1、“慢性胃病慢性胃病”的诊治与注意事项的诊治与注意事项1镜检诊断：慢性浅表性胃炎胃镜：“慢性浅表性胃炎”活检：“粘膜慢性炎症”2上腹疼痛不适症候群慢性胃病的概念慢性胃病的概念经胃镜检查排除溃疡、肿瘤病因、病变、诊断方法、治疗各不相同3病理活检：胃粘膜慢性炎症正常成年人群功能性消化不良胃食管反流病胃镜检查：慢性浅表性胃炎胆胰、心肺、腹腔血管等其他疾病慢性胃炎心电图、B超4症状的提示作用胃食管反流病胃食管反流病烧心烧心 反酸、反胃、胸痛反酸、反胃、胸痛慢性咳嗽、咽喉部不适、哮喘慢性咳嗽、咽喉部不适、哮喘心肺疾病？心肺疾病？反流性食管炎非糜烂性胃食管反流病5GERD-QGERD-Q评分评分（参考值（参
2、考值88分）分）回忆过去7天中.烧心烧心 反流、恶反流、恶心心6静息压静息压*LES,呼吸最小值1.8 1.8 mmHgmmHg(4.8-32.0)LES,平均呼吸值5.9 5.9 mmHgmmHg(13-43)UES平均值55.4 mmHg(34-104)解剖解剖*LES中点(end-exp.)40.0 cmLES上缘39.3 cmLES下缘43.0 cmLES长度3.7 cm(2.7-4.8)腹腔内LES3.4 cmPIP39.6 cmUES(中心)17.0 cm食管长度23.0 cm食管裂孔疝No 食管测压食管测压食管下括约肌压力低下静息压5.9 mmHg24小时食管阻抗-pH监测7数值
3、评分参考值立位pH4时间%72.1%30.8 8.4卧位pH4时间%50.8%51.2 3.5总计pH4时间%58.2%42.7 4.5反流5min次数38.232.7 3.5最长反流时间60.0 min7.8 19.8pH4反流次数122.59.1 46.9DeMeester评分评分(各参数均以24小时标化)174.314.7食管酸暴露（食管酸暴露（PH）2424小时阻抗小时阻抗-PHPH监测诊断报告监测诊断报告8胃食管反流病q功能性q 器质性LES松驰，胃酸及胆汁等随胃液反流入食管引起症状正常LSE形成高压带，防阻胃液反流病因病因病变病变q抗反流q 抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空治疗原则
4、9v 胃镜下微量射频治疗v 胃镜下缝合技术v 胃镜下注射抗反流q抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空外科手术外科手术内镜下治疗内镜下治疗10q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空3H+H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂西米替丁西米替丁西米替丁西米替丁(泰胃美泰胃美泰胃美泰胃美 )雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁(ZantacZantac )法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁(GasterGaster )尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁(AxidAxid )胃酸分泌机制胃酸分泌机制胃壁细胞分泌胃酸胃壁细胞分泌胃酸q 受体信号：受体信号：组胺受体胃泌素受体乙酰胆碱受体q质子泵质子泵
5、抑酸抑酸H2受体质子泵质子泵113H+H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂西米替丁西米替丁西米替丁西米替丁(泰胃美泰胃美泰胃美泰胃美 )雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁(ZantacZantac )法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁(GasterGaster )尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁尼扎替丁(AxidAxid )抑酸抑酸q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空126质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 19891989上市上市上市上市兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 1994 1994上市上市上市上市潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑
6、 1996 1996上市上市上市上市雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑 19981998上市上市上市上市耐信 2000年上市 抑酸抑酸q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空13中和中和胃酸胃酸铝碳酸镁即刻中和胃酸PH当胃腔当胃腔PH3,PH5PH5时时,达喜达喜OH-停止溶出停止溶出q抗反流抑酸、中和胆汁q食管廓清及胃排空14达喜1g,3次/d，餐后h服或临时嚼服 达喜在胃内对毒性非极性胆汁酸吸附率达达喜在胃内对毒性非极性胆汁酸吸附率达1001001 1胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸胆汁酸即刻中和胆酸中和中和胆酸胆酸15工食管廓清胃排
7、空 别名：胃复安，灭吐灵，Metoclopramine 研发公司：A.H.Robins Inc（Wyeth的子公司）上市时间：1964年 作用机理：中枢和外周多巴胺D2受体拮抗剂甲氧氯普胺甲氧氯普胺神经末梢神经末梢多巴胺受体多巴胺受体胃壁神经细胞多巴胺D2受体拮抗剂多巴胺是中枢神经递质，主要分布在胃壁上，神经末梢释放多巴胺，与受体结合，促使胃松驰，抑制胃蠕动。多巴胺D2受体拮抗剂可拮抗多巴胺从而调节胃蠕动。多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）q抗反流q抑酸、中和胆汁食管廓清及胃排空16伊托必利伊托必利全胃肠动力药物：伊托必利、莫沙比利全胃肠动力药物：伊托必利、莫沙比利刺激胃部运动，促进胃排空刺
8、激胃部运动，促进胃排空增加下食管括约肌压力增加下食管括约肌压力加速结肠转运加速结肠转运 拮抗副交感神经末梢拮抗副交感神经末梢多巴胺多巴胺D2受体受体增加乙酰胆碱的释放增加乙酰胆碱的释放 抑制胃肠道平滑肌抑制胃肠道平滑肌胆碱酯酶胆碱酯酶减少乙酰胆碱的降解减少乙酰胆碱的降解增加增加乙酰胆碱浓度乙酰胆碱浓度 食管廓清胃排空为力苏5mg,3次/d，餐前服17慢性胃炎？功能性消化不良？器质性病变？器质性病变？功能性病变？功能性病变？胃镜：“慢性浅表性胃炎”如果不是胃食管反流18慢性胃炎与消化不良的区别慢性胃炎与消化不良的区别慢性胃炎慢性胃炎 消化不良消化不良不明确 动力障碍 抑郁或焦虑 内脏敏感性病变病
9、变明确病因 幽门螺杆菌感染器质性病变 胃粘膜炎症功能性病变 胃功能紊乱病因病因诊断诊断以症状为依据排除器质性病变内镜及病理活检治疗治疗对因治疗对症治疗19慢性胃炎是胃粘膜慢性炎症如何确定器质性病变？如何确定器质性病变？20胃粘膜炎症胃粘膜炎症 变质 渗出 增生粘膜糜烂腺体破坏、萎缩炎细胞增生浸润上皮修复化生炎细胞渗出红、肿、热、痛红、肿、热、痛内镜表现临床表现21慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断真正意义上的胃炎？浅表性胃炎：中性粒细胞浸润萎缩性胃炎：腺体萎缩临床诊断：慢性胃炎22内镜基本
10、病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平粘膜变薄23内镜基本病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平粘膜变薄24内镜基本病变粘膜糜烂粘膜粗糙不平粘膜变薄25表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡粘膜糜烂胃炎基本内镜表现26种类不同种类不同意义不同意义不同胃炎是指“胃粘膜炎细胞浸润”淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞炎细胞浸润或腺体萎缩破坏胃炎基本病理表现27中性粒细胞是引起组织损伤的主要原因活动性炎症的标志活动性炎症的标志中性粒细胞中性粒细胞28胃粘膜屏障胃粘膜屏障胃粘膜中性粒细胞激活中性粒细胞激活释放活性氧释放活性氧锅盖理论：锅盖理论：致炎因子激活中性
11、粒细胞致炎因子激活中性粒细胞引起诱发自由基损伤引起诱发自由基损伤29幽门螺杆菌感染是诱发中性粒细胞浸润最主要的因子粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮层粘膜上皮层直接损害低于诱发损害3031粘膜组织出现中性粒细胞浸润为幽门螺杆菌感染标志淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润腺上皮腺上皮中性粒细胞浸中性粒细胞浸润腺上皮润腺上皮32中性粒细胞对粘膜损害就是幽门螺杆菌感染的主要致病机制胃酸(“雨”)幽门螺杆菌粘膜屏障屋顶漏理论屋顶漏理论HP损伤胃粘膜屏障致胃损伤胃粘膜屏障致胃酸浸透造成损伤酸浸透造成损伤33根除幽门螺杆菌可以治愈慢性胃炎抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后强调对因34国内外根除HP方案q PP
12、I+AMO+CLA（MET)依然是标准疗法q 疗程7-14天q 7天疗程根除率在80%左右q 10-14天疗程可以提高根除率14天方案优于7天方案14天方案优于7天方案79917080901007d三联方案14d三联方案克拉仙克拉仙三联方案：三联方案：PPI（标准剂量，Bid）+克拉仙（500mg Bid）+阿莫西林（1g Bid）35Gut 2007;56:1353135788.9%28.6%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%克拉霉素耐药Hp根除率（根除率（%）10天序贯疗法10天三联疗法序贯疗法l 10 10天序贯天序贯疗法：对克拉霉素耐药的患者，依旧保持高Hp根
13、除率，接近90%Ann Intern Med 2007;146:556PPI阿莫西林bidPPI克拉霉素替硝唑bid36抑酸剂在慢性胃炎中的应用抑酸剂在慢性胃炎中的应用制酸就是止痛制酸就是止痛提高抗菌效果提高抗菌效果v 胃酸刺激v 胃痉挛v痛阈降低胃酸直接作用酸破坏细胞连接神经末梢37强效抑酸是强效抑酸是高高制酸能提高抗菌效果12345稳定稳定不稳定不稳定24 小时平均小时平均pH第第1天天第第7天天克拉霉素克拉霉素PPIpH3.038不同抗生素在胃液中的稳定性pH 1pH 7Amoxycillin15 167Metronidazole8001600Clarithromycin1.0205Er
14、ah et al.JAC.1997;39:5-12.胃液中的半衰期胃液中的半衰期 (hrs)(hrs)耐信克拉霉素是根除幽门螺杆菌方案中的基本用药耐信克拉霉素是根除幽门螺杆菌方案中的基本用药39胃酸分泌受胃窦G细胞释放胃泌素的调节，进食等使胃容量扩张的因素以及胃胀气可刺激胃泌素分泌而使胃酸分泌增多。胃酸分泌受胃肠激素的调控胃炎治疗需要动力药吗？改善胃动力有助于消除胃炎症状.40慢性胃炎诊断条件慢性胃炎分类非萎缩性(浅表性)萎缩性非化生性胃窦为主型全胃炎型胃窦限局型胃体为主型全胃型多灶型化生性胃镜：粘膜糜烂或萎缩胃镜：粘膜糜烂或萎缩活检：中性粒细胞浸润或萎缩活检：中性粒细胞浸润或萎缩粘膜分区：粘
15、膜分区：胃小凹腺体区胃小凹腺体区固有腺体区固有腺体区萎缩性胃炎诊疗特点萎缩性胃炎诊疗特点41非萎缩性胃窦炎非萎缩性胃窦炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮炎细胞观察区胃腔胃腔42萎缩性胃炎萎缩性胃炎粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮萎缩观察区域萎缩的组织学特征n固有腺体减少n肌纤维组织增生n肠上皮化生43 炎症细胞浸润时胃小凹区腺体减少,消除炎症,常可恢复。胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎44胃小凹区肠化不一定是萎缩胃小凹区肠化不一定是萎缩胃粘膜炎症的愈合q完全愈合粘膜完全恢复原来的正常形态q不完全愈合纤维
16、化愈合(间质)肠化(上皮)45萎缩性胃炎与癌变的关系并不萎缩性胃炎与癌变的关系并不是看萎缩的程度或肠化的类型是看萎缩的程度或肠化的类型肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞,无潘氏细胞潘氏细胞潘氏细胞杯状细胞杯状细胞粘液上皮组化染色粘液上皮组化染色中性粘液中性粘液PAS染红色酸性粘液酸性粘液A B 染 成 蓝色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕 黑 或 紫色唾液酸粘液唾液酸粘液蓝色HID-AB染色III型肠化型肠化II型肠化型肠化46不完全型肠化不完全型肠化III型肠化型肠化硫酸粘液分泌肠化硫酸粘液分泌肠化不典型增生不典型增生47正
17、常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞2/5核占细胞约1/2核占细胞全层细胞核的异常不典型增生不典型增生48重度不典型增生与癌变的区别在于是否出现浸润性生长49判断胃异型腺体侵润的标准突破基底膜称为癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内早期癌内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗50高级别上皮内瘤变内镜下治疗或局部切除为主重度异型增生上皮内癌原位癌早期粘膜内癌未突破基底膜51重度异型增生或高级别上皮内瘤变重度异型增生或高级别上皮内瘤变需要内镜或外科治疗需要内镜或外科治疗EMR切除52ESD术切除53根除幽门螺杆菌感染可促进粘膜炎症完全愈合根除幽门螺杆菌感染可促进粘膜炎症完全愈合长期或反复感染，可诱发异
18、型增生，导致胃癌发生长期或反复感染，可诱发异型增生，导致胃癌发生Correa 等在胃癌高发区哥仑比亚研究根除等在胃癌高发区哥仑比亚研究根除HP 6年随访对癌前病变的影响年随访对癌前病变的影响根除HP可以减轻胃癌癌前病变(萎缩、肠上皮化生、不典型增生)的程度强调对因54无明显粘膜糜烂无明显的急性炎反应无明显的粘膜萎缩器质性病变？器质性病变？功能性病变？功能性病变？胃镜：“慢性浅表性胃炎”如果不符合慢性胃炎55符合以下一项或多项：餐后饱胀早饱上腹痛上腹部烧灼感无可能解释症状的器质性病变过去3个月内出现症状且诊断之前症状应出现至少6个月功能性消化不良功能性消化不良56上消化道动力障碍上消化道动力障碍
19、 胃酸与激素胃酸与激素慢性胃炎与慢性胃炎与HP感染感染内脏感觉异常内脏感觉异常抑郁和焦虑抑郁和焦虑食物食物其他其他药物因素药物因素57功能性消化不良治疗u生活习性和心理指导u促动力药物u抑酸剂的应用u抗抑郁与焦虑药物u促消化药物强调对症胃肠道动力障胃肠道动力障碍是导致功能碍是导致功能性消化不良症性消化不良症状的主要原因状的主要原因J Gastroenterol 2006;41:10251040 58Saad RJ Aliment Pharmoco Ther 200659促胃肠动力药物的作用靶点促胃肠动力药物的作用靶点中枢神经中枢神经消化道消化道神经丛神经丛 鸦片受体鸦片受体鸦片受体鸦片受体曲美
20、布汀曲美布汀 鸦片受体刺激作用鸦片受体刺激作用 鸦片受体拮抗作用鸦片受体拮抗作用乙酰胆碱乙酰胆碱 乙酰胆碱受乙酰胆碱受体体血清素血清素5-HT4 受体受体 莫沙必利莫沙必利 血清素血清素5-HT4 受体刺激受体刺激 多巴胺多巴胺D2受体受体 甲氧氯普胺甲氧氯普胺，多潘立酮多潘立酮多巴胺多巴胺D2受体拮抗受体拮抗胆碱脂酶抑制胆碱脂酶抑制胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌 胆碱脂酶胆碱脂酶伊托必利伊托必利 多巴胺多巴胺D2受体拮抗剂受体拮抗剂60关于动力药物治疗不推荐加量用药和联合用药u安慰剂有效u换药有效u换医生有效u换医院有效如何消除腹胀应用抗抑郁与焦虑药物应用助消化制剂61无明显糜烂或急性炎反应无明显腺体萎缩正常正常功能消化不良功能消化不良糜烂腺体萎缩中性粒细胞浸润慢性胃炎慢性胃炎胃食管反流胃食管反流镜检诊断：慢性浅表性胃炎6263
