1、张梅张梅v现代社会的常见问题现代社会的常见问题v45.4%45.4%的中国人在过去的中国人在过去1 1个月中曾经历过不同个月中曾经历过不同程度失眠程度失眠v20062006年出版了年出版了中国失眠定义、诊断及中国失眠定义、诊断及药物药物治疗治疗专家共识专家共识v20172017年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定组组织专家制定v患者对睡眠时间和患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验间社会功能的一种主观体验v失眠的失眠的临床表现临床表现p入睡困难（入睡时间超过入睡困难（入睡时间超过3030分钟）分钟）p睡眠
2、维持障碍（整夜觉醒次数睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2 2次）次）p早醒早醒p睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6 6小时）小时）p同时伴有日间功能障碍同时伴有日间功能障碍 根据病程分为根据病程分为v急性失眠（病程小于急性失眠（病程小于1 1月）月）v亚急性失眠（病程等于或大于亚急性失眠（病程等于或大于1 1月，小于月，小于6 6 个月）个月）v慢性失眠（病程等于或大于或等于慢性失眠（病程等于或大于或等于6 6个月）个月）按病因划分按病因划分v原发性失眠原发性失眠p心理生理性失眠心理生理性失眠p特发性失眠特发性失眠p主观性失眠主观性失眠v继发性失眠继发性失眠v临床
3、评估：临床评估：病史采集病史采集 量表测评量表测评v客观评估客观评估v病史采集病史采集p系统回顾系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病明确是否存在其它各种类型的躯体疾病p是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍其他精神障碍p药物药物或物质应用史或物质应用史p过去过去2-42-4周内周内总体睡眠状况总体睡眠状况p进行睡眠质量评估进行睡眠质量评估p对对日间功能日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的进行评估，排除其他损害日间功能的疾病疾病v病史采集病史采集p睡眠日记睡眠日记v量表测评量表测评pEpworthEpworth思睡量表，思睡量表
4、，ESSESSp失眠严重程度指数失眠严重程度指数，ISIISIp状态特质焦虑问卷状态特质焦虑问卷p生活质量问卷（生活质量问卷（SF-36SF-36）p睡眠信念和态度问卷睡眠信念和态度问卷pPSQIPSQIpBeckBeck抑郁量表抑郁量表p疲劳严重程度量表疲劳严重程度量表（1 1）存在以下症状之一）存在以下症状之一p入睡困难入睡困难p睡眠维持障碍睡眠维持障碍p早醒早醒p睡眠质量下降睡眠质量下降p晨醒后无恢复感晨醒后无恢复感（2 2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状仍然出现上述症状（3 3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损）患者主诉
5、至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害害p疲劳或全身不适疲劳或全身不适p注意力、注意维持能力或记忆力减退注意力、注意维持能力或记忆力减退p学习、工作和（或）社交能力下降学习、工作和（或）社交能力下降p情绪波动或易激惹情绪波动或易激惹p日间思睡日间思睡p兴趣、精力减退兴趣、精力减退p工作或驾驶过程中错误倾向增加工作或驾驶过程中错误倾向增加p紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状p对睡眠过度关注对睡眠过度关注v客观评估客观评估p主要用于睡眠障碍的主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断评估和鉴别诊断，不作为常，不作为常规检查规检查p多导睡眠图多导睡眠
6、图(polysomnogram(polysomnogram，PSG)PSG)p多次睡眠潜伏期试验（多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency multiple sleep latency testtest，MSLTMSLT）p体动记录仪（体动记录仪（actigraphyactigraphy）诊断失眠症的流程图v总体目标总体目标v干预方式干预方式v药物治疗药物治疗v非药物治疗非药物治疗v综合干预综合干预v传统中国医学治疗传统中国医学治疗v 增加有效睡眠时间和增加有效睡眠时间和 /(/(或或 )改善睡眠质量改善睡眠质量v 改善失眠相关性日间损害改善失眠相关性日间损害v 减少或
7、防止短期失眠症向慢性失眠症转化减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化v 减少与失眠相关的不宁腿综合征、其他疾病或精神障碍共病的风险减少与失眠相关的不宁腿综合征、其他疾病或精神障碍共病的风险v 具体的量化目标，指南推荐治疗后总睡眠时间具体的量化目标，指南推荐治疗后总睡眠时间 6 h6 h、睡眠效率、睡眠效率 80%80%85%85%、睡眠潜伏期、睡眠潜伏期 30 min30 min、入睡后觉醒时间、入睡后觉醒时间 30 min30 min、降低、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状觉醒次数或者减轻其他失眠症状 。v急性失眠急性失眠患者宜早期应用药物治疗患者宜早期应用药物治疗v对于对于亚急性或慢性失眠亚
8、急性或慢性失眠患者，无论是原发还患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（心理行为治疗（CBT-I CBT-I）v传统中医学治疗失眠传统中医学治疗失眠v强调强调睡眠健康教育睡眠健康教育的重要性的重要性v苯二氮卓类受体激动剂苯二氮卓类受体激动剂v褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂v具有镇静作用的抗抑郁药物具有镇静作用的抗抑郁药物v传统的苯二氮卓类药物传统的苯二氮卓类药物,BZDs,BZDspGABAGABAA A上不同的上不同的 亚基亚基p具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用v新型非苯
9、二氮卓类药物新型非苯二氮卓类药物,non-BZDs,non-BZDspGABAGABAA A上的上的 1 1亚基亚基更具选择性更具选择性p主要发挥催眠作用主要发挥催眠作用地西泮地西泮属长效、中等强度药物，口服吸收迅速、完全，主要在肝脏代谢，经肾排泄。生物利用度为100%，达峰时间为 0.5 1.5 h，半衰期为 26 50 h，细胞色素 P450(CYP450)代谢酶为 2C19、3A4。地西泮具有镇定、催眠、抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用，目前多用于治疗酒精依赖的戒断反应以及癫痫持续状态。因其半衰期长，所以重复给药可在体内积聚；此外，地西泮用于老年人的安全性较低，可能引起跌倒，增加外伤风险，因
10、此目前地西泮已较少应用于助眠。另外，应注意卟啉病及肝、肾功能不全者慎用。必须注意的是，地西泮能透过胎盘屏障，且能进入母乳，因此，孕妇及哺乳期女性禁用。奥沙西泮奥沙西泮是地西泮的主要代谢产物，口服吸收好，但吸收速度较慢，达峰时间为 1.5 2 h，生物利用度为 99%，半衰期为 5 12 h。在临床应用中更适用于无需立即入睡的患者，对改善后半程睡眠障碍疗效更佳。该药不经过 CYP450 代谢，经由肾脏排出，故对肝功能不全者相对安全，且在体内无蓄积作用，代谢不受年龄影响，不容易与其他药物发生相互作用。奥沙西泮的半衰期接近正常睡眠周期，所以服药后第二天大多无头晕感，宿醉反应少，安全性高，适用于老年人
11、，且患者使用的满意度较高。起效慢、不容易蓄积等特点也使其成瘾风险较之其他苯二氮类药物更小。在药物对认知功能的影响方面，虽然普遍认为苯二氮类药物对认知功能尤其记忆功能存在影响，但研究发现奥沙西泮优于其他苯二氮类药物。劳拉西泮劳拉西泮是一种高效能、中短效的苯二氮类药物，口服吸收完全，达峰时间约 2 h，生物利用度为 99%，半衰期为 10 20 h。该药同样不经过CYP450 代谢，经由肾脏排出，但严重肝功能不全患者其半衰期可能延长，故禁用。在各种苯二氮类药物中，该药的抗焦虑作用最强，是地西泮的 2 5倍，通常治疗焦虑症的日剂量为 2 6 mg，分 2 3次口服。劳拉西泮还可有效地控制癫痫持续状态
12、，是持续性全身性强直、阵挛性发作等初期控制的首选药物。在精神科临床治疗中，其常用于辅助抗精神病药物治疗急性兴奋激越等。虽然在联合用药的情况下可减少抗精神病药物用量，但在精神分裂症的长期治疗中其作用尚无定论。艾司唑仑艾司唑仑是中等半衰期的苯二氮类药物，其平均半衰期为 10 24 h，口服后吸收良好，生物利用度为 90%，达峰时间 2 h，主要在肝脏代谢，CYP450 代谢酶为 3A4，经肾排泄，当肾小球滤过率低于 30 ml/min 时，艾司唑仑须谨慎使用。临床中，相较于其他苯二氮类药物，该药安全性较好，出现反跳性失眠的情况较少，可作为睡眠障碍患者初期苯二氮类用药的选择，当疗效欠佳时可更换其他药
13、物。咪达唑仑咪达唑仑是短效苯二氮类药物，吸收迅速，根据给药途径的不同，达峰时间从 20 60 min 不等，半衰期为 1 3 h。在中枢神经系统可与苯二氮受体高度特异性结合从而产生抑制作用，因此在临床麻醉及各种镇静治疗中被广泛应用。其YP450代谢酶为 3A4、3A5，有明显的首过效应，口服生物利用度较低，肌注生物利用度约为 90%。由于有短效、水溶性等特点，虽然其能迅速进入中枢神经系统，迅速再分布，但作用时间短，需要持续地注入才能维持镇静。与其他苯二氮类药物相比，咪达唑仑引起遗忘的作用更强。值得注意的是，静脉注射时应注意其呼吸抑制作用，虽然低剂量(0.075 mg/kg)给药的中枢抑制作用不
14、明显，但该药抑制效果的出现较为突然，因此当剂量接近或超过此剂量时建议在有监护及复苏的设备条件下谨慎使用。但咪达唑仑对心血管系统影响较小，故可安全应用于低心排量患者。阿普唑仑阿普唑仑是高效价、中效(中等半衰期)苯二氮类药物，口服吸收好，生物利用度 80%，达峰时间为1 2 h，半衰期为 11 15 h，CYP450 代谢酶为 3A4，以原始药物和代谢产物的形式经尿液排出。该药常用于焦虑障碍，0.2 mg 起始即可有效控制焦虑急性发作症状，对睡眠障碍中延长睡眠时间也有效果，但停用时常会引起焦虑症状反跳，所以在用药剂量及用药时长上须慎重。目前，由于阿普唑仑抗焦虑效果好，用于助眠时不易产生宿醉感以及价
15、格优势等，其在各级医院中广泛使用，因此应格外注意该药使用过程中的耐受性及药物依赖。高剂量、长期(2 24 mg/d，用药 8 周 3 年)应用产生戒断综合征的可能性大，表现为严重的焦虑、烦躁、紧张感及失眠。突然停药、减药过快、剂量过大是产生戒断反应的主要原因。建议减药速度需慢，每 3 d 减量不超过 1 mg，减药期维持 2 3 月，并监测戒断症状发生。此外，卟啉病及肝、肾功能不全者慎用。氯硝西泮氯硝西泮口服易吸收，生物利用度 80%，达峰时间为1 4 h，半衰期24 56 h，经肝脏完全代谢，由肾脏排出，CYP450 代谢酶为 3A4。该药能透过胎盘屏障，可分布于母乳，且其具有致畸作用，故而
16、妊娠及哺乳期女性禁用。该药抗惊厥作用强，可用于各种类型癫痫发作、肌阵挛相关的异常运动。同时，该药在抗焦虑方面同样具有优势，对于急性发作的焦虑，如惊恐障碍，低剂量(0.5 mg)使用即可产生快速缓解作用。氯硝西泮半衰期长，可在体内蓄积，从而导致困倦这一不良反应常见；此外，患者有时有宿醉感，故老年人应慎用以减少跌倒的发生风险。需要注意的是，苯二氮类药物应在推荐使用的最低有效剂量短程使用，一般为 2 4 周，连续使用 6 周以上，常会出现失眠、焦虑等撤药症状。苯二氮类药物治疗睡眠障碍时，应在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上酌情给药，以最低剂量达到满意的治疗效果。把握按需、间断、适量的用药
17、原则，一般每周服药 3 5 d，持续时间不超过 3 4 周。在选择药物时，短半衰期药物主要用于改善入睡困难症状，中半衰期药主要用于改善维持睡眠困难，长半衰期药主要用于改善维持睡眠困难和早醒。用药过程中应预防依赖/成瘾并告知患者注意事项，撤药时宜采用逐渐减量的方法。苯二氮类药物使用应掌握短期、低剂量、间断治疗的原则。严格遵循适应证，根据患者疾病特点及躯体状况等来选择合适药物，从最低有效剂量开始治疗，规范治疗疗程，定期评估，按时撤药。考虑撤药之前，应根据药物使用时间及剂量来决定停药方案，辅以心理支持(如认知行为治疗)可提高撤药成功率。推荐的撤药方法有：每两周减少原剂量的四分之一，直至停药；前两周分
18、别减少原剂量的 25%，之后每周减少 10%直至停药。值得注意的是 65 岁以上的患者和使用超过一个月的患者都应积极撤药，老年人机体调节能力差，撤药进程应放缓。v不良反应不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等跌倒、认知功能减退等v反跳性失眠，戒断症状反跳性失眠，戒断症状v老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险跌倒风险v禁用禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者度通气功能缺
19、损者v唑吡坦唑吡坦v佐匹克隆佐匹克隆v扎来普隆扎来普隆v唑吡坦控释剂唑吡坦控释剂v右佐匹克隆右佐匹克隆v半衰期短，一般不产生日间困倦半衰期短，一般不产生日间困倦v长期使用长期使用无显著药物不良反应无显著药物不良反应v有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹“Z Z药药”的药代动力学（的药代动力学（PKPK）特点）特点扎来普隆扎来普隆唑吡坦唑吡坦 IRIR唑吡坦唑吡坦 CRCR佐匹克隆佐匹克隆 右佐匹克右佐匹克隆隆TmaxTmax（h h）1 10.5-30.5-31.51.51.5-21.5-21 1t t1/21/2（h h）1 12.52.53 35
20、-65-66 6v应根据患者情况调整剂量和维持时间应根据患者情况调整剂量和维持时间v小于小于4 4周周的药物干预可选择连续治疗的药物干预可选择连续治疗v超过超过4 4周周的药物干预需重新评估的药物干预需重新评估p必要时变更干预方案必要时变更干预方案p根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（IIII级级推荐）推荐）v推荐的治疗剂量无效推荐的治疗剂量无效v产生耐受性产生耐受性v不良反应严重不良反应严重v与治疗其他疾病的药物有相互作用与治疗其他疾病的药物有相互作用v使用超过使用超过6 6个月个月v高危人群高危人群v当患者感觉能够自我控制睡眠时当患者感觉能够自我控制
21、睡眠时v其他疾病或生活事件去除后其他疾病或生活事件去除后v停药原则停药原则p避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹p逐步减少夜间用药量和逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇或变更连续治疗为间歇治疗治疗p如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估对患者进行重新评估v药物药物治疗无效治疗无效p部分失眠患者对药物治疗反应有限部分失眠患者对药物治疗反应有限p或仅能获得一过性的睡眠改善或仅能获得一过性的睡眠改善p同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰
22、治疗效果交互反应，干扰治疗效果v推荐将推荐将认知行为干预认知行为干预作为添加或替代的治疗作为添加或替代的治疗手段（手段（I I级推荐）级推荐）分析与睡眠相关的认知错误”；纠正患者错误认知；认知重建；睡眠卫生教育。健康教育1.入睡困难：选择诱导入睡作用快速的药物，如司可巴比妥、三唑伦、咪达唑伦、扎来普隆、唑吡坦、水合氯醛。2.夜间易醒：选择能够延长睡眠时间的中长半衰期的药物，如羟基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑伦。3.早醒：选择长效镇静催眠药物，如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮。药物治疗原则4.用药的技术技巧 针对不同的病人，给予恰如其分的治疗，辅助于不同的药物治疗失眠，同时也不用忽视用药的一些
23、细微的技术技巧，因为病人在治疗过程中也会有心理问题存在，而这些心理问题对于增加治疗的依从性，减少药物的心理依赖性都有不同程度的影响。（1）给药：初发病人以小剂量递增为主；老病人则以大剂量冲击为主。（2）合并用药：入睡困难且有早醒者多美康+氯硝；入睡困难且有焦虑者多美康+太尔登。5.减药停药：逐步、缓慢减药。中医治疗：辨证施治，用枣仁安神丸、乌灵胶囊。（一）睡眠的重要性睡眠是生命必需的过程，是健康不可缺少的部分。人的大脑需要休息，在清醒状态下是得不到任何休息的，人如果丧失睡眠或剥夺睡眠，行为就会发生改变。神经元和相关组织恢复重建和再生需要机体的休息，只有睡眠状态能提供这种休息。（二）失眠病人须知
24、 1.注意环境因素（1）布置好卧房，使之成为安静和令人放松的地方。（2）仔细选择睡床和床上用品，因为你生命中的 1/3时间将与它们共度；床太软或太硬都会引起腰背酸痛；床上用品也要保持舒适。（3）避免外界打扰（光线和噪音）；卧房的温度应保持在 1618。减少不必要的干扰，BP机、手机、电话机、时钟都应藏起来。因为觉得睡眠时间不足的人特别容易因干扰的出现而导致紧张。2.调节生活规律（1）白天：做些活动，但不要在傍晚的时候；注意用药，如果不清楚请向药师或医生咨询；午休时间不要太长，下午以后少服用刺激性物品；避免紧张气氛，学会控制自己的紧张情绪。（2）晚上：避免强烈的体力活动和过度的脑力活动；吃饭不能太多也不能太少，喝水不能过多，否则半夜要起床如厕；按照身体时钟的节律按时上床按时起床。3.培养良好习惯（1）上床就是睡觉，不是为了读书、看电视或吃东西。（2）如果不能入睡，就先起床，做些事情（如读书），安静放松一下，等有睡意的时候在上床睡觉。（3）养成诱导睡眠的好习惯，听音乐、看闲书睡醒马上起床，如果在入睡，很有可能在一个睡眠周期的中间被迫惊醒。失眠者来院就医有自己的信念、期望和对失眠的归因等认知观念，有时是正确的，有些是不适宜的，尤其是对睡眠不现实的期望一定要修正，许多报告指出，认知治疗对于慢性失眠症是行之有效的方法。
