1、慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案2022-10-300101慢阻肺概况2022-10-30慢性阻塞性肺疾病最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重慢阻肺是可以预防和治疗的疾病早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD2022-10-30患病率疾病负担诊治情况我国慢阻肺的现状2022-10-30我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%卫生计生委2015年发布的中国居民营养与慢性病状况报告我国慢阻肺患病率2022-10-30我国慢
2、阻肺疾病负担慢阻肺的疾病负担居第四位1234慢阻肺缺血性心脏病后背部和颈部疼痛脑血管疾病据中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居第四位（仅次于脑血管疾病、后背部和颈部疼痛、缺血性心脏病）2022-10-30慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才就诊，此时往往已到疾病的中晚期对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象慢阻肺诊治情况2022-10-30目标路径标准慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准2022-10-30145632充分发挥团队服务的作用指
3、导慢阻肺患者合理就医和规范治疗减轻呼吸道症状发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用延缓肺功能的下降改善生活质量预防、监测并积极治疗并发症慢阻肺分级诊疗服务目标 2022-10-30各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务基层医院主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制二级医院协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案对疑难、危重患者进行诊治，
4、为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制三级医院2022-10-30上转至二级及以上医疗机构双向转诊标准下转至基层医疗卫生机构2022-10-301初次筛查疑诊慢阻肺患者随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整上转至
5、二级及以上医院的标准2342022-10-305呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊上转至二级及以上医院的标准67出现口唇紫绀、外周水肿体征出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者2022-10-3002030401初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案慢
6、阻肺急性加重治疗后病情稳定诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制下转至基层医疗卫生机构的标准2022-10-30慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估 疑似患者的识别慢阻肺诊断与评估2022-10-30慢阻肺疑似患者的识别0102040301020304有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测2
7、022-10-30慢阻肺诊断标准肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）70%公式2022-10-30现病史个人史既往史家族史社会心理慢阻肺诊断与评估之现病史咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史有无慢阻肺、哮喘等家族史2022-10-30年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。以下线索并不
8、是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。呼吸困难进行性加重(逐渐恶化)通常在活动时加重持续存在(每天均有发生)患者常描述为：呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素吸烟职业粉尘和化学物质家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘家族史慢阻肺家族史表1 诊断慢阻肺的主要线索 慢阻肺诊断与评估之现病史2022-10-30壹测量身高、体重贰有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿叁有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音慢阻肺诊断与评估之体格检查2022-10-30
9、慢阻肺诊断与评估之肺功能分级根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进行肺功能分分级肺功能结果轻度FEV180%预计值中度50%FEV180%预计值重度30%FEV150%预计值极重度FEV130%预计值表2 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC0.70 2022-10-30 5.综合评估。慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。2022-10-30呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重
10、程度简略描述0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3级在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难稍动就喘慢阻肺诊断与评估之对患者呼吸症状的影响表3 mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）2022-10-30表4 慢阻肺评估测试（CAT）问卷慢阻肺诊断与评估之对患者生活质量的影响1我从不咳嗽012345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有012345我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉012
11、345我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来012345当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来2022-10-300202分级诊疗技术方案2022-10-30慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案健康档案功能定位团队签约服务流程明确不同级别医疗机构的功能定位建立团队签约服务模式明确慢阻肺分级诊疗服务流程2022-10-30依据确定建立建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情
12、况2022-10-30明确不同级别医疗机构的功能定位负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查实施双向转诊开展患者随访、基本治疗及康复治疗开展健康教育，指导患者自我健康管理基层医疗卫生机构功能定位2022-10-30明确不同级别医疗机构的功能定位负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案实施患者年度专科体检，并发症筛查指导、实施双向转诊定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估二级医院负责急症和重症患者的救治对基层医疗
13、卫生机构进行技术指导和业务培训二级及以上医院功能定位三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训2022-10-30团队签约专科医师二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师）全科医生基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师）社区护士TEAM2022-10-30建立团队签约服务模式1导向3结合1发挥以患者医疗需求为导向二级及以上医院基层医疗卫生机构专科全科健康管理疾病诊疗紧密结合充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用2022-10-30明确慢阻肺分级诊疗服务流程基层医疗卫生机构服务流程二级及以上医院服务流程2022-10-30签约
14、服务流程上转患者流程基层医疗卫生机构服务流程2022-10-30签约服务流程诊断 确诊纳入签约建档开展接诊患者并进行初步诊断对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务建立专病档案必要时转至二级及以上医院确诊对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约按签约内容开展日常治疗2022-10-30上转患者流程判断 沟通联系确定共享上转全科医生判断患者符合转诊标准联系二级及以上医院全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息转诊前与患者和/或家属充分沟通二级及以上医院专科医师确定患者确需上转将患者上转至二级及以上医院2022-10-30初诊患者流程接诊上转患者及下转流程二级及以
15、上医院服务流程2022-10-30初诊患者流程诊断 制定纳入转诊评估接诊患者并进行诊断对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估制定治疗方案可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊2022-10-30接诊上转患者及下转流程 诊断 制定判断沟通联系共享接诊患者并进行诊断患者经治疗稳定、符合下转标准全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息制定治疗方案转诊前与患者和/或家属充分沟通将患者下转至基层医疗卫生机构下转联系基层医疗卫生机构2022-10-300303分级诊疗概念与内涵2022-10-30分级诊疗就
16、是按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的疾病治疗，包含了基层首诊、分级就诊、双向转诊等，逐步实现从全科到专业化的医疗过程分级诊疗 2015年9月，关于推进分级诊疗制度建设的指导意见2022-10-30分级诊疗模式内涵基层首诊双向转诊急慢分治上下联动2022-10-30 坚持群众自愿、政策引导 鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊 对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病 由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务基层首诊2022-10-30 坚持科学就医、方便群众、提高效率 完善双向转诊程序 建立健全转诊指导目录 重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊双向转诊2022-10-30 明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能 完善治疗康复长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务 急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊急慢分治2022-10-30谢谢分享2022-10-30
