1、 南昌曙光手足外科医院南昌曙光手足外科医院 儿童肱骨远端骨骺分离及肱骨外髁骨折，髁上骨折的诊断和处理1儿童骨折和成人骨折有很大区别，首先从结构上看，儿童骨骼的骨骺主要负责生长发育，同时儿童的韧带比较坚硬，相对来说儿童可以发生撕脱性骨折，即由于韧带牵拉造成韧带附着处骨质随韧带一起剥离下来，形成碎骨片。撕脱性骨折在成人骨折中是见不到的。再者儿童骨骼的韧性比较强，有机成分含量高，有较强的弹性，故而韧带强健。2由于儿童骨骼结构的不同，进而儿童骨折具备如下特点：愈合速度比较快，塑形能力强，骨折后骨痂生长多。同时儿童骨折会出现特殊类型的骨折，在成人中见不到，如青枝骨折、竹节样骨折、弯曲骨折、撕脱骨折、产伤
2、骨折都是儿童骨折的特点。3一、儿童骨折的特点及类型一、儿童骨折的特点及类型（一）外伤性骨弯曲（一）外伤性骨弯曲（二）竹节状骨折（二）竹节状骨折（三）青枝骨折（三）青枝骨折（四）骨膜下骨折（四）骨膜下骨折（五）骨骺损伤（五）骨骺损伤41.特有骨骺损伤特有骨骺损伤生长紊乱生长紊乱2.肥厚的骨膜肥厚的骨膜骨膜下骨折骨膜下骨折3.良好的韧性良好的韧性青枝骨折、弯曲骨折青枝骨折、弯曲骨折4.矫形能力强（复位标准与成人不同）矫形能力强（复位标准与成人不同）5.骨折愈合快（与年龄成反比）骨折愈合快（与年龄成反比）6.关节僵直少见关节僵直少见5一、不全性骨折一、不全性骨折二、骨骺损伤二、骨骺损伤儿童特有儿童特
3、有三、完全性骨折三、完全性骨折同成人同成人弯曲型弯曲型竹型竹型柳枝型柳枝型6弯曲型弯曲型竹节型竹节型青枝型青枝型7二、骨骺损伤（一）小儿特有：占小儿骨骼创伤的（一）小儿特有：占小儿骨骼创伤的1/31/3（二）骨骺损伤分型：常采用（二）骨骺损伤分型：常采用 Salter HarrisSalter Harris分型分型（其它（其它Weber OgdenWeber Ogden分类法）分类法）根据受伤的机制，骨折线与骨骺板的关系及根据受伤的机制，骨折线与骨骺板的关系及影响骨骼生长发育影响骨骼生长发育8I.I.骨骺分离骨骺分离（A A）II.II.骨骺分离骨折骨骺分离骨折（B B）III.III.骨骺部
4、骨折骨骺部骨折（C C）IV.IV.骨骺和干骺端骨折骨骺和干骺端骨折（D D）V.V.骨骺板的挤压伤骨骺板的挤压伤（E E）910肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折11手术入路方式关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手术入路应该是安全、快捷、容易掌握且能达到完美的解剖复位。比较多见的有外侧入路、内侧入路、内外侧联合入路和后方入路以及前外侧入路。12不同入路愈后瘢痕情况后方入路前方入路外侧入路前方入路1314肱骨髁上骨折的损伤机理1516瘢痕形成的原因与措施1，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同时与皮纹有一定关系。骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高2，措施：切口与皮纹选择一致。17两次手术切口比较1
5、8国际上推荐的前路切口19横切口术后2021手术方法22前入路方便探查桡神经，也有利于探查和吻合损伤的正中神经、肱动脉、肌肉组织等，需要吻合血管时可适当延长切口23手术方法24前入路方便探查桡神经，也有利于探查和吻合损伤的正中神经、肱动脉、肌肉组织等，需要吻合血管时可适当延长切口25儿童肱骨远端骨骺分离骨折26一一 概述概述儿童肘部损伤常见肱骨远端骨骺损伤，在儿童发病率最高。儿童肘部损伤常见肱骨远端骨骺损伤，在儿童发病率最高。多发生于新生儿或小婴儿，部分多发生于新生儿或小婴儿，部分5 5岁以上儿童也可发生，为岁以上儿童也可发生，为旋转剪力所致。旋转剪力所致。骨折属骨折属Salter-Harri
6、s ISalter-Harris I型或型或型损伤，这种骨骺分离骨折型损伤，这种骨骺分离骨折可能有关节内损伤，导致关节功能障碍，出现后遗畸形。可能有关节内损伤，导致关节功能障碍，出现后遗畸形。特别提醒：临床上，小儿单纯性的肘关节脱位而无伴发骨折特别提醒：临床上，小儿单纯性的肘关节脱位而无伴发骨折者非常罕见。者非常罕见。27二、临床表现症状特证：与髁上骨折相似，局部肿痛，症状特证：与髁上骨折相似，局部肿痛，肘关节活动障碍。肘关节活动障碍。X X线检查：由于骨化中心尚未出现，诊断非线检查：由于骨化中心尚未出现，诊断非常困难。常困难。X X片特点：片特点：正位：尺桡骨近端对应关系正常正位：尺桡骨近端
7、对应关系正常,尺桡尺桡骨近端与肱骨远端对应不正常不成一条直骨近端与肱骨远端对应不正常不成一条直线线 侧位：肱骨远端干骺角度增加或减小侧位：肱骨远端干骺角度增加或减小281.肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折儿童罕见儿童罕见 少见少见（一）诊断命名误区（一）诊断命名误区292.肱骨髁部骨折303.肱骨经髁骨折骨折线经过干骺骨折线经过干骺端，不涉及骨骺端，不涉及骨骺及骺板及骺板31(二）最容易误（漏）诊的损伤二）最容易误（漏）诊的损伤 肱骨远端骨骺分离肱骨远端骨骺分离32婴幼儿关节部位损伤首先考虑骨骺损伤，关节脱位婴幼儿关节部位损伤首先考虑骨骺损伤，关节脱位少见，尤其是骨折块中骨化中心未出现时更应注意。另少
8、见，尤其是骨折块中骨化中心未出现时更应注意。另须结合临床。必要时需须结合临床。必要时需MRIMRI。3334髁间骨折髁间骨折35内髁骨折内髁骨折36肱骨小头骨化中心随内侧三角骨肱骨小头骨化中心随内侧三角骨块一起移位块一起移位远端向尺侧移位（要求复位并良远端向尺侧移位（要求复位并良好固定，防止肘内翻）好固定，防止肘内翻）桡骨纵轴对向肱骨小头骨化中心桡骨纵轴对向肱骨小头骨化中心内侧干骺端骨块类似内髁骨折内侧干骺端骨块类似内髁骨折肱骨远端骨骺分离特点：37四、治疗原则（一）保守治疗（一）保守治疗 1.1.伤后伤后5 5天以内，可行闭合复位、石膏天以内，可行闭合复位、石膏固定。固定。2.2.伤后伤后5
9、 5天或天或X X线检查有明显骨痂者，线检查有明显骨痂者，则不应再做复位，以免加重损伤骺板。则不应再做复位，以免加重损伤骺板。38（二）手术治疗（二）手术治疗早期对难复性骨折或合并血管神经损伤的切开复早期对难复性骨折或合并血管神经损伤的切开复位内固定并探查。位内固定并探查。多在后期进行。骨折愈合后若出现畸形影响功能多在后期进行。骨折愈合后若出现畸形影响功能和外观时，可考虑手术矫形（多为肘内翻）。和外观时，可考虑手术矫形（多为肘内翻）。方法：截骨矫形方法：截骨矫形3940手术入路方式关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手关于手术入路目前没有统一的模式。理想的手术入路应该是安全、快捷、容易掌握且
10、能达术入路应该是安全、快捷、容易掌握且能达到完美的解剖复位。到完美的解剖复位。比较多见的有比较多见的有外侧入路外侧入路、内侧入路内侧入路、内外内外侧联合入路侧联合入路和和后方入路后方入路以及以及前外侧入路前外侧入路。41不同入路愈后瘢痕情况后方入路前方入路外侧入路前方入路42瘢痕形成的原因与措施1，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同，原因：瘢痕的形成与张力成线性关系，同时与皮纹有一定关系。时与皮纹有一定关系。骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高骨折及手术后的肿胀使得横向的张力增高2，措施：切口与皮纹选择一致。，措施：切口与皮纹选择一致。43手术方法44横切口术后45五、临床病例病例一病例一
11、女，女，8 8月，肱骨骨骺分离骨折月，肱骨骨骺分离骨折46病例一病例一 女，女，8 8月月 肱骨骨骺分离骨折肱骨骨骺分离骨折47病例二病例二 男，男，2 2岁，岁，肱骨骨骺分离肱骨骨骺分离骨折骨折48病例三病例三 女，女，8 8岁，岁，肱骨骨骺分离肱骨骨骺分离骨折骨折49病例四病例四 男，男，8 8岁，岁，肱骨骨骺分离骨折肱骨骨骺分离骨折50儿童肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折是儿童常见的一种肱骨外髁骨折是儿童常见的一种型骨型骨骺损伤，多发生于骺损伤，多发生于4-104-10岁儿童。岁儿童。51一、损伤机制 肱骨外髁骨折由于肘关节伸直位时受肱骨外髁骨折由于肘关节伸直位时受到内翻外力所致。到内翻外力所
12、致。52二、骨折分型型：骨折端无移位或移位少，关节软骨完全无损型：骨折端无移位或移位少，关节软骨完全无损型：骨折远端向外侧移位，骨折线贯穿关节软骨型：骨折远端向外侧移位，骨折线贯穿关节软骨型：骨折移位严重，外髁骨折块向外、向下移位并型：骨折移位严重，外髁骨折块向外、向下移位并伴有旋转，关节面转向内、骨折面转向外伴有旋转，关节面转向内、骨折面转向外5354三、临床表现症状及体征：症状及体征：伤后肘部疼痛，肘外侧肿胀伤后肘部疼痛，肘外侧肿胀,肘关节处于微曲肘关节处于微曲的位置，运动明显受限。正常的肘后三角消失。的位置，运动明显受限。正常的肘后三角消失。X线检查：线检查：55四、治疗 肱骨外髁骨折系
13、关节内骨折，骨折线通过骺板，肱骨外髁骨折系关节内骨折，骨折线通过骺板，需要解剖复位，以恢复关节功能和肱骨远端骨骼需要解剖复位，以恢复关节功能和肱骨远端骨骼的正常生长。的正常生长。因关节液的影响，常导致骨折延迟愈合甚至不愈因关节液的影响，常导致骨折延迟愈合甚至不愈合合 56五、固定方法1.1.缝线固定：缝线固定：2.2.克氏针固定（无螺纹）克氏针固定（无螺纹）3.3.螺钉固定螺钉固定4.4.可吸收钉固定可吸收钉固定57A.骨折类型骨折类型 B.平行穿针平行穿针C.仅通过干骺端的平行穿针仅通过干骺端的平行穿针 D.交叉穿针固定交叉穿针固定 E.骨松质螺钉固定骨松质螺钉固定58六、并发症1.1.骨不
14、连骨不连2.2.进行性肘外翻进行性肘外翻3.3.迟发性尺神经炎迟发性尺神经炎59病例一病例一 女，女，3 3岁，肱骨外髁骨折岁，肱骨外髁骨折 缝线固定缝线固定七、临床病例60病例二病例二 男，男，1010岁，肱骨外髁骨折岁，肱骨外髁骨折 可吸收钉固定可吸收钉固定术前术前术后术后61术前术前术后术后病例三病例三 男，男，4 4岁，岁，肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折 可吸收钉固定可吸收钉固定62病例四病例四 男，男，3 3岁，肱骨外髁骨折岁，肱骨外髁骨折 克氏针固定克氏针固定术前术前术后术后63肘外翻畸形64先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足6566663 3、6767二、病因二、病因(1)(1)原因不清
15、，为多因性因素造成原因不清，为多因性因素造成。1 1、遗传学说：、遗传学说：第一代中有第一代中有CCFCCF，后代发病率为后代发病率为2.9%2.9%，高出正常，高出正常2525倍，同代亲属倍，同代亲属中各中各39%39%发病；发病；染色体染色体6 6、1111、1818位基因突变，位基因突变，可能为致病基因。可能为致病基因。2 2、神经肌肉学说神经肌肉学说：Handelsman(1982)Handelsman(1982)发现腓肠肌有发现腓肠肌有去神经肌肉变化去神经肌肉变化,小腿肌萎缩。吉小腿肌萎缩。吉士俊发现士俊发现78.25%CCF78.25%CCF合并有腰骶合并有腰骶裂裂,肛门直肠测压异
16、常。我院发肛门直肠测压异常。我院发现神经纤维及运动终板退变和再现神经纤维及运动终板退变和再生占生占43-55%43-55%，肌纤维超微结构有，肌纤维超微结构有改变改变。主要是距骨、跟主要是距骨、跟 骨、舟骨，形态异常。骨、舟骨，形态异常。6868 4 4、软组织挛缩学说：、软组织挛缩学说：跖筋膜，关节囊韧带，跟腱挛跖筋膜，关节囊韧带，跟腱挛缩。缩。5 5、血管发育异常学说。、血管发育异常学说。7 7、胎儿宫内发、胎儿宫内发育阻滞学说：育阻滞学说：小子宫小子宫 压力增高。压力增高。6 6、病因病因（2 2）6969三、病三、病 理理(1)距骨距骨：旋转、脱旋转、脱位，距骨头向内弯曲。位，距骨头向
17、内弯曲。跟骨跟骨：外侧变大，外侧变大，内侧小，跟骨向内弯曲。内侧小，跟骨向内弯曲。舟骨舟骨：头变形、头变形、受压后不规则，呈楔型。受压后不规则，呈楔型。骰骨骰骨：外侧大，外侧大，内侧小，呈不规则型内侧小，呈不规则型1 1、骨骼变形：、骨骼变形：以站立、行走更为明显。以站立、行走更为明显。70703 3、肌肉、神经异常：、肌肉、神经异常：肌肉萎缩明显。肌肉萎缩明显。神经末梢纤维数量减少，神经纤维与肌纤维比神经末梢纤维数量减少，神经纤维与肌纤维比例减少。例减少。神经电生理异常，传导减慢、消失。神经电生理异常，传导减慢、消失。2 2、软组织挛缩：、软组织挛缩：以内侧韧带及筋膜挛缩为主。以内侧韧带及筋
18、膜挛缩为主。病病 理理(2)(2)7171四、临床表现四、临床表现（分两型）四大特点（分两型）四大特点1 1、小腿、小腿(胫骨胫骨)内旋、肌肉内旋、肌肉明显萎缩、肌力正常明显萎缩、肌力正常2 2、前足下垂（踝关节跖屈）、前足下垂（踝关节跖屈）3 3、前足内收。、前足内收。4 4、跟骨内旋。、跟骨内旋。7272五、诊断五、诊断73根据生后有典型的足根据生后有典型的足畸形，关节稳定并可畸形，关节稳定并可以随年龄增长，站立以随年龄增长，站立及行走，肌力正常作及行走，肌力正常作出诊断。出诊断。X X线检查：线检查：正位片：正位片：正常距骨一舟骨正常距骨一舟骨楔骨呈楔骨呈一直线与跟骨骰骨第四跖骨另一直线
19、一直线与跟骨骰骨第四跖骨另一直线相交相交30-3530-350 0；异常为；异常为10-1510-15。侧位片：侧位片：正常距骨与跟骨轴心线的正常距骨与跟骨轴心线的交角为交角为3030（跟距角）（跟距角）,异常为异常为5 51010。73六、鉴别诊断六、鉴别诊断1 1、新生儿足内翻：新生儿足内翻：姿势性，无张力，姿势性，无张力，自行恢复自行恢复2 2、神经源性：、神经源性：脊膜膨出，隐性脊柱裂。脊膜膨出，隐性脊柱裂。大脑性瘫痪。大脑性瘫痪。小儿麻痹后遗足畸形。小儿麻痹后遗足畸形。脊髓栓系综合征。脊髓栓系综合征。7474鉴别诊断鉴别诊断(2)(2)3 3、多关节挛缩畸形多关节挛缩畸形：出生时许多
20、关节僵硬于不同位置出生时许多关节僵硬于不同位置4 4、外伤性、外伤性：（肌腱、神经损伤，肌腱、神经损伤，烫伤，疤痕）烫伤，疤痕）。5 5、感染性：、感染性：7575七、治疗七、治疗原则：早诊断，早治疗原则：早诊断，早治疗。1 1、非手术治疗、非手术治疗：（6 6月）月）手法矫正手法矫正：1 1月，僵硬型，为手术月，僵硬型，为手术矫正作准备，每矫正作准备，每1-21-2周更换石膏一次，周更换石膏一次，疗程疗程6 6月月-1-1年。年。7676治疗治疗（2 2）2 2、手术治疗、手术治疗：6 6月，保守治疗失败及僵硬月，保守治疗失败及僵硬型，年龄在型，年龄在6 6月月-18-18月（即月（即1 1岁左右）最佳。岁左右）最佳。方法：方法：早期肌力平衡手术，软组织松解术。早期肌力平衡手术，软组织松解术。肌腱转位术。肌腱转位术。MckayMckay手术。手术。CarollCaroll手术。手术。(5)(5)年龄大于年龄大于1212岁，行三关节固定术岁，行三关节固定术7777787879793 3、术后并发症术后并发症：前足内收。前足内收。平足。平足。复发。复发。双足发育不对称双足发育不对称808081
