1、儿童风湿性疾病儿童风湿性疾病诊断治疗诊断治疗1风湿病概论风湿病概论2 风湿性疾病风湿性疾病(rheumatic diseases)泛指影响骨、关节及其周围组织如肌肉、泛指影响骨、关节及其周围组织如肌肉、肌腱、筋膜、滑囊的一组疾病，以疼痛为肌腱、筋膜、滑囊的一组疾病，以疼痛为主要表现。主要表现。可以由感染性、免疫性、内分泌性、可以由感染性、免疫性、内分泌性、代谢性、遗传性、肿瘤性、退化性及地理代谢性、遗传性、肿瘤性、退化性及地理环镜等因素所致。环镜等因素所致。风湿性疾病可以是系统性的也可以是风湿性疾病可以是系统性的也可以是局限性的。局限性的。3一、风湿性疾病的临床特点一、风湿性疾病的临床特点与感
2、染相关与感染相关 尽管风湿性疾病的病因不明尽管风湿性疾病的病因不明,普遍认为普遍认为感染可能是重要的发病因素。如风湿热与感染可能是重要的发病因素。如风湿热与A组组溶血性链球菌感染相关联。溶血性链球菌感染相关联。感染致机体对病原体的抗原发生免疫感染致机体对病原体的抗原发生免疫反应反应,形成免疫复合物形成免疫复合物;感染后机体对病原体感染后机体对病原体的特异性免疫反应与自身抗原起交叉反应的特异性免疫反应与自身抗原起交叉反应均可导致风湿性疾病。均可导致风湿性疾病。4与遗传相关与遗传相关 风湿性疾病的发生与患者的遗传背景风湿性疾病的发生与患者的遗传背景和易感性相关。幼年强直性脊柱炎大多发和易感性相关。
3、幼年强直性脊柱炎大多发生于生于HLA-B27阳性的患儿中阳性的患儿中,类风湿性关节类风湿性关节炎与炎与HLA-DRB1*0410相关联。相关联。5为异质性疾病为异质性疾病 风湿性疾病都存在不同亚型风湿性疾病都存在不同亚型,由于患者由于患者的遗传素质不同的遗传素质不同,病因不同病因不同,发病机理不同致发病机理不同致患者的病程、轻重、类型及对治疗的反应患者的病程、轻重、类型及对治疗的反应不尽相同。不尽相同。提示临床医生处理这些疾病无论在诊提示临床医生处理这些疾病无论在诊断还是在治疗上都不该千篇一律。断还是在治疗上都不该千篇一律。6累及多系统、多器官累及多系统、多器官 风湿性疾病大多数为侵犯多系统、
4、多风湿性疾病大多数为侵犯多系统、多器官的疾病器官的疾病,缺乏能与其它疾病区分的独特缺乏能与其它疾病区分的独特特征。特征。临床上常应用的风湿性疾病分类标准临床上常应用的风湿性疾病分类标准多为临床表现包含症状和化验检查的组合多为临床表现包含症状和化验检查的组合,因此诊断的特异性不可能为百分之百。因此诊断的特异性不可能为百分之百。7早期诊断困难早期诊断困难 风湿性疾病早期诊断有时较为困难，因为有风湿性疾病早期诊断有时较为困难，因为有诊断价值的临床表现的形成需要一个过程诊断价值的临床表现的形成需要一个过程,符合特符合特异诊断标准可能需数月甚至数年。在此期间需反异诊断标准可能需数月甚至数年。在此期间需反
5、复临床评估，有时候需重新考虑诊断。复临床评估，有时候需重新考虑诊断。例如符合幼年性类风湿性关节炎例如符合幼年性类风湿性关节炎(JRA)诊断诊断的患儿，几年以后可能出现贫血和的患儿，几年以后可能出现贫血和/或蛋白尿和或蛋白尿和/或高滴度抗核抗体，先期症状出现数年后有可能或高滴度抗核抗体，先期症状出现数年后有可能发展为系统性红斑狼疮发展为系统性红斑狼疮(SLE)。8二、风湿性疾病免疫发病机理二、风湿性疾病免疫发病机理 机体免疫系统对自身抗原丧失耐受，机体免疫系统对自身抗原丧失耐受，产生自身抗体和特异性自身反应性淋巴细产生自身抗体和特异性自身反应性淋巴细胞导致自身组织、器官的损伤是风湿性疾胞导致自身
6、组织、器官的损伤是风湿性疾病的主要致病机理。病的主要致病机理。9 JRA:JRA:抗原特异性抗原特异性T T细胞起主要作用，表现为细胞起主要作用，表现为滑膜组织中主要为滑膜组织中主要为T T细胞浸润，浸润的细胞浸润，浸润的T T细细胞分泌细胞因子呈胞分泌细胞因子呈ThlThl倾向，升高的细胞因倾向，升高的细胞因子为子为IL-2IL-2、IFN-IFN-，其与疾病活动及各种，其与疾病活动及各种炎性指标呈明显正相关关系。炎性指标呈明显正相关关系。10 SLE:SLE:自身反应性自身反应性B B细胞的活化和细胞的活化和T T细胞抑制细胞抑制功能的异常，与功能的异常，与SLESLE患者血清中有自身抗体
7、患者血清中有自身抗体产生有关。研究表明产生有关。研究表明SLESLE患者活动期外周血患者活动期外周血中的中的CD4+CD25+CD4+CD25+调节性调节性T T细胞减少，且其细胞减少，且其减少的程度与病情、血中抗双链减少的程度与病情、血中抗双链DNADNA抗体的抗体的水平呈负相关水平呈负相关 。11三、风湿性疾病的分类三、风湿性疾病的分类 I 1.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病(类风湿性关节炎，幼年类风湿性关节炎类风湿性关节炎，幼年类风湿性关节炎,系统性红系统性红斑狼疮斑狼疮,多发性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等，坏死性血管炎及其他多发性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等，坏死性血管炎及其他血管疾病血
8、管疾病,)。2.与脊柱炎相关的风湿病与脊柱炎相关的风湿病(强直性脊柱炎强直性脊柱炎,瑞特氏综合征瑞特氏综合征,银屑病关节炎银屑病关节炎等等)。3.退行性关节病退行性关节病(骨关节痛骨关节痛,骨关节炎等骨关节炎等)4.与感染因素有关的风湿病与感染因素有关的风湿病(风湿热，莱姆病等风湿热，莱姆病等)5.与风湿状态有关的代谢性和内分泌病与风湿状态有关的代谢性和内分泌病(痛风痛风,指端肥大症等指端肥大症等)6.肿瘤引起的骨关节病变肿瘤引起的骨关节病变(滑膜瘤滑膜瘤,滑膜肉瘤滑膜肉瘤,绒毛结节性滑膜炎等绒毛结节性滑膜炎等)7.与风湿病有关联的神经病变性疾病与风湿病有关联的神经病变性疾病(神经病变性关节炎
9、神经病变性关节炎,椎管狭窄等椎管狭窄等)8.伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病(骨质疏松骨质疏松,骨软骨炎等骨软骨炎等)9.非关节性风湿病非关节性风湿病(肌腱炎和肌腱炎和/或滑囊炎或滑囊炎,腱鞘囊肿腱鞘囊肿,雷诺氏病和雷诺氏现雷诺氏病和雷诺氏现象等象等)10.与风湿病有关的其他各种疾病与风湿病有关的其他各种疾病(结节性脂膜炎结节性脂膜炎,药物诱发的风湿性综合药物诱发的风湿性综合征等征等)12三、风湿性疾病的分类三、风湿性疾病的分类 II1.幼年类特发性关节炎幼年类特发性关节炎2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病（系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮,多发多发性肌炎与皮肌炎，
10、干燥综合征等）性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等）3.血管炎及其他血管疾病血管炎及其他血管疾病13四、风湿性疾病诊断四、风湿性疾病诊断临床表现临床表现 关节与软组织疼痛为风湿性疾病最常见的症状之一关节与软组织疼痛为风湿性疾病最常见的症状之一。风湿性疾病系统性表现：风湿性疾病系统性表现：皮肤皮肤 光敏感光敏感,皮疹皮疹,脱发脱发,Raynaud现象现象眼眼 眼红眼红,眼痛眼痛,视力下降视力下降口腔口腔 口腔溃疡口腔溃疡,口干口干胸部胸部 心悸心悸,胸痛胸痛,呼吸困难呼吸困难胃肠道胃肠道 腹痛腹痛,腹泻腹泻,吞咽困难吞咽困难泌尿系统泌尿系统 血尿血尿,泡沫尿泡沫尿血液系统血液系统 出血出血,贫血贫血,血
11、栓栓塞血栓栓塞神经系统神经系统 头痛头痛,抽搐抽搐,瘫痪瘫痪14体格检查体格检查1.体格检查重点为受累关节有无肿痛体格检查重点为受累关节有无肿痛,功能障功能障碍和关节畸形。碍和关节畸形。2.各系统体格检查各系统体格检查,评估各系统受累情况及重评估各系统受累情况及重要脏器功能要脏器功能,直接关联疾病诊断治疗。直接关联疾病诊断治疗。15实验室和辅助检查实验室和辅助检查1.实验室检查实验室检查(1)一般检查：三大常规、血沉、一般检查：三大常规、血沉、C反应蛋白、肝、肾功能、反应蛋白、肝、肾功能、HBV、ASO、免疫球蛋白和补体，、免疫球蛋白和补体，HLAB27(2)自身抗体：自身抗体：抗抗dsDNA
12、抗体抗体 SLE(50%),特异性高特异性高抗抗ssDNA抗体抗体 SLE(70%),非特异性非特异性抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 药物诱发狼疮药物诱发狼疮(951O0%)抗抗U1RNP抗体抗体 MCTD(100%)抗抗Sm抗体抗体 SLE(30%),标记性抗体标记性抗体抗抗SSA抗体抗体 SS(70%),SLE(30%)抗抗SS-B抗体抗体 SS(60%),SLE(10%)抗抗Scl-70抗体抗体 SSc(20%),标记性抗体标记性抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体 局限型局限型SSc(80%),标记性抗体标记性抗体抗抗Jo-1抗体抗体 PM(30%),标记性抗体标记性抗体16抗核抗体（抗核抗体（AN
13、A）ANA阳性可在许多疾病中出现。约阳性可在许多疾病中出现。约99%的活的活动期动期SLE病人病人ANA阳性，但它的特异性差。阳性，但它的特异性差。ANA阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断。阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断。ANA阴性几乎可除外阴性几乎可除外SLE的诊断。的诊断。对预后和疗效观察的意义人们的意见不尽一对预后和疗效观察的意义人们的意见不尽一致，一般认为致，一般认为ANA在狼疮活动期阳性率和滴度均在狼疮活动期阳性率和滴度均增高，在缓解期阳性率和滴度均减低。增高，在缓解期阳性率和滴度均减低。在非狼疮性结缔组织病中，在非狼疮性结缔组织病中，ANA阳性率为阳性率为50%，即使在
14、健康献血者中，偶尔也可检出，即使在健康献血者中，偶尔也可检出ANA。所以所以ANA阳性本身不能确诊任何疾病。阳性本身不能确诊任何疾病。17类风湿因子类风湿因子(RF)类风湿因子为针对类风湿因子为针对IgGFc段上抗原决定段上抗原决定簇的抗体。簇的抗体。RF无特异性无特异性,除了除了JIA外外,SLE、MCTD和其它疾病如病毒和其它疾病如病毒(风疹、巨细胞病风疹、巨细胞病毒、毒、EB病毒病毒)、结核、寄生虫感染和其它慢、结核、寄生虫感染和其它慢性炎症性疾病性炎症性疾病(亚急性细菌性心内膜炎、肝亚急性细菌性心内膜炎、肝脏病变脏病变)亦可阳性。亦可阳性。18关节滑液检查关节滑液检查 滑液分析是重要的
15、检查之一，尤其对滑液分析是重要的检查之一，尤其对单关节炎。从滑液可发现积血、微生物或单关节炎。从滑液可发现积血、微生物或尿酸盐结晶，分别对创伤性关节炎、感染尿酸盐结晶，分别对创伤性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎有确诊价值。性关节炎或痛风性关节炎有确诊价值。192.关节影像检查关节影像检查(1)X线片线片 关节关节X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。因此，关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。因此，关节X线片应列为常规检查项目。依据不同关节炎的好发部位行线片应列为常规检查项目。依据不同关节炎的好发
16、部位行X线片检查。线片检查。计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)CT优于优于X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、骶髂关节及髋关节。目前，骶髂关节骶髂关节及髋关节。目前，骶髂关节CT检查在临床应用检查在临床应用较为广泛。较为广泛。磁共振成像和磁共振成像和B超检查超检查 磁共振成像和磁共振成像和B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示超检查已在关节疾病中开始应用，除显示骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带
17、、滑膜和关节腔积液等病变都可显示。液等病变都可显示。3.病理检查病理检查 肾活检对狼疮、肌活检对多肌炎肾活检对狼疮、肌活检对多肌炎/皮肌炎、唇腺活检对干皮肌炎、唇腺活检对干燥综合征、关节滑膜活检对不同病因所致关节炎有诊断意燥综合征、关节滑膜活检对不同病因所致关节炎有诊断意义。义。20 风湿性疾病分类诊断标准风湿性疾病分类诊断标准1.风湿性疾病的诊断目前仍主要依靠由风湿性疾病的诊断目前仍主要依靠由 临床症状、影像学和血清学检查指标临床症状、影像学和血清学检查指标为主要内容的疾病分类标准为主要内容的疾病分类标准,任何分类任何分类标准的敏感性及特异性皆非标准的敏感性及特异性皆非100%，因，因此不能
18、绝对地认为符合该标准即为该此不能绝对地认为符合该标准即为该病，不符合该标准即非该病。病，不符合该标准即非该病。2.儿内科学的基础结合疾病分类诊断标儿内科学的基础结合疾病分类诊断标准综合分析为诊断的关键。准综合分析为诊断的关键。3.免疫学和免疫遗传学研究进展将有助免疫学和免疫遗传学研究进展将有助疾病早期诊断。疾病早期诊断。21五、风湿性疾病治疗原则五、风湿性疾病治疗原则1.儿童风湿性疾病的治疗需多学科协作，个体化地儿童风湿性疾病的治疗需多学科协作，个体化地 满足每个病儿需要。满足每个病儿需要。2.对病情评估则是治疗方案和剂量选择的依据。对病情评估则是治疗方案和剂量选择的依据。3.要经常评估所选择
19、药物和剂量对患者的风险要经常评估所选择药物和剂量对患者的风险/效果效果比率，寻求最适宜的药物和剂量。比率，寻求最适宜的药物和剂量。4.治疗方案除针对当前症状的治疗外，还应包括如治疗方案除针对当前症状的治疗外，还应包括如对对JRA患儿的眼色素层炎、患儿的眼色素层炎、SLE患儿的早期肾炎患儿的早期肾炎等这类无症状的疾病的筛查。等这类无症状的疾病的筛查。5.风湿病为慢性疾病，现行的治疗不能治愈，治疗风湿病为慢性疾病，现行的治疗不能治愈，治疗目标是最大程度地保护患儿的日常功能性活动，目标是最大程度地保护患儿的日常功能性活动，解除不舒适感，预防或减少器官损害和避免或最解除不舒适感，预防或减少器官损害和避
20、免或最小化药物毒性。小化药物毒性。6.物理疗法可以改善关节炎患儿的关节活动，同样物理疗法可以改善关节炎患儿的关节活动，同样避免患儿的肌肉挛缩和改善肌力。避免患儿的肌肉挛缩和改善肌力。22六、风湿性疾病治疗常用药物六、风湿性疾病治疗常用药物非甾体抗炎药物（非甾体抗炎药物（NSAIDs）糖皮质激素糖皮质激素氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）环磷酰胺（环磷酰胺（CYC）抗疟药，抗疟药，柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）霉酚酸脂（霉酚酸脂（MMF）环孢素环孢素A(CsA)静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(IVIG)生物制剂生物制剂23生物制剂生物制剂 益赛普：注射用重组人益赛普：注射用重组人型肿瘤坏死因
21、子受体一抗体融合蛋型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白。作用机制为竞争性地与血中白。作用机制为竞争性地与血中TNF-a结合，阻断它和细胞表结合，阻断它和细胞表面面TNF受体结合，降低其活性。剂量为受体结合，降低其活性。剂量为0.4mg/kg,BIW。副作。副作用主要有：严重的感染、脓血症、肺结核以及机会感染。用主要有：严重的感染、脓血症、肺结核以及机会感染。利妥昔单抗（美罗华）：是一种嵌合鼠利妥昔单抗（美罗华）：是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该人的单克隆抗体，该抗体与细胞膜的抗体与细胞膜的CD20抗原特异性结合，此抗原位于前抗原特异性结合，此抗原位于前B和成和成熟熟B淋巴细胞。利妥昔单抗与淋巴细胞
22、。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的淋巴细胞上的CD20结合，并结合，并引发引发B细胞溶解的免疫反应。细胞溶解的可能机制包括补体依细胞溶解的免疫反应。细胞溶解的可能机制包括补体依赖性细胞毒性赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)。剂量为剂量为375 mg/m2。副作用：发热、寒颤、荨麻疹。副作用：发热、寒颤、荨麻疹/皮疹、皮疹、暂时性低血压、少数病人发生出血、感染的发生率并不比预暂时性低血压、少数病人发生出血、感染的发生率并不比预期的高。期的高。24常见儿童风湿病常见儿童风湿病简介简介25一、幼年类特发性关节炎一、幼年类特发性关节炎成人成人 儿童儿童 儿
23、童慢性儿童慢性关节炎关节炎分类分类 类风湿关节炎类风湿关节炎 多关节炎型多关节炎型 JIAJIA/JRA/JRA(RF+,RF(RF+,RF-）成人成人 StillStill 病病 全身型全身型 JIAJIA/JRA/JRA 少关节炎型少关节炎型 J JI IA A/JRA/JRA JRAJRA 与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎 与附着点炎症相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎 (儿童强直性脊柱炎儿童强直性脊柱炎)银屑病关节炎银屑病关节炎 未定类的未定类的 JIAJIA JIAJIA 与感染因子相关的关节炎与感染因子相关的关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 感染性关节炎感染性关节炎 骨关
24、节炎骨关节炎 晶体性关节炎晶体性关节炎 其他风湿性疾病表现出的症状性关节炎其他风湿性疾病表现出的症状性关节炎 26二、弥漫性结缔组织病二、弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎干燥综合征干燥综合征硬皮病硬皮病混合结缔组织病混合结缔组织病27三、血管炎及其他血管疾病三、血管炎及其他血管疾病（2005年维也纳会议儿童血管炎分类）年维也纳会议儿童血管炎分类）大血管炎大血管炎 Takayasu动脉炎动脉炎 中等大小血管炎中等大小血管炎 儿童期结节性多动脉炎儿童期结节性多动脉炎 皮肤多动脉炎皮肤多动脉炎 川崎病川崎病 小血管炎小血管炎 A肉芽肿性：肉芽肿性：We
25、gencrs肉芽肿肉芽肿(WG)，Churg-strauss综合征综合征 B非肉芽肿性：显微镜性多血管炎，过敏性紫癜，孤立的非肉芽肿性：显微镜性多血管炎，过敏性紫癜，孤立的皮肤白细胞碎裂性血管炎，低补体血症荨麻疹血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎，低补体血症荨麻疹血管炎 其他血管炎：白塞氏病，继发于感染、肿瘤、药物的血管其他血管炎：白塞氏病，继发于感染、肿瘤、药物的血管 炎，包括过敏性血管炎，孤立的中枢神经系统血管炎，炎，包括过敏性血管炎，孤立的中枢神经系统血管炎，Cogans综合征，未分类血管炎综合征，未分类血管炎28四、巨噬细胞活化综合征四、巨噬细胞活化综合征 巨噬细胞活化综合征巨噬细胞活化综合
26、征(macrophage activation syndrome，MAS)是一种凶险是一种凶险的急症，可以并发于多种风湿性疾病，尤的急症，可以并发于多种风湿性疾病，尤其是全身型幼年特发性关节炎。起病常常其是全身型幼年特发性关节炎。起病常常急骤，有时毫无预兆，突然发生，迅速进急骤，有时毫无预兆，突然发生，迅速进展。常常并发在疾病的活动期，如未及时展。常常并发在疾病的活动期，如未及时诊断及积极治疗，往往预后较差。诊断及积极治疗，往往预后较差。29 T T淋巴细胞和分化完好的巨噬淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞持续过度增生可以造成细胞因细胞持续过度增生可以造成细胞因子，如子，如TNFTNF、IL-1IL
27、-1、IL-6IL-6在短期内在短期内的瀑布样释放，导致以下临床实验的瀑布样释放，导致以下临床实验室和组织病理特征性改变。室和组织病理特征性改变。30(一一)临床表现临床表现(1)发热，往往持续高热不退，不表现为发热，往往持续高热不退，不表现为SOJIA时的弛张热，时的弛张热，多为稽留热，持续高热常常是多为稽留热，持续高热常常是MAS的首发症状。的首发症状。(2)肝脾增大，淋巴结增大，增大程度各个患者不同。肝脾增大，淋巴结增大，增大程度各个患者不同。(3)肝功能急剧恶化，可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在肝功能急剧恶化，可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在短期内迅速增高，程度可达数千甚至过万个国
28、际单位，并短期内迅速增高，程度可达数千甚至过万个国际单位，并可以出现肝脏其他代谢功能紊乱。可以出现肝脏其他代谢功能紊乱。(4)皮肤黏膜易出血表现，可以表现为紫癜、易损伤、黏膜出皮肤黏膜易出血表现，可以表现为紫癜、易损伤、黏膜出血，消化道出血，也可能出现弥漫性血管内凝血血，消化道出血，也可能出现弥漫性血管内凝血(DIC)。(5)中枢神经系统功能障碍，可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍、中枢神经系统功能障碍，可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐、昏迷。头痛、抽搐、昏迷。(6)偶有肾脏、肺脏及心脏受累。偶有肾脏、肺脏及心脏受累。31（二）实验室检查特征（二）实验室检查特征(1)末梢血细胞减低，可以是白
29、细胞减低、贫血、血末梢血细胞减低，可以是白细胞减低、贫血、血小板减低，一系或三系减低。小板减低，一系或三系减低。(2)血清肝酶增高，血清肝酶增高，ALT、AST、GGT等增高，可有等增高，可有血胆红素增高。血胆红素增高。(3)凝血功能异常，可有凝血功能异常，可有PT、APTT延长，纤维蛋白延长，纤维蛋白原降低，原降低，FDP增加。增加。D-二聚体增高。二聚体增高。(4)血液生化的改变，血脂增高、肌酶增高、钠离子血液生化的改变，血脂增高、肌酶增高、钠离子和白蛋白减低。和白蛋白减低。(5)ESR降低，由于血液纤维蛋白原降低所致。降低，由于血液纤维蛋白原降低所致。(6)血清铁蛋白增高，是本病特点之一
30、，增高程度往血清铁蛋白增高，是本病特点之一，增高程度往往达数千甚至上万，可以作为检查往达数千甚至上万，可以作为检查MAS病情变化病情变化的指标。的指标。32（三）组织病理学特征（三）组织病理学特征 可以在骨髓穿刺、淋巴结活检、或肝脾活可以在骨髓穿刺、淋巴结活检、或肝脾活检发现分化完好的极度活跃增生的吞噬了检发现分化完好的极度活跃增生的吞噬了血细胞的吞噬细胞。但并不是所有患者均血细胞的吞噬细胞。但并不是所有患者均可以发现，尤其在疾病早期。可以发现，尤其在疾病早期。33（四）SOJRA 合并MAS的参考诊断指标（2005年）临床标准临床标准1.CNS1.CNS功能障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头
31、痛、抽搐、昏迷）功能障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、抽搐、昏迷）2.2.出血表现（紫癜、易出血、黏膜出血）出血表现（紫癜、易出血、黏膜出血）3.3.肝睥增大（肋缘下肝睥增大（肋缘下3 cm3 cm）实验室标准实验室标准1.1.血小板血小板262262109/L109/L2.2.谷草转氨酶谷草转氨酶59 U/L59 U/L3.3.白细胞白细胞 4.0 4.0 109/L 109/L4.4.纤维蛋白原降低（纤维蛋白原降低（2.5 g/L2.5 g/L）组织学标准组织学标准骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据 诊断原则：诊断诊断原则：诊断MASMAS需要任何需要任何2
32、2个或以上的实验室标准，或个或以上的实验室标准，或2 2个以上的临床和个以上的临床和/或实验室标准。骨髓中发现吞噬血细胞，仅仅是对于可疑病例才必须具备。或实验室标准。骨髓中发现吞噬血细胞，仅仅是对于可疑病例才必须具备。建议：上述诊断指标仅用于活动性建议：上述诊断指标仅用于活动性SOJRASOJRA合并合并MASMAS，实验室检查值仅作为参考。，实验室检查值仅作为参考。34（五）治疗（五）治疗 MAS的早期、迅速有效治疗至关重要，诊断后要立即给的早期、迅速有效治疗至关重要，诊断后要立即给予积极治疗：予积极治疗：(1)肾上腺皮质激素。静脉应用肾上腺皮质激素是治疗肾上腺皮质激素。静脉应用肾上腺皮质激
33、素是治疗MAS的首选药物，常常需要大剂量甲基强的松龙冲击治疗。剂的首选药物，常常需要大剂量甲基强的松龙冲击治疗。剂量为量为30 mg(kgd)，一般最大剂量为，一般最大剂量为1gd，连用，连用35 d，改为口服。如果病情需要，可以重复应用。，改为口服。如果病情需要，可以重复应用。(2)环孢素环孢素A。激素耐药者要应用环孢素。激素耐药者要应用环孢素A治疗，常用剂量为治疗，常用剂量为28 mgkg，急性期以静脉用药为佳。一旦病情控制，急性期以静脉用药为佳。一旦病情控制，即改为口服治疗。监测血药浓度。即改为口服治疗。监测血药浓度。(3)生物制剂。治疗生物制剂。治疗MAS的生物制剂为细胞因子拮抗剂，有的生物制剂为细胞因子拮抗剂，有报道应用这些药物如益赛普报道应用这些药物如益赛普(etanercept)、有很好的治疗、有很好的治疗作用。作用。(4)其他治疗。包括其他治疗。包括IVIG、血浆置换及应用、血浆置换及应用VP16，但报道较，但报道较少，作用尚不确定。少，作用尚不确定。35
