1、.2儿童哮喘诊断和管理儿童哮喘诊断和管理李云珠李云珠上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院.3内容提纲内容提纲 定义定义 诊断诊断 治疗选择治疗选择.4哮喘定义哮喘定义 发作性和发作性和/或慢性气道阻塞症状或慢性气道阻塞症状 对触发因素具有支气管高反应性对触发因素具有支气管高反应性 至少具有部分可逆性气道阻塞证据至少具有部分可逆性气道阻塞证据 除外其它喘息性疾病诊断除外其它喘息性疾病诊断具有以下临床特征的慢性气道炎症疾病具有以下临床特征的慢性气道炎症疾病:.5喘息喘息哮喘哮喘?在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见，但是在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见，但是 大
2、多数此类儿童不会进展为哮喘大多数此类儿童不会进展为哮喘 哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益并非所有喘息都是哮喘并非所有喘息都是哮喘.6婴儿喘息的自然病史婴儿喘息的自然病史Taussig et al.(2003)Taussig et al.(2003)J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 111:661-111:661-7575 喘息只是症状，是哪一型喘息？其实早期很难界定喘息只是症状，是哪一型喘息？其实早期很难界定.7咳嗽咳嗽哮喘哮喘?在儿童出现下列情况时考虑哮喘诊断在儿童出现下列情况时考
3、虑哮喘诊断伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽 因为咳嗽夜间醒来因为咳嗽夜间醒来 与运动与运动/玩耍相关的咳嗽玩耍相关的咳嗽 不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状J Peds 2010;156:352-8J Peds 2010;156:352-8.8儿童哮喘的可变性自然进程儿童哮喘的可变性自然进程已知已知:婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘 在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎，或一过性喘息的在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎，或一过性喘息的 儿童到儿童到6-76-7岁时，疾
4、病表现为自限性岁时，疾病表现为自限性 具有特应性背景的儿童，婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关具有特应性背景的儿童，婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关.90-1-2-3-4-5-6-7-8-9-0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-10-11-12-13-14-yryrn(6672)n(6672)n n全国儿科哮喘协作组全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20042004 哮喘起病于幼年哮喘起病于幼年 在中国不同年龄哮喘发生率在中国不同年龄哮喘发生率 80%80%哮喘在哮喘在3 3岁以前起病岁以前起病.10哮喘的多相性哮喘的多相性哮喘哮喘过敏诱导过敏诱导
5、尘螨尘螨花粉花粉豚草属豚草属蟑螂蟑螂霉菌霉菌IL13RIL13RIL4IL4FCERIAFCERIAHLAHLA内在内在ADAM33ADAM33非过敏诱导非过敏诱导臭氧臭氧吸烟吸烟柴油颗粒柴油颗粒感染感染阿司匹林阿司匹林运动运动冷空气冷空气HAVCR1(TIM1)HAVCR1(TIM1)CD 14CD 14IL 10IL 10.11喘息患病率喘息患病率随年龄和特应性状态而不同随年龄和特应性状态而不同Illi et al.Illi et al.Lancet 2006Lancet 2006;368:763-770.;368:763-770.Atopic(n=94)Atopic(n=94)Non-a
6、topic(n=59)Non-atopic(n=59)808070706060505040403030202010100 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010 1111 1212 1313Age(years)Age(years)Prevalence(%)Prevalence(%).12室内过敏原暴露程度室内过敏原暴露程度与与7 7岁时肺功能受损的关系岁时肺功能受损的关系Illi et al.Illi et al.Lancet 2006Lancet 2006;368:763-770.;368:763-770.100100959590908585808075757070
7、0 0105105110110115115FEVFEV1 1 (%pred)(%pred)MEFMEF5050 (%pred)(%pred)NSNSS/LES/LE S/HES/HENSNSS/LES/LE S/HES/HE1001009595909085858080757570700 0105105110110115115120120p=0.009p=0.009p=0.003p=0.003FEVFEV1 1 (%pred)(%pred)MEFMEF5050 (%pred)(%pred)NSNSS/LES/LES/HES/HENSNSS/LES/LES/HES/HE.13病毒感染病毒感染:3:
8、3岁岁RV RV 与与RSVRSV感染与感染与6 6岁时哮喘岁时哮喘Jackson DJ et al.AJRCCM 2008;178:667Jackson DJ et al.AJRCCM 2008;178:667.14早期发生的哮喘难以确定诊断难早期发生的哮喘难以确定诊断难 婴幼儿期发生哮喘的机率很高，哮喘症状约婴幼儿期发生哮喘的机率很高，哮喘症状约3030在生后第在生后第一年出现，一年出现，50%50%在在2 2岁左右出现，岁左右出现，7070在在3 3岁左右出现岁左右出现 早期诊断存在困难，因为哮喘的症状和体征变化范围大，早期诊断存在困难，因为哮喘的症状和体征变化范围大，常与儿童期其他常见
9、疾病相似常与儿童期其他常见疾病相似 某些年幼儿（尤其是某些年幼儿（尤其是43 3 次持续次持续24hrs24hrs以上的喘息急性发作，以上的喘息急性发作，加上至少加上至少1 1次医生确认的急性发作次医生确认的急性发作1 项主要指标项主要指标2 项次要指标项次要指标或或 父母哮喘病史父母哮喘病史 医生诊断的特应性皮炎医生诊断的特应性皮炎 1 项吸入性过敏原致敏项吸入性过敏原致敏 牛奶、鸡蛋或花生致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏 与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 血嗜酸细胞血嗜酸细胞 4%Castro-Rodriguez et al.Castro-Rodriguez et al.Am J Respir C
10、rit Care Med.Am J Respir Crit Care Med.2001;162:1403-6;Guilbert et al.2001;162:1403-6;Guilbert et al.J J Allergy Clin ImmunuolAllergy Clin Immunuol.2004;25:286-3100;Guilbert et al.2004;25:286-3100;Guilbert et al.J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol.2004;114:1282-1287.2004;114:1282-1287.19Fra
11、nk et al.BMJ,2008,336:1387-8.Frank et al.BMJ,2008,336:1387-8.过敏性疾病史过敏性疾病史(A)(A)和运动诱发性喘息和运动诱发性喘息(B)(B)是是2 2个最重要的哮喘预测因素个最重要的哮喘预测因素10.9%10.9%53.2%53.2%17.2%17.2%A or BFrankFrank等对等对628628名名5 5岁以下儿童进行岁以下儿童进行为期为期1010年的研究年的研究发现发现A AB B高度支持哮喘诊断的两个预测因素高度支持哮喘诊断的两个预测因素.20 反复发作的喘息（反复发作的喘息（11次次/月）月）运动运动/活动诱发的咳嗽
12、或喘息活动诱发的咳嗽或喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息无季节变化的喘息 喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后岁以后以下症状高度支持哮喘诊断以下症状高度支持哮喘诊断Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.21婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题 在诊断中，单靠喘息次数评价喘息是片面的，在诊断中，单靠喘息次数评
13、价喘息是片面的，结合病情全面考虑可能更为客观；结合病情全面考虑可能更为客观；如，一患儿仅喘息发作如，一患儿仅喘息发作1 1次，次，1010分钟后自行缓解，分钟后自行缓解，而另一患儿而另一患儿2424小时内皆有喘息，经治疗后方缓解小时内皆有喘息，经治疗后方缓解虽然两者都属于虽然两者都属于“喘息喘息1 1次次”，但病情明显不同，但病情明显不同，日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异 对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿，即使是对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿，即使是 1 1次严重喘息（病程可能是几天或数天），也应次严重喘息（病程可能是几天或数天），也应 在除外其他疾病
14、后，按哮喘予以治疗和管理在除外其他疾病后，按哮喘予以治疗和管理.22哮喘治疗目标哮喘治疗目标NIHNIH预防慢性和扰人的症状预防慢性和扰人的症状维持（接近）正常肺功能维持（接近）正常肺功能维持正常活动水平维持正常活动水平 (包括运动包括运动和其它日常活动和其它日常活动)预防反复哮喘急性发作和预防反复哮喘急性发作和减少急诊、住院减少急诊、住院提供最合适的药物治疗，少或提供最合适的药物治疗，少或无不良反应无不良反应达到哮喘患者和家庭对于哮喘达到哮喘患者和家庭对于哮喘治疗的期望和满意度治疗的期望和满意度GINAGINA达到和维持症状控制达到和维持症状控制使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正
15、常维持正常活动水平，包括运动维持正常活动水平，包括运动预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免因哮喘发作带来的不良反应避免因哮喘发作带来的不良反应预防不可逆性气流受限预防不可逆性气流受限预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡.23儿童患者治疗的简单目标儿童患者治疗的简单目标 睡眠睡眠 学习学习 玩耍玩耍预防慢性咳嗽预防慢性咳嗽,哮喘症状哮喘症状,日间和夜间哮喘急性发作日间和夜间哮喘急性发作无误学无误学维持正常活动水平维持正常活动水平美国儿科学会临床实践指南美国儿科学会临床实践指南,1999,1999.24 吸入速效吸入速效 2 2受体激动剂受体激动剂 基本用药基本用药 糖皮质激素糖皮质激素-全身使用
16、激素全身使用激素 一线用药一线用药-大剂量吸入激素大剂量吸入激素 抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药 氨茶碱氨茶碱 附加用药附加用药 硫酸镁硫酸镁 机械通气机械通气中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-.2008;46:745-5353哮喘急性发作期的治疗哮喘急性发作期的治疗.25GINAGINA指出：指出：支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用Global Strategy for Asthma Management and Pre
17、vention.Updated 2010.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2010.吸入适当剂量的短效吸入适当剂量的短效2 2受体激动剂受体激动剂是哮喘急性发作治疗的基础是哮喘急性发作治疗的基础抗胆碱能药物联合抗胆碱能药物联合2 2受体激动剂治疗可有受体激动剂治疗可有效降低住院率并更有效改善效降低住院率并更有效改善PEFPEF及及FEVFEV1 1.26Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.Global Stra
18、tegy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.GINAGINA指出：指出：吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用.27中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 -2008-2008推荐：推荐：用法：用法：中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-.2008;46:745-5353大剂量大剂量ICSICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助对儿童哮喘发作的治疗有一
19、定帮助雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液1mg/1mg/次，次，q6q68h8h.28雾化吸入型糖皮质激素简介雾化吸入型糖皮质激素简介u吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(ICS)(ICS)是强效的气道局部抗炎是强效的气道局部抗炎药物药物u目前布地奈德混悬液是唯一目前布地奈德混悬液是唯一FDAFDA批准的雾化吸入批准的雾化吸入糖皮质激素糖皮质激素.29吸入型糖皮质激素的吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制抗炎作用机制(基因途径）基因途径）抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡1.Song IH,Buttgereit
20、 F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-61.Song IH,Buttgereit F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-62.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-932.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-932022-10-30.30NoImageTHANK YOUSUCCESS.311.Song IH,Buttgereit F.
21、Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-61.Song IH,Buttgereit F.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-62.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-932.Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-93吸入型糖皮质激素的吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制抗炎作用机制(非基因途径）非基因途径）.32吸入糖皮质激素非基因途径血管效应机理吸
22、入糖皮质激素非基因途径血管效应机理摄取摄取-1（再利用）（再利用）交感神经元交感神经元去甲肾上腺素去甲肾上腺素a-肾上腺受体肾上腺受体血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞糖皮质激素糖皮质激素摄取摄取-2（新陈代谢）（新陈代谢）1 1、Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.2 2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al
23、.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.非基因途径血管效应机理：吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制了气道非基因途径血管效应机理：吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制了气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，从而提高与血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，从而提高与-肾上腺素受体结合的去肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，减少气道血流，减轻炎症甲肾上腺素浓度，导致气道血管平
24、滑肌收缩，减少气道血流，减轻炎症炎症介质炎症介质.33两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 1。膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-32-3。刘晓鸣，卢思广刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册.2004.2004；3131（4 4）：）：221-223221-223Buttger
25、eit F et al.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al.Steroids 2002;67:529-534Buttgereit F et al.Steroids 2002;67:529-534高剂量吸入激素才可能高剂量吸入激素才可能启动非经典途径，快速起效启动非经典途径，快速起效.34哮喘急性发作的联合治疗哮喘急性发作的联合治疗Bousquet et al.Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.
26、Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.2000;161:1720-1745.促进气道细胞膜促进气道细胞膜 2 2受体合成受体合成加强激素加强激素受体敏感性受体敏感性.35雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全、高效直接进入直接进入 支气管和肺部支气管和肺部减少了全身减少了全身药物的用量药物的用量使用安全使用安全可靠可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速发挥迅速发挥作用作用副作用小副作用小无需特殊吸入无需特殊吸入技巧技巧李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应
27、用及护理。当代护士李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。学术版。2007,11;38-392007,11;38-39.36病例介绍病例介绍男男 8 8岁岁 学生学生 20082008年初开始无明显原因而经常咳嗽，受凉或活动量大时加年初开始无明显原因而经常咳嗽，受凉或活动量大时加重，被诊断为支气管炎或支气管周围炎，经用多种抗生素无重，被诊断为支气管炎或支气管周围炎，经用多种抗生素无明显疗效明显疗效 20092009年年5 5月，无明显诱因下突发咳嗽、喘鸣、而住院月，无明显诱因下突发咳嗽、喘鸣、而住院 体检：气促、取前弓位，呼吸体检：气促、取前弓位，呼吸2020次次/分
28、；心音强，未闻及杂分；心音强，未闻及杂音，心率音，心率9292次次/分，两肺满布哮鸣音分，两肺满布哮鸣音 肺功能：通气功能基本正常，小气道轻度阻塞性病变肺功能：通气功能基本正常，小气道轻度阻塞性病变 诊断哮喘诊断哮喘 应用抗生素、地塞米松等静脉点滴，症状控制后即出院应用抗生素、地塞米松等静脉点滴，症状控制后即出院 出院后吸入布地奈德干粉剂出院后吸入布地奈德干粉剂200200g g，BidBid.37病例介绍病例介绍 一天前秋游后感冒，流涕、喷嚏连连，随后咳嗽，昨夜咳嗽一天前秋游后感冒，流涕、喷嚏连连，随后咳嗽，昨夜咳嗽 加重、不能平卧，喘息、胸闷，憋气，清晨来院急诊。加重、不能平卧，喘息、胸闷
29、，憋气，清晨来院急诊。查体：坐姿略取前弓位，气喘，呼气延长查体：坐姿略取前弓位，气喘，呼气延长(21(21次次/分分)，双肺，双肺 广泛哮鸣音，心率广泛哮鸣音，心率120120次次/分。峰流速为分。峰流速为58%58%预计值。预计值。诊断：支气管哮喘急性发作诊断：支气管哮喘急性发作 治疗：治疗：布地奈德悬液布地奈德悬液 2mg+2mg+特布他林溶液特布他林溶液5mg5mg雾化吸入雾化吸入 stst 喘息有所减轻，两肺哮鸣音减少，喘息有所减轻，两肺哮鸣音减少，2020分钟后，分钟后，PEFPEF为为75%75%预计值，预计值，（上升（上升17%17%）布地奈德布地奈德 悬液悬液1mg+1mg+特
30、布他林溶液特布他林溶液5mg5mg雾化吸入雾化吸入 q2hq2h 2 2次次 病情于病情于4 4小时后基本稳定，带药回家。小时后基本稳定，带药回家。.38*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度患儿有明显呼吸困难，氧饱和度9090雾化吸入布地奈德混悬液治疗雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法哮喘急性发作的用法轻度或中度急性发作轻度或中度急性发作：重度急性发作甚或危重状态重度急性发作甚或危重状态*即刻雾化吸入布地奈德速效即刻雾化吸入布地奈德速效2RA 布地奈德单次剂量布地奈德单次剂量1-mg 可可4或或6h后重复给药，直到症状缓解后重复给药，直到症状缓解 全身激素全身激素+雾化吸入速效雾化吸入速效
31、2RA+高剂量布地奈德高剂量布地奈德 布地奈德单次剂量布地奈德单次剂量2mg 可可2-4h重复一次重复一次.39中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-53.2008;46:745-53儿童哮喘需要维持治疗儿童哮喘需要维持治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮喘中哮喘临床缓解期处理措施之一：临床缓解期处理措施之一：病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的维持量的ICS等等达
32、到并评估哮喘的控制，维持控制达到并评估哮喘的控制，维持控制GINA2009GINA2009：以哮喘控制为核心的哮：以哮喘控制为核心的哮喘管理模式喘管理模式治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持哮喘控制哮喘控制评估哮喘控制哮喘控制水平Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated 2009.41新的新的GINA GINA 哮喘指南哮喘指南控制控制治疗充分治疗充分未控制未控制升级控制药物升级控制药
33、物 按照急性加重治疗按照急性加重治疗治疗或升级治疗治疗或升级治疗部分控制部分控制考虑升级控制药物考虑升级控制药物 主要目的：控制并降低未来的风险主要目的：控制并降低未来的风险为什么为什么?.42长期控制的益处长期控制的益处生活质量正常生活质量正常急性加重的风险很低急性加重的风险很低几乎没有几乎没有/没有肺功能受限和损害没有肺功能受限和损害几乎没有几乎没有/没有疾病变化没有疾病变化医疗保健成本下降医疗保健成本下降.43如何测定哮喘控制情况如何测定哮喘控制情况?炎症炎症?直接或间接直接或间接?医疗资源使用医疗资源使用?功能状态功能状态?误工或误学误工或误学?患者自我报告控制患者自我报告控制?肺功能
34、肺功能?日间症状日间症状?夜间觉醒夜间觉醒?快速缓解类药物吸入快速缓解类药物吸入或雾化的使用或雾化的使用?哮喘控制哮喘控制Adapted with permission from Chipps BE,Spahn JD.Adapted with permission from Chipps BE,Spahn JD.J AsthmaJ Asthma.2006;43:567-572.2006;43:567-572.44许多患者错误地认为他们的哮喘许多患者错误地认为他们的哮喘“良好良好/完全完全”控制控制1,21,20 01010202030304040505060607070中度中度(n=473)(
35、n=473)重度重度(n=480)(n=480)日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 1 1 晚晚/周周 持续日间症状持续日间症状 频繁夜间症状频繁夜间症状自我评价哮喘自我评价哮喘“良好良好/完全完全”控制控制率率60%60%32%32%1.Adapted with permission from Chipps BE,Spahn JD.1.Adapted with permission from Chipps BE,Spahn JD.J Asthma.J Asthma.2006;43:567-572.2006;43:567-572.2.Asthma in America Survey.Execu
36、tive Summary.Available at:http/:.2.Asthma in America Survey.Executive Summary.Available at:http/:.Accessed December 4,2006.Accessed December 4,2006.良好控制良好控制47完全控制完全控制13良好控制良好控制25完全控制完全控制 7.45不能以一个单一的时间点来不能以一个单一的时间点来评估哮喘控制评估哮喘控制Chipps B,et al.Chipps B,et al.J Pediatr 2006;148:517-21J Pediatr 2006;148
37、:517-21;Calhoun WJ,et al.;Calhoun WJ,et al.J Allergy Clin Immunol.J Allergy Clin Immunol.2003;112:1088-1094.2003;112:1088-1094.在为期在为期1212周的研究中，根据周的研究中，根据PEFPEF评价，大约评价，大约1/31/3的成人和儿童按照其哮喘严重度分类，有的成人和儿童按照其哮喘严重度分类，有超过超过1515次以上的变化次以上的变化0 05 51010151520202525303035350 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111
38、2121313141415-1915-19 20-2420-2425+25+成人成人儿童儿童%患者患者1-121-12周内变化的次数周内变化的次数哮喘变化包括：低估疾病严重度、治疗不当、哮喘发病哮喘变化包括：低估疾病严重度、治疗不当、哮喘发病.46选用下列一种选用下列一种中高剂量中高剂量ICS/ICS/LABALABA加加LTRALTRA和和(或或)缓释茶碱缓释茶碱加口服最小剂量的糖加口服最小剂量的糖皮质激素皮质激素中高剂量中高剂量ICSICS/LABA/LABA加加LTRALTRA和和(或或)缓释茶碱，缓释茶碱，1212岁可加抗岁可加抗IgEIgE治治疗疗降级降级 治疗级别治疗级别 升级升级
39、 第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级哮喘防治教育、哮喘防治教育、环境控制环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂一般不需要一般不需要治疗方案治疗方案非药物非药物干预干预应急药物应急药物控制药物控制药物选用下列一种选用下列一种低剂量吸入低剂量吸入糖糖皮质激素皮质激素(ICS)(ICS)白三烯受体拮白三烯受体拮抗剂抗剂(LTRA)(LTRA)选用下列一种选用下列一种低剂量低剂量ICSICS加吸加吸入型长效入型长效2 2受受体激动剂体激动剂(LABA)(
40、LABA)中高剂量中高剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS加加LTRALTRA选用下列一种选用下列一种中高剂量中高剂量ICSICS加加LABALABA中高剂量中高剂量ICSICS/LABA/LABA加加LTRALTRA或缓释茶或缓释茶碱碱中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,2008;46(10):745-753.长期治疗方案长期治疗方案n对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第度分级，选择第2 2级、第级、第3 3级或第级或第4 4级治
41、疗方案级治疗方案.47 0202岁儿童的治疗岁儿童的治疗P PRACTALL RACTALL 共识报告共识报告采用采用LTRALTRA做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）雾化或吸入雾化或吸入 定量吸入器（定量吸入器（MDIMDI储雾罐储雾罐 ICSICS可作为持续性哮喘的日常控制药物，可作为持续性哮喘的日常控制药物，尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素 （如强地松（如强地松
42、1 12 mg/kg2 mg/kg）3 35 5天天如有过敏证据则可放宽使用如有过敏证据则可放宽使用ICSICS的标准，的标准，ICSICS可作为一线治疗药物可作为一线治疗药物.48中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-.2008;46:745-5353ICSICS是哮喘长期控制的首选药物是哮喘长期控制的首选药物儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中指出：中指出：主要药物有主要药物有：ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用，维持通常需要
43、长期、规范使用才能起预防作用，维持治疗治疗12周后症状和肺功能有所改善周后症状和肺功能有所改善 布地奈德布地奈德 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松.49婴幼儿何时开始控制类药物治疗婴幼儿何时开始控制类药物治疗?过去过去1 1年喘息发作年喘息发作3 3 次次 和和 父母有哮喘史或医生诊断的湿疹父母有哮喘史或医生诊断的湿疹 或以下中的或以下中的2 2项项 医生诊断的过敏性鼻炎，非感冒喘息，外周血嗜酸性细胞增医生诊断的过敏性鼻炎，非感冒喘息，外周血嗜酸性细胞增高高 口服激素疗程频度多于每口服激素疗程频度多于每6 6周周1 1次次 症状症状 22次次/每周每周,夜间症状夜间症状 22
44、次次/月月.50 男婴，男婴，1010个月。生后个月。生后2 2个月喂奶时不慎导致呛咳，当时个月喂奶时不慎导致呛咳，当时 急送附近医院就诊，经摄片诊断为肺炎，住院急送附近医院就诊，经摄片诊断为肺炎，住院 治疗治疗1010天。天。自生后自生后4 4个月开始，反复出现咳嗽、喘息，曾先后多次个月开始，反复出现咳嗽、喘息，曾先后多次 住院，均诊断为肺炎，应用多种抗生素治疗，效果不佳住院，均诊断为肺炎，应用多种抗生素治疗，效果不佳 4 4周前又一次周前又一次 因不慎受凉出现咳嗽、喘息，在医院接受因不慎受凉出现咳嗽、喘息，在医院接受雾化普米克等治疗，此次病情得到很快改善雾化普米克等治疗，此次病情得到很快改
45、善 医生嘱咐回家后继续吸入普米克，因害怕激素副作用，医生嘱咐回家后继续吸入普米克，因害怕激素副作用，应用应用2 2周后自感患儿情况很好而停药周后自感患儿情况很好而停药 病例介绍病例介绍.51 体重体重9.2kg9.2kg，身高，身高68cm68cm，呼吸，呼吸3030次次/分，心率分，心率112112次次/分。分。心音强，未闻及杂音。两肺广泛散在哮鸣音，活动或大笑心音强，未闻及杂音。两肺广泛散在哮鸣音，活动或大笑后更明显后更明显 从第一次住院生后从第一次住院生后4 4个月喘息再次出现前无反复个月喘息再次出现前无反复 咳嗽或咳嗽或喘息等表现喘息等表现 生后生后2 2个月因母乳不足添加奶粉后，曾出
46、现湿疹，母亲有个月因母乳不足添加奶粉后，曾出现湿疹，母亲有过敏性鼻炎过敏性鼻炎 辅助检查辅助检查 胸片：两肺纹理增粗增多紊乱胸片：两肺纹理增粗增多紊乱 过敏原检测：屋尘螨、点青霉阳性过敏原检测：屋尘螨、点青霉阳性 病例介绍病例介绍.52 诊断：婴儿哮喘诊断：婴儿哮喘 治疗：布地奈德悬液治疗：布地奈德悬液1mg1mg 特布他林溶液特布他林溶液2.5mg2.5mg 异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液250ug250ug 15 15分钟后重复听诊：喘息减轻，两肺哮鸣音明显减少分钟后重复听诊：喘息减轻，两肺哮鸣音明显减少 布地奈德悬液布地奈德悬液1mg1mg 特布他林溶液特布他林溶液2 2.5mg5mg 异
47、丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液250ug250ug 布地奈德悬液布地奈德悬液 1mg1mg (自备雾化器和雾化泵）自备雾化器和雾化泵）雾化吸入雾化吸入 stst雾化吸入雾化吸入 q8h q8h 3 3天天病例介绍病例介绍雾化吸入雾化吸入 bidbid.53&即使已减至最低剂量，仍然要求即使已减至最低剂量，仍然要求3 36 6个月评估一次，以个月评估一次，以GINAGINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法急性期治疗获得初步控制后急性期治疗
48、获得初步控制后治疗达到控制并维持治疗达到控制并维持3个月后个月后若控制良好若控制良好.54升级治疗升级治疗 指征指征:症状症状,需要使用快速缓解药需要使用快速缓解药,运动不耐受运动不耐受,肺肺功能减低功能减低 可能需要短疗程口服激素可能需要短疗程口服激素 继续监测。继续监测。每每1-61-6月随访和再评估月随访和再评估 适时降级治疗适时降级治疗.55降级治疗降级治疗一旦达到控制，采用降级治疗一旦达到控制，采用降级治疗 23 23 个月之后个月之后 每每2-32-3个月减少个月减少25%25%随访监测随访监测 每每1-61-6个月个月 评价症状评价症状 总结药物应用总结药物应用 客观监测客观监测
49、 (PEF or(PEF or肺量计肺量计)评价药物治疗评价药物治疗.56PRACTALL PRACTALL 共识报告共识报告儿童哮喘控制的标准儿童哮喘控制的标准日间症状日间症状2 2次次/周周(1 1次次/日日)未发生哮喘引起的活动受限未发生哮喘引起的活动受限夜间症状为夜间症状为0101次次/月（如月（如1212岁则为岁则为0202次次/月）月）缓解症状缓解症状/急救药物的使用频率急救药物的使用频率2 2次次/周周肺功能正常肺功能正常(如可测量如可测量)过去过去1 1年中发作年中发作0101次次摘自摘自 Bacharier et alBacharier et al哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、父母对哮喘的社会心理认父母对哮喘的社会心理认不足不足 如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：.57谢谢谢谢2022-10-30.58NoImageTHANK YOUSUCCESS
