1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的概念急腹症急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变组织或脏器发生了急剧性病理变 化，而产化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛是其最常见身反应的临床表现。急性腹痛是其最常见的临床表现，需要早期诊断和处理的腹部的临床表现，需要早期诊断和处理的腹部疾病，延误诊断，治疗不当，将会给患者疾病，延误诊断，治疗不当，将会给患者带来严重危害甚至死亡。带来严重危害甚至死亡。特点1，发病急；2，进展快；3，病情重；4，需紧急处理。第一节急性腹痛的机
2、制真性内脏痛内脏的传入神经末梢受刺激，消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张、强烈化学刺激所致。早期迷走神经受刺激，可出现恶心、呕吐、血压下降等。体性痛体壁内面受刺激引起尖锐的定位明确的局部痛感。牵涉痛病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布。腹痛的性质 1，持续性钝痛或隐痛，表示炎症或出血；2，阵发性腹痛表示空腔脏器发生痉挛或阻塞所致。3，持续性腹痛伴阵发性加重，表示炎症和梗阻并存。腹痛的程度1，一般情况是炎症刺激引起的疼痛较轻。2，空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血等疼痛程度较重，难以忍受。3，消化道穿孔，消化液对腹膜的化学刺激，疼痛剧烈，呈刀割样疼痛。伴随症状消化道伴随症
3、状；1，厌食。2，恶心、呕吐。3，排便情况。其它伴随症状；1，发热。2，贫血、休克。3，黄疸等。第二节病因炎症性疾病器官破裂或穿孔性疾病梗阻或绞窄性疾病腹腔脏器破裂出血性疾病腹腔血管性疾病其它疾病第三节急腹症的诊断（一）病史收集1，性别和年龄，胆道和肠道先天性疾病多见婴幼儿。肠套叠多见于幼儿。胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎、胰腺炎多见于青壮年。胆囊炎、消化道肿瘤以中 老年多见。宫外孕常见于生育期妇女。急腹症的诊断2，发病诱因及既往史，急性胰腺炎、胆绞痛常与暴饮暴食、情绪剧变有关。嵌顿疝多与腹内压增高有关。溃疡穿孔多与溃疡病史有关。急腹症的诊断3，发病特点，腹痛部位与相应区域的脏器病变关系密切。腹痛
4、性质具有重要诊断价值。阵发性腹痛为空腔脏器的平滑肌痉挛所致。持续性腹痛多因急性炎症、胀气、缺血、出血或肿瘤浸润。刀割样疼痛是化学性腹膜炎的特点。牵涉性疼痛对诊断同样具有重要意义。急腹症的诊断4，急性腹痛与伴随症状的关系，伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，提示肠梗阻。伴血便提示肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜动静脉栓塞。伴血尿泌尿系疾病。伴腹泻，多为急性胃肠炎、痢疾、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。急腹症的诊断5，腹痛的缓急：开始轻，逐渐加重，多考虑炎性病变。腹痛突然发生，迅速加重，多见于脏器破裂、穿孔、急性梗阻、绞窄、脏器扭转等。6，腹痛的性质：a，持续性钝痛或隐痛，多考虑炎症或出血。b，阵发性腹痛多表示
5、空腔脏器痉挛或阻塞。c，持续性腹痛伴阵发性加重，表示炎症和阻塞并存。急腹症的诊断（二）体格检查1，一般检查，营养状况有无明显变化。急腹症多急性病容，急性弥漫性腹膜炎多表情痛苦，面色灰白，两眼无神，眼球凹陷，两颧突出等。应注意老年病人或休克初期病人腹痛不显著。腹痛、高热、休克、神志改变是急性梗阻化脓性胆管炎的表现。2，心肺的检查，评估手术风险。急腹症的诊断3，腹部检查（1）视诊，腹部膨隆情况，对称性，有无肠型蠕动波，有无局限性隆起，注意疝易发部位观察，看腹式呼吸是否消失或减弱。（2）听诊，肠鸣音是否正常、亢进、减弱或消失。急腹症的诊断（3）触诊，从正常部位开始逐渐向疼痛中心部位，有无压痛，反跳痛
6、，有无腹肌紧张，板状腹，有无肿块，肿块边界、活动度、压痛情况等。（4）叩诊，有无肠胀气鼓音，移动性浊音，肝浊音界消失或缩小，以及有无腹部异常浊音区。其它检查，直肠指诊；妇科检查。急腹症的诊断（三）辅助检查1，实验室检查：血、尿、大便常规，白细胞计数、血红蛋白、血尿淀粉酶、尿中红细胞、胆色素、尿胆原阳性、大便潜血、脓血、粘液便等、妊娠试验。2，腹腔穿刺，穿刺液速凝固，可能误穿血管所致；不凝，示腹腔出血。黄色、黄绿色溃疡穿孔多。血性示胰腺炎、肠绞窄。急腹症的诊断3，影像学检查，X线（膈下游离气体为消化道穿孔的表现，气液平为肠梗阻的表现）、腹部B超、CT、血管造影等对及早明确诊断有帮助。急腹症的鉴别
7、诊断（一）对急腹症的诊断要求：病情变化快，治疗效果常与诊断及时和准确与否有密切关系。早期诊断，及时治疗可获得良好效果。但有些急腹症诊断困难较大，如能认真注意病史及体征，遵循一定的方法和步骤，大多数病人还是可以及时获得诊断治疗。要求明确几点：1，有无急性腹膜炎。2，有无手术指征。3，是否为内科病。4，女性排除妇科病。5，观察中做好手术准备。急腹症的鉴别诊断（二）外科急腹症与其它腹痛的鉴别：外科急腹症由于其病变特殊，对身体危害较大，常需及时外科处理。外科急腹症病变通常在腹内脏器，疼痛性质明显，定位明确，有典型的腹膜刺激症状。其它腹痛泛散，定位不明确，腹部压痛不固定或无明显压痛，腹肌紧张不明显。但是
8、老年人反应迟钝，症状也可以不典型。急腹症的鉴别诊断腹痛部位的鉴别：1，右上腹外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔；急性胆囊、胆管炎；肝脓肿；右膈下脓肿；高位阑尾炎等。其它疾病引起腹痛：右下肺炎；右侧胸膜炎；右肾结石；右肾盂肾炎；急性肝炎。急腹症的鉴别诊断2，左上腹部外科急腹症：急性胰腺炎；胃溃疡穿孔；左膈下脓肿；脾梗塞；脾破裂；其它疾病引起腹痛：左下肺炎；左侧胸膜炎；左肾结石；左肾盂肾炎；心绞痛。急腹症的鉴别诊断3，中腹部外科急腹症：溃疡穿孔；急性胰腺炎；肠梗阻；肠套叠；肠系膜血管梗塞；回肠憩室炎；急性阑尾炎。其它疾病引起腹痛：心肌梗塞；过敏性紫癜；急性胃肠炎；糖尿病、酸中毒；尿毒症；心绞痛。急腹症
9、的鉴别诊断4，右下腹外科急腹症：急性阑尾炎；肠梗阻；出血性肠炎；小肠穿孔；肠肿瘤；有腹股沟嵌顿疝；宫外孕破裂；右侧卵巢囊肿扭转等。其它疾病引起腹痛：右侧输尿管结石；肠系膜淋巴结炎；急性盆腔炎；卵巢滤泡破裂。急腹症的鉴别诊断5，左下腹外科急腹症：乙状结肠扭转；左腹股沟嵌顿疝；宫外孕破裂；左侧卵巢囊肿扭转；乙状结肠肿瘤穿孔。其它疾病引起腹痛：左侧输尿管结石；急性盆腔炎。6，下腹部外科急腹症：急性阑尾炎；直肠上段穿孔；乙状结肠穿孔。其它疾病引起腹痛：急性盆腔炎；盆腔脓肿；肠结核痉挛等。常见急腹症的鉴别诊断要点一，胃十二指肠溃疡穿孔：1，有溃疡病史，发病前常有症状发作。2，突发上腹部剧痛，迅速扩散至全
10、腹。3，疼痛剧烈，可伴有休克。4，腹肌紧张，“板状腹”，腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱或消失。5，X线可见膈下游离气体。需要鉴别疾病：急性胰腺炎；急性阑尾炎伴穿孔等。常见急腹症的鉴别诊断要点二，急性胰腺炎：1，多有暴饮暴食或酗酒诱因。2，突然中上腹部剧烈疼痛，可向腰背部放射。3，重症，早期可出现休克症状。4，中上腹及左上腹部压痛，腹肌紧张较轻。5，血、尿淀粉酶明显增高，但胰腺坏死严重时可不升高。血钙下降。6，B超、CT对诊断有帮助。7，腹腔穿刺，淡红色血性液，淀粉酶高。需要鉴别：溃疡穿孔；急性胆囊炎、胆管炎；急性心肌梗塞。常见急腹症的鉴别诊断要点三，胆石症、急性胆囊炎：1，多有脂肪餐史，右上
11、腹绞痛，持续性，阵发性加重，可向肩部或右肩胛部放射。2，右上腹压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可触及肿大的胆囊。3，B超，CT可明确诊断。需要鉴别：十二指肠溃疡穿孔；急性阑尾炎；急性肝炎；右侧胸膜炎。常见急腹症的鉴别诊断要点四，胆管结石并化脓性胆管炎：1，右上腹或剑突下绞痛。2，腹痛、寒战、高热、黄疸显著，Charcots综合征。3，感染严重易出现休克、精神症状。4，右上腹及上腹部压痛，腹肌紧张。5，B超、CT对明确诊断有帮助。需要鉴别：溃疡穿孔；急性胰腺炎等。常见急腹症的鉴别诊断要点五，肝、脾破裂：1，明确外伤史。2，突发上腹部剧痛，肝以右侧为主，脾以左侧为主，可扩散至全腹，持续性
12、疼痛。3，有内出血，可出现失血性休克。4，肌紧张，全腹部压痛，以肝脾区明显，反跳痛，叩及移动性浊音。5，B超、CT对诊断有帮助。6，腹腔穿刺抽出不凝血。需要鉴别：空腔脏器破裂。常见急腹症的鉴别诊断要点六，急性肠梗阻：1，典型表现：痛、吐、胀、闭。2，粘连性肠梗阻多有腹部手术史等。3，腹胀，可见肠型、蠕动波、肠鸣音亢进，可闻及高亢气过水声。4，立位腹平片可见气液平面。5，绞窄性肠梗阻：特别要重视。需要鉴别：是否肠梗阻，何种原因引起肠梗阻，梗阻部位，是否有绞窄。常见急腹症的鉴别诊断要点绞窄性肠梗阻特点：1，腹痛发作急骤，开始即为持续性剧烈疼痛，或阵发性腹痛之间仍有持续性疼痛。2，病情发展迅速，早期
13、出现休克，同时抗休克治疗后改善不明显。3，有明显腹膜刺激征，同时体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。4，腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。5，呕吐物、胃肠减压液、肛门排泄物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6，经积极常见急腹症的鉴别诊断要点非手术治疗症状体征无明显改善。7，腹部x线检查可见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。绞窄性肠梗阻病情发展迅速，需紧急手术治疗。常见急腹症的鉴别诊断要点七，肠套叠：1，多发于小儿，2岁以下常见。2，阵发性腹痛，突然发作，很快消失，交替发生。3，恶心、呕吐、血性粘液便。4，服软，多数可扪及腊肠样肿块，局部压痛。5，钡灌肠可见“
14、杯口”征。需要鉴别：肠绞痛；肠炎；肛门脱垂；腹型紫癜。常见急腹症的鉴别诊断要点八，急性坏死性肠炎：1，儿童及青少年多见。2，腹痛持续性、阵发性加重，腹痛位于脐部或中腹部。3，发热、恶心、呕吐、腹泻及血性便。4，严重时可出现休克。5，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。需要鉴别：肠套叠；急性肠梗阻；中毒性痢疾。常见急腹症的鉴别诊断要点九，急性阑尾炎：1，大多数有转移性右下腹疼痛。2，局部压痛、反跳痛，穿孔时可有弥散性腹膜炎。3，阑尾位置变异多。4，特殊病人，小儿、老年人及妊娠合并阑尾炎。需要鉴别：十二指肠溃疡穿孔；右侧输尿管结石；宫外孕破裂；卵巢囊肿扭转；急性盆腔炎。常见急腹症的鉴别诊断要点十，肠系膜
15、淋巴结炎：1，儿童多见，近期有上呼吸道感染史。2，先发热后腹痛，中腹部右下腹。3，腹肌紧张不明显。4，有时可触及肿大淋巴结。需要鉴别：急性阑尾炎。常见急腹症的鉴别诊断要点十一，右侧腹股沟嵌顿疝：1，局部持续性剧痛，阵法性加重。2，腹部有时可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进。3，腹股沟处可见肿块，局部明显压痛。需要鉴别：是否并发急性肠梗阻和是否有肠较窄。常见急腹症的鉴别诊断要点十二，宫外孕破裂出血：1，突然出现下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全腹。2，有内出血休克表现。3，有停经史或阴道不规则流血史。4，下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有移动性浊音。5，妇科检查，阴道内有血、后穹窿饱满、触及剧痛包块。6
16、，腹腔穿刺可抽出血性液。7，妊娠试验阳性。常见急腹症的鉴别诊断要点十三，卵巢囊肿扭转：1，下腹部一侧持续性剧痛。2，患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。3，下腹部或阴道检查可触及肿块，有压痛。常见急腹症的鉴别诊断要点十四，肾输尿管结石：1，阵发性绞痛，可向会阴处放射。2，尿频或血尿。3，无明显压痛及肌紧张。4，尿液检查有红细胞。5，X线B超对诊断有帮助。需要鉴别：胆石症、胆囊炎；急性阑尾炎。常见急腹症的鉴别诊断要点十五，大叶性肺炎：1，下肺肺炎可有上腹部疼痛，随呼吸，加重。2，有呼吸道感染症状，发热、咳嗽、铁锈痰。3，无明显腹部体征。4，肺底呼吸音减弱，有罗音。5，胸部X线CT等可明确诊断。需要鉴别：
17、急性胆囊炎；急性胰腺炎；急性阑尾炎。常见急腹症的鉴别诊断要点十六，心肌梗塞：1，突然胸骨后及上腹部剧痛，胸闷，痛可放射至左肩及左臂。2，部分病人可有心源性休克。3，年龄大。4，无明显腹膜炎体征，肠鸣音正常。5，心电图对诊断有帮助，冠状动脉造影可明确诊断。需要鉴别：溃疡穿孔，急性胰腺炎。常见急腹症的鉴别诊断要点十七，急性胃肠炎：1，有不洁饮食史。2，中上腹阵发性绞痛。3，恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。4，上腹部压痛但无肌紧张。需要鉴别：溃疡穿孔；急性胰腺炎；胆囊炎。急腹症的处理原则急腹症病情极重，需结合病史、体格检查、适当的实验室和影像学检查迅速做出基本判断并形成诊断、治疗方案。通常诊断明确者，需紧急实施手术。暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗，密切观察，有休克症状者进行必要的抗休克、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗。禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情。急腹症的处理原则如严密观察过程中出现以下情况，应积极剖腹探查：1，疑有腹腔活动性、进行出血；2，疑有肠坏死或肠穿孔，出现全腹腹膜炎；3，经保守治疗病情无好转且继续加重者。
