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。9疾病概述 一旦发生，病死率高，常高达50%以上。尤其血乳酸25mmol/L，则罕见存活者。起病较急。高AG正常氯型代谢性酸中毒。Diabetes Atlas committee.Diabetes
3、Atlas,second edition.200310实验室检查 1.血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。2.血浆渗透压：正常范围。3.血pH 值明显降低；CO2CP 下降，可低至10mmol/L 以下；阴离子间隙扩大，可达2040mmol/L。4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。5.血酮体 不增高或轻度增高。其他辅助检查：约80%的病人白细胞10109/L 以上可能与应激和循环血容量不足有关。11乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰辅酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2+H2OHanefeld
4、M.1999 Diabetes&Stoffw.三羧酸循环NAD+糖异生 1213临床症状有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下，会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌最为明显）。14分类A型（丙酮酸转化乳酸过多）B型（乳酸转化为丙酮
5、酸减少）组织低灌注：血管通透性升高和张力异常；左心功能不全，心输出血量降低；低血压休克；动脉氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO235 mmHg)；一氧化碳中毒；严重贫血。其他情况：强化肌肉运动和癫痫大发作。常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟疾和霍乱等；药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、硝普盐烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、茶碱可卡因、雌激素缺乏等遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.Wang IDF Poster 163415糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸
6、中毒 糖代谢障碍 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加16双胍类药物和乳酸酸中毒双胍类药物和乳酸酸中毒 促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变 使肝脏乳酸产生增加和摄取减少 抑制ATP合成 ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制 乳酸氧化减少和生成增加 苯乙双胍有关的LA绝大多数由于剂量过大 或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等 二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少，可能由于二甲双胍为水溶性不易
7、在体内蓄积，半衰期约1.5h,其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA 17感染性休克与乳酸酸中毒感染性休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放。损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低,血压下降 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降，乳酸产生增加 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少 组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少18败血症与乳酸性酸中毒败血症与乳酸性酸中毒 细菌释放过多毒素，线粒体内N
8、ADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产物增多，乳酸盐生成增加19癌症与乳酸酸中毒癌症与乳酸酸中毒 恶性肿瘤细胞内在的无氧糖酵解活性增强，总体乳酸产生增加 多见于血液血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润 大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加 同时伴有肝肾功能不全或败血症损害乳酸和质子的摄取和利用 20全胃肠外营养与乳酸酸中毒全胃肠外营养与乳酸酸中毒 营养成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)代谢后产生代谢性酸中毒 果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，消耗ATP，肝脏高能磷酸键水平减低，抑制糖原异生和刺激糖酵解 原发病所致
9、代谢紊乱21急性乙醇中毒与乳酸酸中毒急性乙醇中毒与乳酸酸中毒 乙醇在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸。两个反应均产生NADH和H+升高细胞NADH/NAD+比值，利于丙酮酸转向乳酸 乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖异生 长期慢性酒精中毒酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，降低丙酮酸的氧化和糖原异生 乙醇中毒可直接增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA 22鉴别诊断鉴别诊断 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA 单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病
10、所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。23乳酸酸中毒-治疗补液扩容积极矫正酸中毒小剂量RI滴注疗法血液透析一般治疗病因治疗24补液扩容 最好在CVP监护下 生理盐水 5%葡萄糖液 糖盐水 间断输新鲜血或血浆 利尿排酸，提升血压，纠正休克 注意：避免使用含乳酸的制剂选用血管活性药物时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物25矫正酸中毒 使血pH值上升到7.2，当血pH 值7.25 时停止补碱 26补碱制剂 碳酸氢钠最为常用 二氯醋酸(DCA)
11、，已知最强大的磷酸甘油醛脱氢酶刺激剂 亚甲蓝制剂 Carbicab:缓冲能力同NaHco3，不产生CO2 3 脂肪酸 27补碱方法 轻者：口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水;中或重者：静脉补液、补碱可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2 补碱不宜过多、过快 多数人主张用小剂量碳酸氢钠 大量补碱给予1.3%NaHCO3 100150ml加入生理盐水内静滴 严重者可直接静脉注射,然后维持静滴。12h内总量5001500ml 二氯醋酸一般用量为3550mg/kg体重,每天量不超过4g 亚甲蓝用量一般为15mg/kg体重 静脉注射 如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和
12、氯化钾联合静滴 安全有效 28小剂量胰岛素的应用 小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍,降低游离脂肪酸及酮体,同时减少周围组织产生乳酸 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足即可诱发乳酸性酸中毒 非糖尿病的乳酸性酸中毒也主张用胰岛素和葡萄糖以减少糖的无氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒29透析治疗透析治疗 在生命体征平稳,条件许可时应尽早使用,其可加速乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的药物 血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)和持续性肾脏替代疗法(CRRT)对乳酸性酸中毒均有明确的疗效 CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未达正常范围但相对稳定的患者也可应用,并持续脱水解决水、钠潴留和高碳酸
13、血症,此法优于HD和HDF30一般治疗一般治疗 注意给病人有效吸氧，适时机械通气 注意补钾，防治低血钾和反跳性碱中毒，维持水盐电解质平衡31除去诱因 病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素 32动态监测 血气分析血气分析酸中毒的治疗应连续动态监血气分析,了解酸中毒纠正程度,调整治疗方案,防止酸中毒纠正不足或过度 生化指标 血乳酸33预防 肝肾功能不全者忌用双胍类；糖尿病人有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚；伴有隐性冠心病者如发生心衰、肾循环障碍时亦可影响其排泄，且伴有缺氧。采用双胍类等药物前必须查明心肝肾功能 二甲双胍发生本病的机会较苯乙双胍（降糖灵）明显为少。凡休克、缺O2、肝肾功能衰竭时如有酸中毒必须警惕本病的可能性而进行努力防治。3435
