1、儿科常见疾病鉴别诊断儿科常见疾病鉴别诊断急性发热的鉴别诊断急性发热的鉴别诊断n仔细询问病史，如流行病学史、传染病接触仔细询问病史，如流行病学史、传染病接触 史，疾病发生发展过程。史，疾病发生发展过程。n局部症状及体征。局部症状及体征。n实验室检查及其他辅助检查。实验室检查及其他辅助检查。n呼吸系统感染u细菌u病毒u支原体u结核杆菌n肠道感染n泌尿系感染n中枢神经系感染u脑炎u脑膜炎u结核性脑膜炎u新型隐球菌脑膜炎n心血管系统感染u感染性心内膜炎u心包炎n肝胆系统感染u肝脓疡u胆管炎u肝脓肿引起长期发热的疾病全身性感染全身性感染n败血症n结核病n伤寒n副伤寒nEB病毒巨细胞病毒n风疹、幼儿急疹、
2、麻疹n柯萨奇病毒引起长期发热的疾病局部感染脓肿局限性感染局部感染脓肿局限性感染n骨髓炎n肾周围脓肿n膈下脓肿n阑尾脓肿n肛周脓肿n扁桃炎 引起长期发热的疾病风风 湿湿 性性 疾疾 病病 n幼年型类风湿关节炎最常见、n风湿热、n系统性红斑狼疮、n结节性多动脉炎、n川崎病、n结节性非化脓性脂膜炎、引起长期发热的疾病恶性肿瘤恶性肿瘤 n白血病n恶性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）n成神经母细胞瘤n恶性组织细胞病n朗格罕组织细胞增生症引起长期发热的疾病累及下丘脑体温调节中枢的疾病累及下丘脑体温调节中枢的疾病 n颅脑损伤n大脑发育不全n中毒性脑病n脑炎后遗症n间脑病变等。引起长期发热的疾病机体散热障
3、碍机体散热障碍 n中暑n无汗性外胚层发育不良n新生儿捂热综合征n暑热症引起长期发热的疾病其其 它它 n药物热n药物中毒（如水杨酸，阿托品）n输血或输液反应n高钠血症（垂体性或肾尿崩症、医源性）n创伤n内出血n免疫缺陷病。引起长期发热的疾病慢性低热鉴别诊断慢性低热鉴别诊断感染性疾病感染性疾病n结核病，包括肺外结核n扁桃体炎n淋巴腺炎n鼻窦炎n龋齿n牙龈脓肿n肛周脓肿n链球菌感染后综合征及其它感染后发热引起慢性低热的疾病非感染性疾病非感染性疾病引起慢性低热的疾病呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断消化系疾病消化系疾病n新生儿生后12日呕吐可因咽下羊水引起，即咽下综合征，12天后可自行停止。n早期新生儿应注
4、意消化道畸形所致呕吐，先天性食管闭锁生后即表现唾液过多，不断从口腔外溢，有时呈泡沫状，首次喂奶、喂水即发生呛咳、窒息。引起呕吐的常见疾病n呕吐物含胆汁提示十二指肠以远部发生梗阻，如小肠狭窄、闭锁、肠回转不良，肠重复畸形，胎粪性肠梗阻，先天性巨结肠及肛门闭锁等。n低位肠梗阻腹胀明显。出生2周以后才发生的持续呕吐，呕吐物不含胆汁，如观察上腹部有蠕动波及能扪到肿块，应考虑为幽门肥大性狭窄。消化系疾病消化系疾病引起呕吐的常见疾病n 消化系疾病消化系疾病引起呕吐的常见疾病n另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。消化系疾病消化系疾病引起呕吐的常见疾病感染性疾病感染性疾病引起呕吐的常见疾病n
5、 各种脑膜炎n脑炎n中毒性脑病n脑缺氧n出血n外伤n水肿 中枢神经系疾病中枢神经系疾病引起呕吐的常见疾病代谢紊乱代谢紊乱引起呕吐的常见疾病n 其其 它它引起呕吐的常见疾病呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸系疾病呼吸系疾病呼吸系疾病呼吸系疾病呼吸系疾病呼吸系疾病 心血管疾病心血管疾病 n心功能不全即心力衰竭的常见症状，尤其是左心衷竭时，病人有心脏扩大、杂音或血压增高、心率、呼吸增快，端坐呼吸，肝脏肿大，颈静脉怒张、水肿等静脉压增高的表现。青紫性心脏病缺氧发作也可表现为极度呼吸困难。心血管疾病心血管疾病 n常见疾病有：神经系与肌肉疾病神经系与肌肉疾病 n呼吸中枢过度兴奋与衰竭：脑炎、脑膜炎、
6、中毒性脑病、颅内出血、缺氧缺血性脑病等均可引起呼吸中枢过度兴奋，最终导致脑水肿，颅内压增高及脑疝引起呼吸衰竭；n水杨酸盐和氨茶碱中毒也可兴奋呼吸中枢引起呼吸深快；n末梢神经、肌肉麻痹：如急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无力、有机磷中毒，肉毒中毒所致的呼吸肌麻痹等。代谢异常代谢异常 n各种病因引起的重症代谢性酸中毒，可因加速排出二氧化碳而致呼吸急促、深长。n严重低钾血症可致呼吸肌瘫痪而引起呼吸困难。n维生素B1缺乏也可致呼吸急促、烦燥。细胞内呼吸功能障碍细胞内呼吸功能障碍 n又称细胞内窒息症。n多由中毒所致，如一氧化碳、苦杏仁等含氰甙的果仁中毒、亚硝酸盐（包括肠源性青紫）
7、及含过氧化合物的药物如磺胺、非那西丁、硝基苯等所致的高铁血红蛋白血症等。精神因素精神因素 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断中心性青紫中心性青紫 n右向左分流的心血管疾病：即静脉血通过分流混入动脉血中，使动脉管炎血氧分压及饱和度降低而出现青紫。呼吸性青紫呼吸性青紫 呼吸性青紫呼吸性青紫 周围性青紫周围性青紫，n充血性心力衰竭n休克n寒冷时周围血管收缩n先天性或继发性红细胞增多症。变性血红蛋白血症变性血红蛋白血症 遗传性高铁血红蛋白血症遗传性高铁血红蛋白血症 后天性高铁血红蛋白血症后天性高铁血红蛋白血症 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断高热惊厥高热惊厥 n凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38以上发热时出
8、现的惊厥叫小儿高热惊厥。高热惊厥初发年龄在1个月以至6岁之间，尤以6月个到3岁间多见；6个月以下的小儿很少发生高热惊厥，高热惊厥的临床表现是先有发热，随后发生惊厥，惊厥出现的时间多在发热开始后12个小时内；在体温骤升之时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识丧失；抽风的严重程度并不与体温成正比；惊厥发作后恢复较快；一般一次发热中惊厥一次者居多；神经系统检查和EEG均正常。高热惊厥多有阳性家族史。中枢神经系统感染其毒素引起的惊厥中枢神经系统感染其毒素引起的惊厥 n除了体温骤升以外，多伴有意识障碍、嗜睡、烦躁、呕吐、谵妄或昏迷。无热惊厥无热惊厥 n癫痫 n先天性代谢病或水电解质紊乱 无热惊厥无热
9、惊厥 n先天性代谢病或水电解质紊乱 非感染性非感染性CNS疾病所致惊厥疾病所致惊厥 n新生儿产伤n新生儿颅内出血维生素K缺乏凝血因子缺乏脑血管畸形静脉破裂所致的颅内出血nHIEn颅脑外伤n先天性脑发育畸形（脑穿通、先天性脑积水）n脑部退行性变n核黄疸n脑肿瘤n脑血栓n脑栓塞n各种脑炎n脑膜炎或脑病后遗症中毒引起惊厥中毒引起惊厥 n儿童常由于误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见药物有阿托品、马前子、戊四氮、回苏灵、樟脑、异烟肼、类固醇等；常见毒物有CO、氰化物、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（铅、汞、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子
10、）、食物（苦杏仁、白果）等 其他其他 n急性心功能性脑缺血综合征、高血压脑病（急性肾炎、肾动脉狭窄、合用激素等）、Reye氏综合征、脑寄生虫病（脑性疟疾、脑型血吸虫、猪绦虫脑内囊虫形成）、脑或脑膜白血病等。其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n晕厥（syncope）：晕厥是暂时性脑血流灌注不足或脑缺氧引起的一过性意识障碍，可由心律不整或血液分布不均引起。常见于年长儿，多有晕厥家族史。发作前往往有精神诱因，如疼痛、恐惧、紧张、过劳、饥饿等；也可在空气闷热处、洗澡、乘车、站立过久时发生，发作前多有先兆，如感到耳鸣、眼花、眼前发黑、热感或冷感。发作时先出现面色苍白，出汗、手脚湿冷
11、，继而肌肉无力、意识丧失、跌倒在地。持续数分钟很快恢复。严重时可出现四肢抽动，易于癫 相混淆。但晕厥几乎都在站立体位时发生，意识丧失时间更短暂，平卧后能迅速自行缓解，常有诱因。患者虽感疲劳，但不嗜睡，对发作过程能记忆。发作期脑电图正常或有非特异性慢波。神经系统检查正常、智力正常。晕厥可分反射性、心源性、体位性和排尿性几种。须记住的是晕厥不会导致皮肤苍白和湿冷，也很少有心律的异常。有明显原因的非频繁性晕厥发作无须治疗。其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n抽动秽语综合征（Gilles dela tourettes syndrome）：亦称进行性抽搐、多发性抽动。主要见于儿童，
12、男孩较多见。以眨眼、面部抽搐、多动、不自主地发声、重复秽语为主要特征。临床治疗以氟哌啶醇（haloperidol）效果好；为减轻锥体外系副作用，可同时服用安坦，并需坚持服药1-4年。其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n屏气发作（breathholding）婴幼儿期发病，是一种中枢性植物神经调节障碍，常以恐惧、疼痛、发怒或要求未得满足为诱因，开始为，强烈的情感爆发，大声啼哭，随即呼吸突然停止于呼气相并出现青紫；严重者可有暂短的意识丧失，全身强直或肌肉抽动；约1-3分钟呼吸恢复，青紫消失，肌肉放松，意识恢复其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n婴儿手淫（m
13、asturbation）：亦称习惯性阴部摩擦、交叉擦腿动作、习惯性擦腿动作。常于1岁后发病，可持续至年长儿；女孩子多见，可伴智力障碍。临床发作时两腿交叉或强真内收、上下移擦自己的外生殖器，有的可骑于椅角上反复摩擦，会阴部肌肉收缩并有分泌物，同时面颊潮红、出汗、眼发直、呼吸粗大，持续数分钟或更长，然后有疲倦感或入睡。无需服药。其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n假性癫 发作（pseudoseizures）:亦称癔病性发作，发作是为了寻求关注，与精神因素有关。青春期发作较儿童为多，女性与男性比为3：1。临床上运动和行为表现常常丰富多彩，常有胸闷、心悸等各种不适，有时为发作性昏
14、厥和四肢抽动，仅凭观察很难鉴别。但意识不丧失，抽搐是摇动、震颤、杂乱无章，几种不同动作可同时出现，无舌咬伤及尿便失禁，发作时慢慢倒下并不受伤，发作后无深睡；瞳孔反射性存在，面色正常，无神经系统病理体征；脑电图正常。有明显的情感变化，周围有人时往往发作加重。当疑惑诊断时，视频脑电图是最好的鉴别方法。暗示疗法可中止发作。其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n药物性惊厥和药物戒断（drug withdrawal）：有些药物如酚噻嗪药物（氟奋乃近、氟派啶醇等）及利血平或冬眠灵类药物，可影响中枢神经介质的代谢，服后使兴奋和抑制失去平衡，使人产生类惊厥样僵直或震颤等症状，鉴别时不要遗漏
15、。这种惊厥发作时意识清楚，停药后惊厥即消失。详问服药史不难诊断。中枢性镇痛药、中枢性镇静催眠药等长期应用会产生信赖性，突然停掉会导致惊厥，即药物戒断症状或撤药综合征。母亲妊娠期用过海洛因、美沙酮、可待因或丙氧芬者，其新生儿可出现撤药综合征。婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断n啼哭的新生儿期一种本能的反应，哭声洪亮有力，多属生理现象；不哭或哭声微弱反而是一种异常病理反应。婴儿哭闹首先应考虑是否由于奶量不足、尿布潮湿、衣被过热、过冷、体位不适，排便等上述生理或外界刺激所引起，或是因为要抱、要哄等要求未能满足，这些因素予以纠正后，如仍哭闹不止，则需详细检查有无病理现象。n有的婴儿有睡眠前常哭闹，尤
16、其在傍晚时，俗称“闹觉”、“吵瞌睡”，立即安排睡眠，则可停哭。有的夜间哭闹而白天多睡，日夜生活规律颠倒，则需设法纠正生活规律。n凡能引起身体不适或疼痛的任何疾病，均可致小儿哭闹不安，甚至在其他临床症状尚不明显前，即表现为哭闹，因此，应仔细检查全身各部位有无不适应或疼痛处。n以下举以哭闹为突出表现的常见疾病，供鉴别诊断参考：n腹痛：肠痉挛、急腹症如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、必要时口服合氯醛待病儿睡后再检查腹部。n感染、损伤：各种感染或损伤均可引起婴儿烦躁、哭闹，应仔细检查找出感染、损伤的各类及部位，特别应注意隐藏部位有无红、肿、热、疼的感染灶或损伤，如颈部、腋窝、背部、臀部、肛周等。中耳炎、外耳道
17、疖；肢体活动时剧烈哭叫，应考虑有无关节、骨髓炎、骨折呀关节脱臼。鼻塞也要引起哭闹，尤其在吃奶时，蛲虫感染可因肛门骚痒引起夜间哭闹。n其它：佝偻病、贫血等营养不良患儿可有烦躁、哭闹、睡眠不安等症状。甲状腺功能亢进母亲所生的新生儿，可有烦躁、哭闹等症状。头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断颅内疾病颅内疾病 n中枢神经系感染：如病毒性脑炎、脑膜炎，包括化脓性、结核性或真菌性（新型隐球菌）脑膜炎，脑脓肿等。n颅内占位性病变：如颅内原发或转移瘤、脑猪囊虫病、结核瘤等；n头颅创伤及颅内出血；n脑血管疾病：脑血管畸形、动脉瘤、脑血栓形成或脑栓塞，偏头痛；n其它：颅内压增高，腰椎穿刺后头痛等。颅内疾病颅内疾病n头痛病
18、人应首先除外颅内疾病，病人常有不同程度意识改变，（如嗜睡、昏迷、烦躁、惊厥等）及呕吐等颅内增高症状，体检可有颈抵抗、病理反射、肢体或颅神经受累表现。颅内感染伴有发热，外伤有相关病史。必要时需进行眼底，脑脊液，脑超声，脑电图及头颅CT，MRI等检查。头部颅外疾病头部颅外疾病 n眼部疾病：如屈光不正，青光眼，眶内肿物；n鼻部疾病：如急性鼻炎、鼻窦炎；n耳部疾病：如中耳炎、乳突炎；n口、齿疾病：如龌齿、牙周炎及齿槽脓肿；n头、颈部肌肉疾病：如颈肌损伤、炎症及情绪紧张等因素引起的头部肌肉持续收缩，即肌紧张性头痛。头部颅外疾病头部颅外疾病n这类头痛进行上述各部位检查，必要时可请五官、放射科协助检查，常可
19、发现在局部异常，进行治疗后头痛消失，即可证实其确为头痛病的病因。全身性疾病全身性疾病 n发热：各种感染及其它病因所引起的发热，由于脑血管扩张可致头痛，热退后头痛即消失为其特点；n高血压；n缺氧或二氧化碳潴留；如窒息、肺性脑病、高山反应等。室内长时空气不流通，如影院，可因二氧化碳浓度过高致头痛；n急、慢性中毒：如一氧化碳、亚硝酸盐、无机汞、铅、农药及洒精中毒等；其其 它它n甲状腺功能亢进，尿毒症、药物副作用及精神心理因素、颅肿瘤、脑膜白血病、硬膜下、颅内血肿、脑水肿、脑脓肿、蜘蛛膜下腔出血、脑积水、颅内动脉病引起的头痛等。腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹部器官与非腹部器官引起的腹痛鉴别腹部器官与非
20、腹部器官引起的腹痛鉴别 n首先，应排除肛门、尿道、四肢、腰背的疼痛。特别是肩、髋的疼痛。应使患儿处于比较舒适和安静的位置，然后轻轻检查每一局部，同时保护其他部位不受牵动。n此外，须注意急性上呼吸道炎症或肺炎，病毒性心肌炎，卟啉病以及腹型癫痫均可致急性腹痛。腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别 n器质性病变指某器官有病理解剖上的变化，如阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎、消化性溃疡等。n功能性腹痛则多由单纯的胃肠痉挛引起。因此，器质性病变引起的腹痛比较持续,体征较固定,只要病变继续存在,腹痛也存在,有时还可由于肠蠕动或暂时的痉挛而引起阵发性腹痛加剧。n如果经过数小时以上的仔细
21、观察与反复检查,始终无压痛、紧张、肿物或肠型，特别是腹部柔软不胀且肠鸣音正常者，多数可以排除器质性病变。n偶尔出现上述体征而部位不固定者，只能诊断为功能性痉挛，如：消化不良、肠蠕动紊乱、过敏性肠痉挛（如过敏性紫癜），以及某些结缔组织病、血液病或卟啉病引起的腹痛。n但应当指出，有些器质性病变也可为肠痉挛的诱因，如肠炎及其他黏膜性病变、肠粘连以及腹部肿物等皆可引起肠痉挛而致痉挛性腹痛。腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别 急腹症的鉴别急腹症的鉴别 急腹症一般指腹部器质性病变而有可能急需外科手术治疗者。从临床症状推测到腹内的病理，大致可以分为三组疾病。急腹症的鉴别急腹
22、症的鉴别n腹腔内急性炎症急腹症的鉴别急腹症的鉴别急腹症的鉴别急腹症的鉴别n功能性肠梗阻的主要症状为腹胀、呕吐及便秘，早期呕吐症状多不明显，腹胀加重后呕吐亦加重，全腹均匀性膨胀，多无肠型，肠鸣音消失或减弱。n X线立位及卧位平片可显示小肠及结肠扩张充气，有时有无张力的液平面，钡剂灌肠见结肠扩张，有气和钡剂平面，诊断价值较大。n机械型肠梗阻 n系指先天或后天因素引起的肠腔内、肠外、肠壁病变的肠腔阻塞。小儿肠梗阻中，先天畸形为重要原因，这些患儿多需要手术治疗，死亡率高，后天性机械型肠梗阻中以肠套叠、粘连性肠梗阻多见。n 临床症状：阵发性腹绞痛、呕吐、无大便为其主要症状，高位肠梗阻腹胀明显，可见肠型，
23、并有肠鸣音亢进，呕吐物含有粪汁。当肠管血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹壁有压痛肌肉紧张，若为肠腔内梗阻腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫肠梗阻、粪石梗阻。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。腹部损伤（包括钝挫伤、穿通伤）腹部损伤（包括钝挫伤、穿通伤）复发性慢性腹痛的鉴别复发性慢性腹痛的鉴别 复发性慢性腹痛的鉴别复发性慢性腹痛的鉴别n另外，少数病例是属于器质性复发性腹痛如消化性溃疡、慢性阑尾炎、慢性胆囊炎与胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠系膜淋巴结炎及罕见的肠道畸形等。比较轻型的复发性腹痛最为多见，其特点为发作时间不长（几分钟至几十分钟）并可长期复发而不影响患儿的营养与生活。皮疹皮疹（斑疹、丘疹
24、、斑丘疹）（斑疹、丘疹、斑丘疹）感感 染染n病毒感染：感感 染染n细菌感染：n如猩红热、金黄色葡萄球菌感染可引起弥漫性细小、致密的斑丘疹，疹间皮肤充血少见正常皮肤，有时皮肤呈鸡皮状，在皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线，其它体征尚有口周苍白、杨梅舌等。n其它：感感 染染n湿疹：n多见于婴儿期，皮疹形态多样，有红斑、丘疹、丘疱疹及疱疹，常对称性成片见于面颊、颈部，偶发生在腋下、腹股沟，甚至泛及全身皮肤。皮损瘙痒，抓挠后形成糜烂、渗出，继而干燥结痂有鳞屑。病程迁延、反复，一般1岁左右自愈。慢性湿疹形成结痂、鳞屑、皲裂状干燥增厚的斑片。湿疹需与传染性湿疹样皮炎鉴别，后者常位于口鼻、耳廓周围，抗生素治疗有效
25、。过敏性疾病过敏性疾病 n幼年型类风湿关节炎全身型常在发热时可出现一过性斑丘疹。n川崎病早期也可有斑丘疹，但病儿同时具有发热、眼结膜充血、唇干裂、杨梅舌等口黏改变、手足硬肿及恢复期指（趾）端脱皮等表现。n渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson综合征）的皮损除斑丘疹外同时存在大疱、糜烂、出血、渗液、结痂等，可遍及全身。n系统性红斑狼疮面部有特征性蝶形红斑，也可出现红斑疹、斑丘疹等其他皮疹，多见于四肢暴露部位，对日光敏感，病人有多脏器损害，血中狼疮细胞及抗核抗体阳性。n皮肌炎早期双侧上、下睑常可见淡紫色斑疹。风湿热皮肤可出现环形红斑及结节性红斑。风湿性疾病风湿性疾病 n 郎格罕细胞组织细
26、胞增生症：n皮疹初为淡红色斑疹、丘疹，直径2-3mm，继而呈暗红色，顶端有结痂、脱屑，触摸有刺样感，皮疹也可呈现出血性、湿疹样或皮脂溢出样斑丘疹，皮疹可分布于躯干、四肢及头面部，分批出现和消退，故同时可见各期皮疹。病儿都伴有长期发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状和体征。其其 他他 疱疹、大疱、脓疱疱疹、大疱、脓疱n病毒感染感感 染染n单纯疱疹病毒感染：n初发单纯疱疹病毒感染常表现为发热、疱疹性口炎；新生儿经产道感染，可累及全身多个器官，表现似败血症。只有复发感染表现为密集成簇小疱疹，分布于上、下唇及口周，后结痂而愈，不引起全身症状，但常在病人劳累或热性疾病后复发。感感 染染n天花：n表现为
27、发热及广泛皮肤疱疹、结痂，脱痂后遗留凹陷性瘢痕，本病已在世界被消灭。感感 染染：感感 染染n接触传染性脓疱病：俗称“黄水疮”，多见于面部口周、鼻周。皮损初为红斑或成簇小疱疹，继成脓疱，破损后形成脓痂，病损可向周边蔓延，也可因抓挠传播到身体其它部位，病程约1周左右，愈后不留瘢痕。n深脓疱疮：为皮损较深的脓疱病，主要发生于臀部及下肢，发病常与病儿体质差，营养不良或免疫力低下有关。愈合后留有瘢痕。感感 染染为晶体状露珠样粟粒疹，是由于汗腺管口阻塞所引起，属痱子的一种类型，常分布在额、躯干上部、掌及前臂等好出汗的部位。炎热季节或身体捂热处易发生。粟粒疹干瘪、脱屑而愈合。汗泡疹汗泡疹n大疱性表皮松懈症：
28、n为常染色体显性或隐性遗传。常在1岁内发病，尤其新生儿期。表现为皮肤受压或摩擦后即可引起大小不等的水疱、大疱疹，故皮损好发于易摩擦受力的部位，如四肢关节、手足及骶尾处。水疱可破裂、糜烂，愈合后不留瘢痕。遗传性疾病遗传性疾病 紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断n感染：n病毒感染，如流行性出血热；细菌感染，如流行性脑膜炎菌血症，细菌性败血症，亚急性细菌性心内膜炎；其它如钩端螺旋体病等。重症发疹性疾病也可引起出血性皮疹。瘀点发生多与微血管栓塞或与病毒、毒素损伤微血管壁有关。病人多有发热等感染中毒症状，为其特征。血管壁通透性增加血管壁通透性增加n药物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，病史有助于诊断。n毛
29、细血管结构异常：如维生素C缺乏，使毛细血管结构薄弱，脆性增加。遗传性毛细血管扩张症（瘀点发生在固定部位，于毛细血管扩张处皮肤）及血管性假性血友病也可引起。n机械性紫癜：剧烈咳嗽、呕吐后，可因血管内压增高引起面、颈或上胸部皮肤出现许多针尖大出血点。皮肤抓挠、“刮痧”或拔火罐后，在局部可见密集细小出血点。血管壁通透性增加血管壁通透性增加血小板异常血小板异常 凝血障碍凝血障碍 多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断n大脑皮质的影响：如精神紧张、恐惧、感情激动等，脑损伤，剧烈疼痛，家族性自主神经功能异常等。n下视丘出汗中枢及其以下通路受激动致交感神经兴奋：多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断n颅内、脑干、脊髓灰白质炎、
30、感染性多发性神经根炎、脊髓空洞症、横断性脊髓或损伤。n多汗是特异性较低的症状，需根据伴随的症状、体征，及必要的实验室检查进行鉴别诊断，不宜单根据多汗来诊断疾病，如婴儿多汗就诊断佝偻病，夜间盗汗诊断结核等。多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断n肾脏疾病 n是引起全身性水肿最常见原因，如急性肾小球肾炎，肾病综合征，急或慢性肾功能衰竭等。尿蛋白阳性，红、白细胞增多及血生化异常（如尿素氮、肌酐增高，肾病时白蛋降低，胆固醇增高），有且于诊断。水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 n营养性水肿 n即由低蛋白血症所致的水肿，引起低蛋白血症的病因见上节胶体渗透压下降。水肿为全身性可凹性水肿，查血浆蛋白
31、有助于诊断（白蛋白2.5g/dl）。水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 n静脉或淋巴液回流受阻 水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 n其它 水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断n消化道局灶性病变 病病 因因n消化性溃疡：小儿期各年龄组均可发病，十二指肠溃疡多见于年长儿，胃溃疡常见于小婴儿，多无典型的胃痛史。胃出血常有呕血及柏油样便。十二指肠溃疡大出血时，则多以柏油样便为主，极少呕血。若出血量少，则只有大便潜血阳性。n应激性溃疡：应激性出血是指病儿在重伤或重病的应激状态下，特别是在休克、感染、颅脑外伤、手术、大面积烧伤、心肺肝肾等脏器功能衰竭时，常有大面积糜烂性胃炎而引起急性消化道出血。临床表现呕
32、血及便血。由于存在严重的原发病，出血若不能及早控制，预后较差。病病 因因病病 因因n出血性坏死性肠炎：除便血之外，常伴有烦躁、腹胀、腹痛、腹泻、高热及全身感染中毒症状。便血量可以很大以以致发生休克，也可很小而被忽略。n回肠远端（梅克尔）憩室出血：此憩室多位于距回肓部约30100cm的回肠远端，血便可呈暗红或鲜红，并可伴呕吐及腹泻。n肠套叠、肠扭转或肠重复畸形：此三种病多于婴儿期发病，以阵发性哭闹钟（腹痛）、呕吐及便血为其特征，少数可只有便血直至休克而腹痛症状不明显。病病 因因n肠系膜血管栓塞：有腹痛和较大量便血。便色与发病部位有关，小肠高位可为柏油样便，部位较低或血量大则为鲜红色。n消化道血管
33、瘤及其他肿瘤：血管瘤出血量可大可小。恶性原发或转移瘤如出血量小，有时可与慢性肠套叠混淆。n钩虫病或吸虫病：便血时一般较少。n流行性出血热：可有大量便血，常伴有其他出血症状及感染中毒症状。n阿米巴痢疾：便血不多，粪便伴黏液或脓液，镜下可找到阿米巴原虫或包囊。n杆菌痢疾：常为脓血便，伴发热、腹痛和里急后重。病病 因因n肠伤寒出血：先有2-3周的高烧症状，伴腹泻腹痛，血便颜色决定于出血量大小及出血部们。n肠结核：小儿肠结核多属溃疡性，伴有消瘦、发热、腹泻等。出血量不大。n直肠或结肠息肉：多为形成便外沾有鲜血或便后滴血，在小儿无痛性小时便血中最常见。肛门指检多可摸到小球形息肉。大出血多在息肉蒂断裂时。
34、n痔及肛裂：婴儿痔很少（称先天性痔），多为先天性血管畸形，有时可大出血。肛裂的出血量少，一般伴有排便时疼痛。病病 因因n出血和凝血障碍的血液病 n主要由于血小板减少或凝血障碍，全身有出血倾向，尤其黏膜损伤易于出血不止，故可见消化道出血，大便呈柏油样，部份患儿为鼻衄后咽下的血由消化道排出。患儿常伴有贫血、出血性皮疹、皮下瘀斑、淋巴结和肝脾肿大。可结合出血时间、血块收缩、血小板数量及有关凝血的检查，进行鉴别常见病有：病病 因因n血小板减少性紫癜：可见便血，伴皮内出血点及其他黏膜出血。检查血小板计数及出、凝血时间，骨髓穿刺巨核细胞增多也有助于诊断。新生儿或婴幼儿患Wiskott-Aldrich氏综合
35、征时，除有血小板减少性紫瘢引起的骨膜下出血外亦有肠出血，排出血水样便。n再生障碍性贫血：呈严重贫血外外貌及皮内出血点。由于血小板减少，可出现便血。血像和骨髓像呈全血减少。n各型白血病：因血小板减少而有出血倾向，可见便血。血像和骨髓像以资鉴别。n血友病、凝血酶原减低和纤维蛋白原缺乏症等凝血异常疾病；可见便血，多伴有皮下瘀斑、关节腔出血等。外伤后易出血不止等症状，应检查凝血功能以资鉴别。病病 因因n毛细血管渗透性异常 病病 因因n严重代谢障碍所致血管渗透性增高和出血、凝血功能异常，易有浆膜或黏膜出血，同时可见鼻衄、胃出血、胸腔或心包出血。常见疾病如下。诊诊 断断 n病史 n要了解腹痛，腹泻史。腹痛
36、次数、间隔的时间，大便次数、颜色、性状，便血的量，血与便混合还是分开，有无脓性黏液或便后滴血。既往皮肤上有无血点及皮疹，腹部有无包块，有无溃疡病、鼻衄、服用药物史、家族中有无同样病患者。诊诊 断断 n肝功能及凝血酶、凝血酶原时间的检查。n大便常规检查及培养，为了确定直肠排出的红色物质是否为血需进行大便潜血试验，以除外吃的染色食物如西瓜、西红柿、黑色药物等。n特殊检查法n吞线法：用一条约两米长的白粗线，一端扎一小糖球，令患儿吞服后另一端用胶布固定在颊部，随胃肠蠕动，白线即逐渐下行至十二指肠，24小时后将线轻轻拉出，避免拉伤消化道黏膜造成假象。正常情况线呈白-黄色，如胃出血则呈白-红-黄色，十二指
37、肠出血为白-黄-红色，根据线的染色粗略判断上消化道的出血部位。做此项检查需要患儿合作，否则会将线咬断咽入消化道，检查失败。诊诊 断断 n钡餐及钡灌肠检查：要求在患儿血压，心功能好转后进行。钡剂及空气双重造影，有助于检查胃肠道疾病，如消化性溃疡、肿瘤、肠狭窄、小肠、乙状结肠、直肠息肉、溃疡性结肠炎、肠套叠等，钡灌肠可观察结肠的位置，协助诊断肠旋转不良。诊诊 断断 n内窥镜检查：可直接观察病变部位、原因和范围，同时可进行照相、录相、取活检及治疗。诊诊 断断 n纤维结肠镜：主要观察结肠病变，用纤维结肠镜检查较钡灌肠准确率高，可同时取活检，用电凝、激光、热凝出血点以止血。n乙状结肠镜检查如考虑为降结肠
38、远端、乙状结肠、直肠病变，可选用此法。n放射性同位素扫描。n 放射99mTc-Pertechnetate扫描在怀疑梅克尔憩室或肠重复畸形因异位胃黏膜引起出血者可用此法，因99mTc易被胃黏膜吸入，聚积在胃黏膜，用以鉴别是否有异位胃黏膜存在。梅克尔憩室的发生率为0.3%-3%，大多数不含胃黏膜，凡因梅克尔憩室出血而便血者，90%以上憩室内有异位胃黏膜存在，故可用99mTc扫描进行诊断。诊诊 断断 n 99mTc-Pertechnetate红细胞标志扫描法 扫描前需将抽出患儿的血标本，标记上放射性同位素，然后将标记好的红细胞再注入患儿静脉，经肝脏清除而迅速从血循环中消失，但在出血部位或动静脉瘘处，
39、99mTc不断从血管漏出，经腹部扫描能确定出血部位。该方法操作复杂，并要求活动性出血的速度等于或大于0.5ml/min，方能敏感，正确地标记出消化道出血的位置。该同位素半衰期较长，胃肠系统24H内均可扫描显像。此技术亦可用于血管造影诊断出血部位、敏感度高，危险性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作时需给患儿镇静药和麻醉，经股动脉插管向上达肠系膜动脉系统，注入标记同位素的红细胞，同时腹部扫描，能显示同位素的去向，如为血管损伤和静脉畸形，下消化道出血，可发现同位素渗出到血管外呈毛刷状，诊断正确率可高达40%-80%，合并症发生率近2%。并可利用插管注入血管加压素止血，或硬化剂栓塞畸形血管
40、。血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断病病 因因 可为泌尿本身器质性或功能改变，也可是全身性出血的一部分或邻近器官病。病病 因因 n特发性高钙尿症、泌尿系结石。n先天性畸形：多囊肾、肾盂积水、膀胱憩室等。n创伤、肿瘤（肾母细胞瘤）。n肾静脉血栓形成、梗塞。n药物致泌尿系损伤：常见如磺胺、庆大霉素、环磷酰胺等。n左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）临床诊断步骤临床诊断步骤 n鉴别是否为真正血尿。假性血尿可见于：临床诊断步骤临床诊断步骤 n依病史、体检判断血尿来源n年龄n 新生儿：新生儿自然出血症、严重乏氧窒息、败血症、泌尿系畸形、肾静脉血栓形成。n婴幼儿：畸形、泌尿系感染、肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征，Alpo
41、rt综合征等。n儿童：多种原发或继发性肾小球肾炎、泌尿系感染、高尿钙症、左肾静脉受压综合征、家族遗传性肾脏病（Alport综合征、薄基底膜肾病）等。临床诊断步骤临床诊断步骤 n有无过敏性紫癜、乙型肝炎既往史；有无外伤史；与鼠类接触史（对流行性出血热有重要意义）。n近期用药史：如磺胺、氨基糖甙类抗生素、环磷酰氨、感冒通等。n家族史：有无血尿、肾功能衰竭、耳聋史（提示Alport综合征），有无泌尿系结石史等。n伴随症状有体征：伴有水肿、高血压常示原发或继发肾小球疾患。伴尿路刺激征（如尿频、尿急、尿痛）提示泌尿系感染。肾区绞痛、叩痛（如结石）、腹部肿块（风于肾肿瘤、肾积水、肾囊肿生疾病）。有无发热、
42、皮疹、出血点、关节肿痛等。临床诊断步骤临床诊断步骤 n尿液化验检查临床诊断步骤临床诊断步骤 n尿中红细胞形态学检查：源自肾小球的血尿因红细胞穿经病变的肾小球滤过膜时受损或流经肾小管过程中受渗透压、pH的变化的影响会发生形态学改变，此种形态学改变可借助相差显微镜、扫描电镜、或经固定后利用油镜进行观察。当严重变形红细胞（指环状、穿孔、带有芽胞者）30%时提示尿中红细胞系肾小球源性。此项检查的符合率90%以上。但应注意此项检查受年龄（小婴儿）、尿比重、利尿剂应用否的影响而出现假阴性。n为鉴别肾小球源性或非肾小球性血尿还可检测尿中红细胞平均体积（肾小球性偏小）、尿中红细胞容积分布曲线（肾小球性者高峰在
43、低容积区且呈偏态分布）、尿中红细胞电泳（观察尿中红细胞在电泳带中行经一定距离所需时间长短及红细胞表面电荷状态，肾小球性者所需时间较短）。临床诊断步骤临床诊断步骤 n其它实验室检查临床诊断步骤临床诊断步骤 uX线肾部平片检查有无结石、钙化，此外尚可行静脉肾盂造影、排尿性膀胱造影、逆行尿路造影。u对疑有全身性出血性疾患者行相应的血液检查，如血小板计数、凝血有关检查。对疑为泌尿系结核者测血沉、PPD及胸片检查。u偶需行肾血管造影以明确有无血栓、动静脉瘘、血管瘤等。uCT或核磁检查对诊断占位性病变有利。u核素检查：可分别观测两侧肾排泌功能。u偶需膀胱镜检查可直接观察血尿源自何侧、膀胱出血部位，并可行活
44、组织检查。临床诊断步骤临床诊断步骤 n对确定为肾小球源性血尿者：临床诊断步骤临床诊断步骤 u肾活体组织检查：虽系有创检查，但对明确肾小球性血尿的病因、预后、指导治疗常提供重要的、有时是关键的帮助。当有下列指征时应考虑行肾活检以作出病理诊断：持续镜下血尿超过半年，持续肉眼血尿超过一个月，伴蛋白尿、尤当蛋白尿逐渐加重者，伴持续低补体血症，伴高血压氮质血症而病因不详者，家族中有血尿耳聋肾功不全成员者。活检标本除光镜检查外，应行免疫病理及电镜检查。腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见病因腹水的常见病因n心脏疾病 如慢性充血性心力衰竭，渗出性或缩窄性心包炎，限制性心肌病均可引起腹水及全身皮下水肿，上下
45、腔静脉压均增高，可见颈静脉努张，肝脏肿大。腹水为漏出液。心脏体征、X线、B超检查及测静脉压有助于诊断。n肝脏疾病及腔、门静脉梗阻 如肝硬变、门脉高压、肝癌、亚急性重症肝炎及肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari syndrome,肝静脉及（或）下腔静脉肝段因受压、血栓形成等原因阻塞）等。这类腹水的特点是上腔静脉压不增高，故颈静脉无充盁体征，肘静脉压正常，腹壁、食管常因侧枝循环形成而有静脉曲张，下肢也可有静脉曲张及水肿。肝、脾有不同程度肿大或变硬，肝功能多异常。腹水为漏出液。腹水的常见病因腹水的常见病因n低蛋白血症 可致全身水肿，严重时可出现腹水，腹水为漏出液。引起低蛋白血症的原因有：蛋白质摄
46、入不足所致的营养不良；肝脏疾病致肝生成白蛋白功能障碍；及蛋白质体内丢失过多，如肾病综合征从尿丢失大量蛋白，失蛋白肠病自粪便不断丢失蛋白质。n肾脏疾病 主要见于肾病综合征，腹水为全身水肿的局部表现，有时腹水可很重，可影响呼吸，根据大量蛋白尿，低血浆蛋白及高胆固醇血症易于与其它疾病鉴别。急、慢性肾小球肾炎也可引起腹水，但一般腹水量较少。蛋白尿、血尿、高血压及肾功能异常有助于诊断。腹水的常见病因腹水的常见病因n腹膜炎 n结核性腹膜炎腹水型临床有发热、消瘦、倦怠等结核中毒症状。结核病接触史、肺部结核病灶及结核菌素试验强阳性有助于诊断。腹水为草黄色或血性渗出液。涂片抗酸染色，结核菌培养或动物接种阳性可确
47、诊。n化脓性腹膜炎可引起不或中等量腹水，腹膜炎可为原发或继发于阑尾炎等腹内感染病灶，或消化道穿孔。病儿多有发热等全身感染中毒症状及腹痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛。腹水混浊，中性多核粒细胞增高。细菌培养可明确病原菌。n胰腺炎偶可因化学刺激并发腹膜炎腹水，除典型临床症状外，腹水淀粉酶300U。腹水的常见病因腹水的常见病因n腹膜肿瘤 腹腔肿瘤可致腹水，如腹膜原发间皮瘤或其它部位肿瘤膜转移，如白血病、恶性淋巴瘤等。腹水增长迅速，多为血性渗出液，离心沉渣可找到肿瘤细胞。n乳糜腹水 病因见其病理生理，腹水呈乳糜色，加乙醚后可使变清，借此可与假性乳糜腹水区分，后者是由于慢性腹膜炎腹水中的脓细胞脂肪变性、破坏、
48、使腹水呈乳糜样，加乙醚后乳糜色不消退。n其它 婴儿偶见自发性总胆管穿孔而引起胆汁性腹水。腹水的常见病因腹水的常见病因n腹水应首先与腹内巨大囊性肿物鉴别，如卵巢囊肿、腹膜囊肿及巨大肾盂积水等。大量腹水患儿平卧时，腹部膨隆对称，向两侧胁腹均匀膨出，腹中部叩诊呈鼓音，有移动性浊音；巨大囊肿腹膨隆常在某一局部突出明显，两侧不对称，叩诊鼓音区多位于腹两侧，囊肿处叩诊浊。B超检查及X线钡餐检查可明确囊肿与消化道位置的关系，有助于诊断。n腹水检查有助于病因的诊断，腹水大致可分为三类：漏出液：腹水比重多1.108，Rivalta试验阴性，蛋白定量25%g/L,细胞计数少。上述病因1-4腹水为漏出液。渗出液：腹
49、水稍混浊、脓性或血性，易凝块，比重多1.108，Rivalta试验阳性，蛋白定量25%g/L，细胞计数明显增多，通常500-1000106/L。上述病因5-6的腹水为渗出液。乳糜性腹水：腹水呈乳白色，乙醚试验阳性，含多量脂肪滴。见于上述病因7。瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）是锥体束受损的结果。锥体束起自额叶中央前回皮质，其轴突构成皮层延髓束与皮层脊髓束。途经放射冠、内囊、中脑大脑脚、桥脑、延髓。大部分神经纤维在延髓下端交叉至对侧脊髓侧束。在其下行途中分别终止于脑干的颅神经运动核及各段脊髓的前角运动神经细胞。上运动神经元是传导随意运动冲动的神经束，任何一段受损后可
50、产生中枢性瘫痪或痉挛性瘫痪（硬瘫）。由于受损部位不同，瘫痪的临床表现也有差异。常见于脑部感染（包括各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病）、脑损伤、脑肿瘤、脑先天性病变（如脑血管畸形及脑性瘫痪）等。此类瘫痪具有如下特点：肌张力增高、腱反射增强、有病理反射，晚期有废用性肌肉萎缩。瘫痪的分类瘫痪的分类n下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）位于颅神经运动核与脊髓前角中，其轴突经颅神经的运动根或脊髓前根及周围神经走向肌肉。下运动神经元是执行运动功能的神经，受损后产生周围性瘫痪或弛缓性瘫痪（软瘫）。常见疾病如脊髓灰质炎、格林巴利综合征、新生儿臂丛神经麻痹等，具有如下特点：肌张力降低、腱反射减低或消失、无病理反
